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【摘要】目的落實深圳市衛生系統內部分配制度改革政策，探索提高醫療質量、服務態度和控制醫療費用的有效措施。方法制訂落實醫療質量、醫療費用控制目標，提出實現目標與分配制度相關聯的要求和獎懲措施，定期檢查、總結和改進。結果醫療質量、服務態度獲得進一步提高，實現了控制醫療費用的目標。結論深化醫院內部分配制度改革，有利于促進醫療質量提高和控制醫療費用不合理增長。

【關鍵詞】醫療質量；分配改革；醫療費用控制

Investigationfordeepeningreformofdistributioninhospital

XueyunWu

AbstractOBJECTIVETocarryoutthereformofdistributionpolicyofShenzhenHealthBureau.Toinvestigateintotheeffectivemeasurestoimprovethequalityofmedicineandservice,tocontrolthemedicalexpenses.METHODSTosetupthegoalofimprovementthequalityofmedicineandthecontrolofmedicalexpenses,toraisetheruleforcarryingoutthegoaltogivebonusorpunish,toexamine,tosumupandtoimproveperiodically.RESULTSTogetfurtherimprovementofmedicalqualityandservice,tocarryoutthegoalofmedicalexpensecontrol,andtoimprovethesatisfactionofpatient.CONCLUSIONTodeepenthereformofdistributioninthehospital,itiseffectiveintheimprovementofmedicalqualityandthecontrolofmedicalexpenses.

Keywordsmedicalquality;reformofdistribution;controlofmedicalexpense

ShenzhenEyeHospital,JinanUniversity,Shenzhen518021,China

Correspondenceto:XueyunWu,Email:xueyun81022229@

改革開放三十年，深圳市衛生事業取得了巨大的成就。在沒有現成模式，沒有成熟經驗的基礎上，通過實踐和理論的不斷探索，衛生改革穩步前進，衛生事業得到了迅速的發展［1］。近年來，深圳衛生主管部門針對醫療費不合理增長等突出問題，出臺了一系列改革政策，宏觀指導和協調各醫院積極推行人事、分配制度改革，通過改革不斷完善了醫療服務管理，提高了醫療衛生技術水平和服務質量。該政策實施了三年，讓我們分享一下醫療機構落實此項措施成功的經驗和做法，與此同時，對存在的問題和矛盾進行分析，希望與研究這一制度的同仁共同探討。

1政策制定的背景

2005年，哈爾濱、深圳兩地天價醫療費案件發生后，深圳市衛生局高度重視，從加強醫療機構經濟管理和分配制度改革兩方面采取措施，防止和杜絕了多收費、亂收費現象的發生。為此，深圳市衛生局出臺了《深圳市衛生系統內部分配管理辦法（試行）》，改革內部分配機制，切斷科室經濟收入與醫務人員獎金分配關系。與此同時，下達了《關于2006年度內部控制指標的通知》，雙管齊下，遏制了醫療費用不合理增長的勢頭。

2改革的主要內容

2006年和2008年出臺了《關于加強深圳市衛生系統內部分配管理辦法的通知》、《關于下達2006年內部分配控制指標的通知》和《關于下達2008年度內部分配人員費用占業務支出控制比例的通知》。此項改革主要內容是根據各單位的實際情況，明確規定了“每門診人次平均費用”、“每住院人次平均費用”（以下簡稱“兩費”）和“人員費用占業務支出比例”的控制標準，并實行按支出提取獎金總額的辦法，與醫療質量、工作量、醫德醫風、社會效益考核結果掛鉤，藥品收入結余不參與內部分配；收支平衡、略有節余；“兩費”零增長；嚴格人員費用占支出比例；足額提取修購等專用基金。對凡沒有達到控制指標的，依次調減績效工資、工作津貼、補貼。

3方法

為貫徹落實以上改革精神，衛生系統內的單位紛紛投身于改革的浪潮中，其中，作為深圳市唯一一家市屬眼科專科醫院，深圳市眼科醫院重新修改和調整了《績效工資分配方案》，把衛生局下達的改革內容作為調整的主要內容。具體做法如下。

