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[摘要]目的：分析家庭醫(yī)生簽約服務績效考核的影響因素，為推動家庭醫(yī)生簽約服務工作提供政策建議。方法：從履約行為的角度，分析北京市平谷區(qū)18個社區(qū)衛(wèi)生服務機構的家庭醫(yī)生簽約服務績效得分及其影響因素。結果：平谷區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務績效得分平均為37分，各機構之間差異較大；轄區(qū)內人口密度、0~6歲兒童占比與績效得分呈負相關，60歲及以上人口占比、每萬人口衛(wèi)生技術人員數及全科醫(yī)生數與績效得分呈正相關。結論：提升中青年及其子女的簽約服務覆蓋率及利用率，加強基層衛(wèi)生人才隊伍建設，分類施策，推進正向激勵績效考核，推動家庭醫(yī)生簽約服務工作順利開展。

[關鍵詞]家庭醫(yī)生簽約服務；績效考核；履約行為

2016年6月6日，國務院醫(yī)改辦印發(fā)《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》，家庭醫(yī)生簽約服務全面實施。隨后，國家和地方相關政策要求加強簽約服務評價考核指標體系建設，定期對家庭醫(yī)生團隊開展評價考核，促進家庭醫(yī)生簽約服務可持續(xù)發(fā)展。典型地區(qū)經驗顯示，家庭醫(yī)生簽約服務的績效考核大多按照分層分級考核方式開展[1,2]，區(qū)（縣）級衛(wèi)生健康部門對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行考核，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對家庭醫(yī)生簽約服務團隊進行考核，團隊對家庭醫(yī)生個人進行考核；考核內容大多針對服務協議、履約情況、服務質量、患者滿意度等，區(qū)（縣）級衛(wèi)生健康部門對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的績效考核是簽約服務經費分配的主要依據[3]。本文分析北京市平谷區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務績效得分及影響因素，為推動家庭醫(yī)生簽約服務工作提供政策建議。

1資料來源與方法

1.1政策基礎及資料來源

2019年，北京市印發(fā)《關于完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資政策保障家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》（京人社工資二發(fā)〔2019〕116號），明確要求在穩(wěn)定簽約數、鞏固覆蓋面的基礎上，做到簽約一人、履約一人、做實一人[4]。2020年8月，北京市社區(qū)衛(wèi)生協會印發(fā)《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務績效管理指南》，明確了15個方面的考核指標，包括：一般人群、重點人群和老年人簽約覆蓋率，每家庭醫(yī)生團隊簽約居民人數，簽約真實性、質量、履約情況，預約流程、智慧家醫(yī)、基層就診、費用控制、居民認知和滿意度等情況，為北京市深入推進家庭醫(yī)生簽約服務績效考核提供了重要的決策依據。本文從履約行為的角度，選擇簽約真實性、履約情況、服務滿意度三個方面的內容，對簽約服務績效考核及影響因素進行分析。2020年4月，課題組通過家庭醫(yī)生簽約服務信息平臺，從北京市平谷區(qū)每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心抽取10份一般人群簽約協議和40份重點人群簽約協議，通過電話調查的方式對簽約真實性、履約情況、服務滿意度進行調查，共調查了18個機構的1000位簽約居民，應答率90%。

1.2研究方法

電話調查的問題有4項：您知道您的簽約醫(yī)生是誰嗎；本年度簽約醫(yī)生是否為您提供了健康管理服務；是否有簽約協議（紙質/電子均可）；本季度是否享受到簽約醫(yī)生的服務（門診、隨訪、體檢、電話、短信、巡診、健康教育等）。然后通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息平臺，對簽約服務績效考核資料進行抽查。電話調查的4項問題結果和核查結果每個20分，滿分100分。運用加權平均值法，一般人群權重占30%，重點人群權重為70%，乘以電話應答率，計算每個機構的績效得分?；诳冃У梅?，采用描述性分析和對比分析的方法，從地理位置、服務人口（需方）和衛(wèi)生人力資源（供方）等方面，分析家庭醫(yī)生簽約服務的績效得分及影響因素。

2主要結果

北京市平谷區(qū)面積950.13平方千米，山區(qū)半山區(qū)面積約占2/3。截至2019年底，區(qū)內設有2個街道、14個鎮(zhèn)、2個鄉(xiāng)，共有18個社區(qū)衛(wèi)生服務中心。從地理位置看，18個社區(qū)衛(wèi)生服務中心所處地形為平原、山區(qū)和半山區(qū)，分別有6個、8個和4個。從服務人口看，各轄區(qū)內人口密度差異較大，最大的每平方千米有2666人，最小的每平方千米僅99人，全區(qū)平均為每平方千米455人；各轄區(qū)內常住人口60歲及以上人口占比為12.3%~26.2%（平均18.9%），0~6歲兒童占比為2.1%~15.1%（平均5.4%）。從衛(wèi)生人力資源看，各轄區(qū)內每萬人口全科醫(yī)生數為3.5人~19.9人（平均6.8人），每萬人口衛(wèi)生技術人員數為19.6人~58.1人（平均28.0人）。

2.1簽約服務的績效得分

調查結果顯示，北京市平谷區(qū)18個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭醫(yī)生簽約服務績效得分平均為37分，各機構之間差異較大，最低的18分，最高的74分（見表1）。

