導語：醫院醫療保險管理及對我國的啟示一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】隨著我國醫療保障覆蓋面的擴大，醫院醫療保險管理部門存在的問題日益凸顯，如管理不規范、工作事務繁多、工作人員配備不足、職業發展受限等。以典型地區德國、法國、日本及我國臺灣地區為例，探究在社會保險制度的模式下醫院醫療保險管理制度如何運行，對我國大陸地區新醫改政策背景下醫院醫療保險管理的發展具有一定啟示。

【關鍵詞】社會醫療保險；典型地區；醫院醫保管理

我國在建立城鎮職工醫療保險制度之時要求建立專門的醫院醫保管理部門，醫院醫保管理部門的設立是定點醫療機構的準入要求之一，也就是說，醫院醫保管理隨著基本醫療保險制度改革應運而生。據社會保障公報顯示，2005—2015年間我國城鎮職工醫療保險所覆蓋的人群由1．38億增長到2．89億，城鎮居民醫療保險所覆蓋的人群由0增長到3．77億，新農合所覆蓋人群由1．79億增長到6．7億人口。隨著醫保覆蓋面的擴大，醫保基金日漸擴大，醫保已成為醫療機構業務收入的重要部分。醫療服務提供者與購買者之間必然需要潤滑劑，醫保管理部門就需要發揮銜接、橋梁的作用。但目前醫院醫保管理上仍存在許多特殊問題，如管理工作不規范、工作內容冗雜、工作人員升遷機會較少、工作積極性低［1］。目前，醫院醫保管理尚未形成完整的學科體系，現有研究多從醫院內部管理出發研究其存在的問題，很少從醫療服務體制的角度來分析。本研究以實行社會保險制度的典型地區德國、法國、日本和我國臺灣地區為例，比較不同體制下的醫院醫保管理制度，對我國大陸地區醫院醫保管理制度的發展具有一定啟示。

1醫院醫療保險管理的典型地區經驗

1．1德國。德國推行社會醫療保險制度模式，一方面國家通過政策、法律進行總體的宏觀調控使醫療資源能夠公平、合理地進行配置，讓居民享有更好的衛生服務；另一方面，市場有法定保險機構和私人保險機構，國家以強制性的方式要求職工購買法定醫療保險，這部分人通過合同方式與法定保險機構簽訂合同，而私人保險機構則根據自身意愿來進行選擇［2］，這種強制性的保險制度模式使得其覆蓋了99．8％的德國人口。經過歷史的演變，德國目前有7類法定醫療保險經辦機構，無統一的醫保經辦機構，無論是法定保險機構還是私人保險機構，患者都可自由選擇投?；?。德國的醫保經辦機構是非營利性的，其運作模式是垂直管理，自我籌集并管理基金，設有管理委員會和董事會，有獨立的財權和人事權利，與政府其他開支項區分開，管理委員會由投保人和企業雇主代表組成，可投票協商任免董事會成員，董事會則負責組織日常事務。其還加入了醫療保險公司協會進行行業自律，受到聯邦醫保局、醫師協會等監管。醫療保險機構與醫生、醫院以及被保險人都各自簽訂了合同［3］，以保證醫生服務價值能夠充分體現以及投保人能享有公平、有效的基本醫療服務。1．2法國。法國推行全民醫療保險制度，主要由基本醫療保險制度、補充醫療保險及私人保險制度三部分組成，覆蓋了法國絕大多數人口［4］。投保者持有社會保險卡到事先簽約的主治醫生處看病，如有需要再轉診到國家公共醫療系統里的醫療服務提供機構進行治療。大部分的公立、私立醫院都是協議醫療機構，其區別主要在于患者就診時疾病報銷的比例。法國醫保主管機構是法國社會醫療保險局，主要負責統一協定醫療服務的報銷標準。醫?；鸬墓芾硎怯煞菭I利性的基金會進行統一管理，采取理事會的管理模式，理事會包括投保人、委員會代表，基金會的管理費是從保險基金中按一定比例進行撥付。醫療保險基金的來源主要包括單位、雇員以及國家稅收，其通過社會保險和家庭補助征收聯合會下地方的征收聯盟進行統一征收，各基層基金委員會再根據上報申請將保費匯入投保人的賬戶中。保險基金收支兩條線，互相制約，受到立法機關、社會醫療保險局的監管。1．3日本。日本實行全民保險制度，具有強制性，其主要分為三類：健康保險、國民健康保險以及老人保健。健康保險的投保對象為企業雇員，其又分為政府主管和工會主管，政府主管的投保人多數為中小企業的雇員，工會主管的則是大企業或同行業多數企業組成的工會組織進行管理。國民健康保險面向的投保對象是農民和自營個體戶。參與全民保險制度的投保人只需支付20％～30％的醫療費用［5］。老人保健則是針對國家日益老齡化的趨勢所設立，由個人、國家及保險機構共同負擔，個人所負擔的費用不超過10％。日本的全民保險福利性高，除了日常的醫療費用外，其產生的額外費用如伙食費、探視的慰問費也一并支付。醫?；鹬杏赏侗Ｈ死U納的保險費和稅收組成。日本的醫療保險主管機構是勞動厚生省，其負責政策的制定、監督及管理，醫療保險管理實行行會管理，由投保人、企業單位代表組成，具有獨立性，負責日常的保險業務，其按照勞動厚生省制定的費用標準向醫療服務提供者支付費用，受到基金會和團體聯合會的監管。1．4中國臺灣地區。我國臺灣實行全民健康保險制度，屬于強制性社會保險，以政府主導、運行，覆蓋率達99％的臺灣人口，投保人均享有公平的基本衛生服務，可使用健康保險IC卡到任意1家特約醫療院享受醫療服務［6］，在就診時根據投保人職業身份繳納掛號費及部分需負擔的費用，而不以所患疾病區別繳納費用，持有“新希望卡”的弱勢群體則只需繳納掛號費，部分負擔費用可全免或減低［7］。臺灣醫保的主管機構是衛生署，下設4個平行組織，下屬的中央健康保險局負責日常的醫?；鸬倪\作以及其他日常業務，它受監理委員會的監管。投保人統一將保費交至中央健康保險局，費用協定委員會與醫療服務提供者根據其費用申報情況與其協商并支付、分配醫保基金，醫療服務提供一方根據患者就診記錄向健保局申請給付費用，健保局則根據服務方申請費用與事先劃定的費用總額進行對比，如果申請費用低于給定的費用則全額支付，否則按比例給付，爭議審議委員會負責解決中央健康保險局與投保人、醫療服務提供者之間出現的爭議。