3.1加大了宏觀調控力度，嚴把指標控制關首先，制訂了《分配管理方法》，規定績效工資發放程序，明確各責任部門在指標控制中的職責，并實行責任追究辦法。要求當月績效工資核算前，由財務科根據全院業務收入情況和人員費用占業務支出的比例，核定當月全院績效工資可用額度，報院長審批。通過這樣，在績效工資發放前，主管院領導能夠做到心中有數，并親自把好指標控制關。

3.2加大獎懲力度，全員參與，共同把關結合醫院的實際情況，制訂了《指標控制獎罰條例》，將人員費用占業務支出比例分解到全院各個科室，與各科室績效工資掛鉤，超標者扣發科室績效工資。獎懲條例規定：人員費用比例每降低2%，獎勵科室績效工資總額的1%；超標每增長2%，扣罰績效工資1%，以此類推。醫院人員費用總指標與所有職能部門掛鉤，科室人員費用指標與科室掛鉤。這種與績效工資直接掛鉤的方法，起到立竿見影的功效，那些收入少、人頭費卻不低的科室終于觸到痛處，通過此強硬措施，希望全員動員起來，人人參與增收節支，同時，希望科室不要整天跟醫院要人，造成人浮于事。但是，隨著醫療業務的逐年增長和預防保健任務的加重，效益差的科室人頭費仍然難于控制。

3.3把管理權限下放給科室，實行層層落實，形成無縫連接將“每住院人次平均費用”控制指標與病區和專業組績效工資掛鉤，把它作為綜合目標的考核內容，把“每診療人次平均費用”與門診掛鉤，把“每住院病人平均藥費”、“每門診病人平均藥費”和“藥品占業務收入比例”與藥劑科掛鉤，同時，下放管理權限給藥劑科，由藥劑科制定相關管理條例，對超標或違規科室和醫生給予扣發績效工資。

3.4制定配套政策保航護駕指標的控制是個過程，其真正的目的是提高醫護人員工作積極性的同時降低醫療成本和規范管理。雖然以上措施和手段有效控制了內部分配指標，與此同時也增加了醫務人員的工作壓力，為此，我們出臺了《工作量化獎勵條例》等配套制度，實行了以醫療質量、工作數量和服務質量為主的獎懲辦法。主要做法：門診方面，根據掛號類別分成專科門診、專家門診、特診三個級別；根據病種診斷時間將11個專業組分成白內障專業、小兒眼科專業及其他專業三個系列，根據專科級別、專業系列，制訂不同的目標任務，再根據技術含量和職業風險擬定不同的分值。出診醫生超額完成規定任務者以遞增的形式給予獎勵，每增加10個門診量上浮獎勵一個檔次，每增長一個檔次在原享受分值基礎上增加不同的分值。病區方面：根據病種的手術時間、手術難度、技術含量，將眼科手術分成95種手術等級，再根據等級之間的比例制定成分值給予量化獎勵。另外，又修改了完善綜合目標管理考核方法，將控制指標和醫院管理中重點和難點問題列入考核范圍。

4成效

通過這一系列的改革，控制病人費用的制度達到了預期效果，病人費用不單受到控制，而且每門診和住院病人平均費用明顯下降，與2005年對比，眼科醫院2006年人均每門診診療人次費用從143元下降到132.8元，下降幅度為7.13%；每門診人均藥費從38元下降到34.6元，下降幅度為8.95%。

5探討與對策

控制醫療費政策的實施對成本控制起到很大的作用,但從醫療成本、就醫條件、醫療質量這三個角度出發，三者之間存在密切的關系。一般情況下，醫療成本越高，醫療質量也就越高，在維持醫療質量的前提下削減不必要的醫療成本［2］，否則，會影響病人的就醫條件。

