導(dǎo)語：工傷醫(yī)療全過程管理與服務(wù)論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要自1996年社保中心成立以來,工傷保險(xiǎn)一直是社保中心管理的重點(diǎn),油田把保障工傷職工的合法權(quán)益,維護(hù)工傷職工的切身利益放在首位,另一方面,隨著工傷職工數(shù)量的不斷增加,早期工傷職工舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)用的不斷上升,使工傷保險(xiǎn)基金支出俱增。因此,如何利用科學(xué)發(fā)展觀,盡快建立一套行之有效的工傷醫(yī)療報(bào)銷制度、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾矸椒?是油田社保工作亟待解決的問題。

關(guān)鍵詞工傷保險(xiǎn);工傷醫(yī)療;管理與服務(wù)

一,問題的提出

工傷保險(xiǎn)是員工因在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中所發(fā)生的或在規(guī)定的某些特殊情況下,遭受意外傷害、職業(yè)病以及因這兩種情況造成死亡,在員工暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力時(shí),員工或其遺屬能夠從國(guó)家、社會(huì)得到必要的物質(zhì)補(bǔ)償。是勞動(dòng)者因工作原因遭受意外傷害或患職業(yè)病而造成死亡、暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力時(shí),勞動(dòng)者及其遺屬能夠從國(guó)家、社會(huì)得到必要的物質(zhì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。這種補(bǔ)償既包括受到傷害的職工醫(yī)療、康復(fù)的費(fèi)用,也包括生活保障所需的物質(zhì)幫助。隨著油田工傷保險(xiǎn)管理制度的不斷完善、發(fā)展,工傷系統(tǒng)化、規(guī)范化管理的進(jìn)一步加強(qiáng),油田把保障工傷職工的合法權(quán)益,維護(hù)工傷職工的切身利益放在重要位置,特別是“訪千家暖萬人”工程的實(shí)施,更是以一種全新的服務(wù)模式,把黨的溫暖、組織的關(guān)懷送到了廣大工傷職工的心坎上。到位的工傷管理政策,在促進(jìn)油田改革發(fā)展,創(chuàng)建和諧油田中發(fā)揮了應(yīng)有的作用。但是,隨著工傷職工數(shù)量的不斷增多,早期工傷職工舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)用的不斷上升;加上油田開展工傷保險(xiǎn)的時(shí)間較短,經(jīng)驗(yàn)不足,在實(shí)際的工傷醫(yī)療報(bào)銷過程中出現(xiàn)了一些問題,因此,如何盡快建立一套行之有效的工傷醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷制度、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾矸椒ā⒑?jiǎn)單便捷的操作程序,已成為社保中心目前亟待解決的問題。

二、現(xiàn)行油田工傷醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷及服務(wù)程序:

1、工傷職工因傷情在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院的門診和住院部就醫(yī),結(jié)算時(shí)必須繳納現(xiàn)金,開具相關(guān)的工傷報(bào)銷單據(jù)及資料。工傷職工在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)及時(shí)到轄區(qū)的社保所報(bào)銷。

2、負(fù)責(zé)報(bào)銷的醫(yī)療崗、工傷崗嚴(yán)格審核工傷職工提供的《工傷證》、收費(fèi)票據(jù)、結(jié)算清單、用藥明細(xì),診斷證明等資料是否齊全。

3、根據(jù)《工傷保險(xiǎn)藥品目錄》及受傷部位,扣除非工傷用藥及不合理費(fèi)用后,錄入工傷報(bào)銷系統(tǒng),打印報(bào)銷單據(jù),轉(zhuǎn)交財(cái)務(wù)復(fù)核票據(jù)的真實(shí)性,最后由所長(zhǎng)簽字,財(cái)務(wù)入賬,報(bào)銷費(fèi)用打人工傷職工藥費(fèi)存折。

4、費(fèi)用2000元以上的醫(yī)療費(fèi),在經(jīng)過所內(nèi)初審后,打印費(fèi)用審批單,經(jīng)過中心醫(yī)療科、工傷科審批簽字后,由財(cái)務(wù)入賬付款。

從上述報(bào)銷運(yùn)行過程不難看出,工傷醫(yī)療報(bào)銷是事后監(jiān)督,缺乏對(duì)醫(yī)院用藥監(jiān)督和是否是工傷職工本人用藥監(jiān)督,鑒于監(jiān)管力度不夠,審核程序不嚴(yán)密,導(dǎo)致了部分工傷保險(xiǎn)基金的流失。為了最大可能的堵塞工傷藥費(fèi)流失的漏洞,維護(hù)工傷政策的嚴(yán)肅性,進(jìn)一步強(qiáng)化工傷醫(yī)療保險(xiǎn)的管理,必須認(rèn)真分析,查找原因,采取行之有效地管理措施,對(duì)癥下藥,有的放矢,從根本上切斷工傷醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理流失。

三、建議改進(jìn)的具體內(nèi)容和措施

工傷預(yù)防、工傷康復(fù)、工傷賠償是當(dāng)前工傷保險(xiǎn)的三大任務(wù)。在工傷保險(xiǎn)運(yùn)行體系中實(shí)施積極的工傷預(yù)防,已成為國(guó)際工傷保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的主流。目前,在中國(guó)推進(jìn)工傷保險(xiǎn)制度建設(shè)的過程中,“工傷預(yù)防”成了工作的指導(dǎo)思想,正在積極實(shí)施。