2對完善我國大陸地區醫院醫保的啟示

我國醫院醫保管理部門的目前功能定位主要有貫徹醫保政策［8］、與醫保經辦機構的合作和溝通［9］、收費信息系統維護、有關醫保事務的聯絡［10］、醫保業務的核查和考核以及協助醫院領導決策。現存問題包括：①醫保管理工作仍不規范，無統一的政策制度，導致醫保經辦機構對政策解讀有不同規定，醫保工作較為混亂［11］；②醫院醫保管理部門工作內容冗雜且工作量大，不僅需要向參保人員、醫務人員解釋醫保報銷費用、政策等問題，還要解決其存在的矛盾與分歧；③由于在傳統的醫院管理中，臨床醫學仍是核心，所以對醫院醫保重視不夠，常由醫學專業人員擔任醫保辦主任，以解決高年資醫生的職務問題，有著管理、財務、信息等學科背景的非醫學專業人員往往充當著輔助人員的角色，升遷機會較少，導致工作積極性低［1］。根據上述不同國家和地區的醫院醫保管理模式比較，對完善我國目前醫院醫保管理制度具有一定的啟示。見表1。2．1統一政策制度，探索新的管理模式。法國醫院醫保管理分為三級管理，分別是全國、大區及省級機構，全國負責醫療保險的立法管理，而大區一級則負責與醫療服務提供機構簽署相關報銷費用的協定，省一級則負責具體事務的管理，如報銷費用、發放補助金等。我國臺灣地區則是根據醫保的具體內容由4個不同的平行組織進行管理，醫保中國社會醫學雜志2020年10月第37卷第5期ChineseJournalofSocialMedicine，October2020，Vol．37，No．5964管理工作內容分工明確，權責劃分清晰，能更好地規范管理內容和管理機構，各個機構也能互相制約、互相監督。目前，雖然我國統籌地區基本醫療保險基本已實現地市級統籌，但仍需實現統一政策制度，以避免多個醫保經辦機構有多個制度規定，造成醫保工作的混亂。加之醫院醫保管理部門工作事務繁多、冗雜，對此，建議醫保經辦機構的管理可實行分級管理，由國家統一調控。在醫保局最新的《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》中已明確提出，鼓勵按照分級管理思路探索省級統籌模式。根據工作內容劃分部門并逐步擴大統籌范圍，統一政策制度，出臺統一的醫保政策解讀，規范醫保管理工作，減輕醫院醫保的負擔以及化解政策多樣化所帶來的矛盾。2．2落實公立醫院管辦分離，提高醫院醫保管理地位。在德國、法國、日本，醫療服務提供一方與政府都是可以進行協商的不同主體，契約關系使得兩者可通過平等協商確定醫保的支付標準、醫療服務質量等事項。國務院辦公廳于2017年的《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》雖已提出要建立健全醫院治理體系，明確政府對公立醫院的舉辦及監管功能，但目前，我國公立醫院管辦不分的現象仍普遍存在，公立醫院作為衛生部門的附屬機構，缺乏獨立決策權和法人的自主權，忽視了市場的作用，不重視醫保所能發揮的經濟杠桿作用，導致醫院醫保管理地位較低。醫院醫保經辦機構作為提高醫院服務質量的重要組成部分，絕大部分醫院卻僅在醫務科、財務和物價科或醫院管理科等下掛“醫保辦”［1］，較少參與醫院管理的決策。因此，建議從醫院管理體制下手，真正實現所有權與經營權的分離，激發醫院管理的主動性和創新性，使公立醫院重視市場以及醫保所能發揮的作用，從而提高醫院醫保的管理地位。