5.1均衡醫療成本與醫療質量之間的關系深圳市醫療機構2005～2007年三年平均藥費每門診人次占門診診療人次費用的40.24%，占平均每出院病人的27.82%，可見，藥費在醫療費用中占一定的比例。限制藥費占業務支出比例控制了醫生誘導需求的同時，難免會忽略病人的療效和時效，甚至導致“用藥過少”現象的可能，給患者造成負面的影響。因此，“醫療成本”控制不能單純以價格衡量，要多方面考慮，綜合平衡醫療成本與醫療質量之間的關系。例如從眼病治療來看：（1）要考慮藥品的濃度、規格。同樣一支眼藥水，8ml和5ml的價格應區別看待。（2）要考慮藥效和治療效果。國外和國內醫生開藥時考慮因素不一樣，國外醫生開藥時首先考慮的是藥效，而國內醫生還要考慮價格和病人的承受能力。例如治療開角型青光眼的藥物，國外醫生開處方時不考慮價格因素，開藥首選拉坦一類藥物，因拉坦是一種比較貴的藥，它可通過增加葡萄膜、鞏膜后引流，降壓效果優于其他藥物。而國內醫生開藥時，首選噻嗎心安類眼水。（3）要考慮性價比和使用時限，從疾病治愈總費用綜合考慮。同理，拉坦一類藥，藥效維持24h，每日一次，其他藥藥效維持8～12h，每日用2～3次，按均價計算每天費用，拉坦類眼藥不比其他眼藥貴很多。（4）藥品的副作用不容忽視。價格低的藥一般情況下其副作用都比較大，主要原因是防腐劑對眼表組織，特別是角膜會產生一定的刺激。

5.2均衡醫療成本與就醫條件之間的關系控制和削減成本本身并不代表效率的提高和降低，說到底，根本無法據此判定效率的高低［2］。2008年，醫療費用得到有效控制后，改革重點傾向于加大“人員費用占業務支出比例”的控制力度，同時，縮短臨聘工與正式工的收入差距。兩個指標同時推進，給醫院管理者增加了一定的難度和壓力。醫院在現有資源情況下，只有降低正式工的待遇，才能提高臨聘工的待遇，而正式工中基本上以醫護人員為主，特別是醫療骨干，因在之前的改革中行政人員已經逐步精簡，而且現有行政系列職工數也不多。這些人工作積極性受到沖擊，無形中會產生不安定因素，影響工作效率和服務質量，這給管理者造成一定的困惑。近幾年來，雖然政府逐年加大文教衛的財政投入，但還不夠，總醫療支出占GDP的比例仍然很低。以基本工資為例，政府從來沒有支付臨聘工的工資，更別說其他待遇，臨聘工的工資待遇基本上靠醫院自己解決，從行動中就欠缺同工同酬的意識。要解決此問題，仍需靠政府支持，再加大對衛生事業的投入，提高醫護人員的待遇和社會地位，持續改善就醫條件，而不是單靠政策約束。

5.3在制定和執行政策的過程中，建立健全制衡機制人員費用占業務支出比例規定標準是否科學、合理有待探討。（1）此指標是根據各醫療單位的實際和過往數據而制訂，標準無法統一，欠缺公平性。（2）此指標一年一定，根據上一年的工作量情況每年調整一次，但調整后下達到單位的時間滯后，使單位有時措手不及，只能通過6個月后才能平衡。（3）在實際操作中發現有矛盾的地方：如人員費用不變的情況下，業務支出越大，人員費用占業務支出比例越大，引導消費和開支；費用與成本科目的區分不嚴，有漏洞。因此建議：（1）定指標時，性質相當的醫療機構統一標準，不能因人而異；（2）指標下達要及時，爭取在年初1月份下達給各單位，以便單位制定措施；（3）對不合理支出者在院長任期審計時提出批評；（4）費用和支出科目要明確，對違規者加重處罰力度；（5）在制定和執行政策的過程中，加強監督與制衡機制的作用，否則，改革就會曇花一現，無果而終。

6小結

深圳市衛生系統內部分配指標控制的一系列改革，達到了提高醫療質量，降低醫療費用的目標，減輕了病人的負擔，切實解決了病人看病貴的問題。但如何平衡醫療質量、醫療成本和就醫條件之間的關系？如何在降低病人醫療費用的前提下提高醫療質量？如何在控制醫療費用的前提下改善就醫條件？這是一個復雜的系統工程，這些問題還有待我們在實踐中總結經驗、不斷探索。因此，我們改革的路仍然漫長，仍需要我們扎扎實實地研究，腳踏實地地推進，毫不動搖地堅持，深化改革的基本立場和精神［3］。

【參考文獻】

1江捍平，張丹.深圳市衛生政策研究.北京：人民衛生出版社，2004：109-111.

2俞炳匡（著）.趙銀華（譯）.醫療改革的經濟學.北京：中信出版社，2008：28，31，41，164.

3高尚全.毫不動搖地深化分配制度改革.黨政干部文摘,2007;4:17.