2.2簽約服務績效得分的影響因素

從地理位置、人口密度、60歲及以上人口占比、0~6歲兒童占比、每萬人口衛(wèi)生技術人員數和全科醫(yī)生數六個方面，對簽約服務績效考核得分進行線性相關分析。結果顯示，平原、山區(qū)和半山區(qū)三類地區(qū)的簽約服務績效得分均值分別為36分、37分、37分，差別不大，說明地理位置不是重要影響因素。其他五個方面的影響因素與簽約服務績效考核得分之間呈線性相關（見表2）。（1）從服務人口（需方）看，人口密度、0~6歲兒童占比與簽約服務績效得分呈負相關，即服務人口越多、0~6歲兒童占比越大，簽約服務的履約難度越大；60歲及以上人口占比與簽約服務績效得分呈正相關，說明老年人及慢性病患者履約情況較好（見圖1）。（2）從衛(wèi)生人力資源（供方）看，每萬人口衛(wèi)生技術人員數及全科醫(yī)生數與簽約服務績效得分呈正相關，表明簽約服務工作高度依賴于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的衛(wèi)生人力資源，特別是全科醫(yī)生數（見圖2）。

3討論與建議

3.1加強基層衛(wèi)生人才隊伍建設

研究表明，平谷區(qū)的簽約服務績效得分與衛(wèi)生人力資源特別是全科醫(yī)生數呈正相關。有效實施簽約服務必將增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的工作量，以慢性病患者及老年人為重點服務對象的簽約服務要求“簽約一個、履約一個”，包括與患者建立有效聯系、診療預約、診間管理和有效的診療服務，這就需要足夠的簽約服務團隊和基層衛(wèi)生人員。因此，首要任務是加強基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設，特別要做好全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，鞏固完善全科繼續(xù)醫(yī)學教育，全面提高職業(yè)吸引力，全方位加強全科醫(yī)生隊伍建設。

3.2提升中青年及其子女的簽約服務覆蓋率及利用率

研究結果顯示，簽約服務績效得分與60歲及以上人口占比呈正相關，表明老年人的履約情況較好，這可能與老年人就醫(yī)特點有關，比如有足夠的時間參與社區(qū)組織的健康教育等活動，相較于大醫(yī)院，老年人更傾向于就近選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診。此外，國家基本公共衛(wèi)生服務項目將老年人健康管理、慢性病管理作為重點內容，進一步改善了老年簽約對象的履約情況[5]。另外，簽約服務績效得分與0~6歲兒童占比呈負相關，表明中青年及其子女履約情況有待改進。與老年人的特點和選擇相反，中青年患病率較低、與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的接觸較少；同時，父母對子女的健康較為重視，加上社區(qū)衛(wèi)生服務機構缺乏相應的兒童?？漆t(yī)務人員，子女一旦患病，父母偏好選擇?？漆t(yī)院就診，從而導致履約情況較差。對此，社區(qū)衛(wèi)生服務機構可通過推廣智慧APP、智慧檔案的使用等，增進與轄區(qū)內簽約居民的互動，提升中青年及其子女的簽約服務覆蓋率及利用率。根據年輕人工作特點，發(fā)揮功能社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用，探索針對職業(yè)人群工作時間的簽約服務和健康管理模式。

3.3分類施策，推進正向激勵的簽約服務績效考核

研究顯示，人口地理因素的差別導致家庭醫(yī)生簽約服務績效存在差異，對此，要因地制宜，充分考慮各類因素的影響，分類施策。比如山區(qū)和服務人口較少地區(qū)，上門服務或慢性病隨訪等工作的效率相對較低，可根據地理位置和人口密度對績效考核系數進行調整，增加山區(qū)和服務人口較少地區(qū)的分值權重，或提供特殊獎勵，如交通、餐費補貼等。國際經驗顯示，英國是最典型的實施全科醫(yī)生簽約制度的國家，其簽約服務的重要前提包括：有高質量和足夠的全科醫(yī)生、制定和實施嚴格的轉診制度、按人頭打包付費供全科醫(yī)生全權使用和管理[6]。相對而言，我國全科醫(yī)生數量不足，分級診療和轉診制度尚未嚴格實行，按人頭打包付費制度也未全面實施。因此，我國的家庭醫(yī)生簽約服務依然處于初級階段，需要培育型績效考核環(huán)境，以正向激勵為主，推動家庭醫(yī)生簽約服務工作順利開展。

參考文獻

[1]浙江省杭州市衛(wèi)生計生委.杭州市醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務考核方案[Z]．2017.

[2]上海市長寧區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會.長寧區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務考核激勵辦法[Z]．2013.

[3]張艷春，劉治華，秦江梅，等.家庭醫(yī)生簽約服務績效考核評價需求與對策分析[J].中國全科醫(yī)學，2019，22（10）：1133-1138.

[4]北京市人力資源和社會保障局，北京市財政局，北京市衛(wèi)生健康委員會.關于完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資政策保障家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知（京人社工資二發(fā)〔2019〕116號）[Z].2019-04-23.

[5]黃錦玲，從紫薇，楊陽，等.家庭醫(yī)生簽約服務績效評價的概念框架[J].中國全科醫(yī)學，2019，22（13）：1516-1521,1527.

[6]王芳，劉利群.家庭醫(yī)生簽約服務理論與實踐[M].北京：科學出版社，2018.

作者：郭學清 姜巍 張艷春 王友誼