2．3提供專業化培訓，提高醫保人才專業化素養。法國設有專門學校、機構，根據專業劃分為醫保人才提供初級、高級的強制性培訓，培訓對象有醫療專家、行政骨干以及醫保機構的領導等。我國臺灣地區則積極引進專家學者使管理機構充滿活力，保持科學性。而我國大陸地區由于臨床醫學仍是核心，許多管理層的職務都是由醫學專業人員轉崗擔任，但醫院醫保管理作為一項專業化的工作，需要有管理、財務、信息等多重學科背景的專業人員完成［12］。提高醫保人才專業化素養，可以使其更好地承擔醫保管理的職責。因此，建議完善大專院校醫保專業人才的培養制度，一方面將基金運營管理、公共管理學、數據管理等課程設為必修課，另一方面對現有醫保管理部門的人員要提供完整的專業化培訓，提高他們的專業能力，以更好地承擔醫保管理工作。2．4加強醫保信息化服務建設，改善患者就醫體驗。在法國及我國臺灣地區的醫療保險服務體系中，投保人憑著社會保險卡、IC卡便可以完成結算支付業務，投保人可以在規定的所有醫院享受醫保待遇，這一完善的信息化服務除了可以改善就醫體驗外，還加強了對醫療費用支出的監管力度。鑒于我國目前仍未建立完善的異地服務和結算體系，使得醫院醫保部門需要應付不同地區的醫保經辦機構，工作內容繁瑣，容易造成矛盾。因此，建立一套完善的全國醫保信息化服務系統尤為重要，將醫保申請、費用結算、支付保費的流程信息化，使參保者在異地就醫中能得到完善的醫保保障以及更好的就醫體驗［13］。2．5探索第三方醫保外包服務模式，提高醫保管理工作效率。在德國、法國、日本，醫院經辦機構更多是一個獨立的非營利性的機構或組織，其自身就有著人事權和財務權，一般由投保者、雇主等代表組成的董事會統一負責管理，一方面有獨立的開支管理，可以降低政府的事務支出［3］；另一方面與醫療服務機構、政府是3個不同的主體，可以提高機構運行效率。目前，我國醫保經辦機構仍主要以行政管理模式運行，不重視實際工作效率而拘于形式化，醫院醫保部門僵硬的設置方式使得政府支出增加，服務精神缺失?，F已有醫療機構探索類似上述地區的第三方外包服務，第三方主要由專業衛生信息人才進行運作和管理，作為輔助一方幫助醫療機構完善醫院內部評價系統，從而更好地提供醫療服務。我國不同規模的醫療服務提供一方對于醫保管理服務的外包有著不同需求，大醫院可能會需要專業的信息審核機制，規模較小的醫院將相關醫保管理服務外包出去可減少醫院自身的事務性支出。但第三方的醫保服務模式仍在發展初期，其良好發展還需要配套的法律及相關監管措施，除了要受到政府部門的法律監管，還可加入雇主、投保者、醫療服務提供者所選代表或諸如聯合會的團體監管，以保證醫?；鸬牧己眠\作。

綜上所述，本文根據典型地區醫院醫療保險管理制度運行模式，針對目前我國醫院醫保管理中存在的問題，如醫保管理不規范、工作內容繁多、醫院醫保管理部門地位低、管理人員專業不匹配等問題，對完善醫院醫保管理制度提出以下啟示及建議：統一政策制度、提高醫院醫保管理地位、提高管理人員的專業素養、加強醫保信息化的建設以及探索第三方醫保外包服務模式。

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作者:趙雁婷 王婕 何敏媚 單位:北京中醫藥大學管理學院