油田的工傷保險(xiǎn)也應(yīng)建立工傷預(yù)防為主的工傷保險(xiǎn)制度,是全面貫徹落實(shí)“安全第一,預(yù)防為主”這一方針政策的需要。如果沒有工傷預(yù)防機(jī)制,不能發(fā)揮工傷保險(xiǎn)促進(jìn)事故預(yù)防的積極作用,那么工傷保險(xiǎn)制度本身存在的價(jià)值與意義就值得懷疑。

在工傷醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷過程中,監(jiān)控手段是否得當(dāng),管理措施是否合理,服務(wù)方式是否到位都是確保工傷醫(yī)療報(bào)銷安全運(yùn)行的關(guān)鍵,為了更好的服務(wù)于工傷職工,防止資金的流失,社保中心。必須對(duì)工傷醫(yī)療管理實(shí)行全過程監(jiān)控、全方位的管理和服務(wù),主要采取以下措施:

1、工傷定點(diǎn)就醫(yī)制度按照就近就診的原則,工傷職工在油田定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)選取有專業(yè)水準(zhǔn)的一個(gè)二級(jí)醫(yī)院和一個(gè)三級(jí)醫(yī)院,實(shí)行定點(diǎn)工傷門診和住院就醫(yī),住院期間發(fā)生的門診工傷醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

2、建立住院登記制度新發(fā)生工傷,須在三日內(nèi)到轄區(qū)社保所辦理事故申報(bào),舊傷復(fù)發(fā)住院的,須憑《工傷證》、入院通知單三日內(nèi)到保險(xiǎn)所辦理登記手續(xù);急診患者可就近治療,三日內(nèi)憑急診證明到所內(nèi)辦理登記;局外轉(zhuǎn)診的,須持轉(zhuǎn)診單到轄區(qū)社保所辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。

3、建立住院走訪慰問制度根據(jù)住院登記,對(duì)住院治療的工傷職工開展走訪慰問活動(dòng)將“訪千家暖萬人”工程進(jìn)一步深化延伸。在走訪慰問的同時(shí),加強(qiáng)調(diào)查和核查,杜絕冒名工傷職工住院、非工傷用藥的發(fā)生。

4、建立工傷住院病歷調(diào)取制度對(duì)于發(fā)生費(fèi)用較高的工傷職工,由社保所到住院醫(yī)院調(diào)取住院病例、核對(duì)或復(fù)印病歷,以核實(shí)工傷用藥是否合理。

5、嚴(yán)格工傷報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)審核制度要確保醫(yī)療費(fèi)用真實(shí),完整,單據(jù)正規(guī),合法。

四、全過程管理與服務(wù)順利實(shí)施的基本原則

1、充分認(rèn)識(shí)工傷報(bào)銷的重要性,樹立高度的責(zé)任心,管好、用好工傷職工的保命錢、括命錢。筆者認(rèn)為從事社保工作的人員應(yīng)借鑒會(huì)計(jì)人員的職業(yè)道德即:愛崗敬業(yè)、誠(chéng)實(shí)守信、廉潔自律、客觀公正、堅(jiān)持準(zhǔn)則、提高技能、參與管理、強(qiáng)化服務(wù)。同時(shí)要發(fā)揚(yáng)油田人的“三老四嚴(yán)”精神。樹立全心全意為參保職工服務(wù)的思想。

2、熟練的掌握?qǐng)?bào)銷、管理和服務(wù)流程,工作態(tài)度端正,一絲不茍,即提高業(yè)務(wù)技能,以便更及時(shí)準(zhǔn)確地為參保職工服務(wù)。

3、樹立良好的服務(wù)意識(shí),本著一顆赤誠(chéng)的心,視工傷職工為親人,把工傷職工的事當(dāng)成自己的事。社保中心開展的“一創(chuàng)雙爭(zhēng)”活動(dòng),即創(chuàng)文明窗口,爭(zhēng)當(dāng)摸犯帶頭人,爭(zhēng)當(dāng)崗位明星。就是這三個(gè)方面的具體體現(xiàn)。

五、實(shí)現(xiàn)建議的具體方式方法

1、提高業(yè)務(wù)素質(zhì),根據(jù)工傷類別的不同,熟練掌握《工傷保險(xiǎn)藥品報(bào)銷目錄》,對(duì)于不同類別的常規(guī)工傷用藥的藥理、劑量,使用做到爛熟于心,對(duì)于新增工傷報(bào)銷藥品,隨增隨學(xué),高水平的業(yè)務(wù)素質(zhì)是確保審核準(zhǔn)確、規(guī)范的關(guān)鍵。

2、管理水平較高的醫(yī)院都已實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)打印發(fā)票、處方,這在一定程度上能減少使用工傷藥品的隨機(jī)性、替換性,約束了部分工傷職工借用工傷之名亂開藥品,涂改處方的行徑,因此工傷醫(yī)療報(bào)銷中機(jī)打發(fā)票、處方的實(shí)行,不僅加強(qiáng)了審核中的監(jiān)管力度,在一定程度上堵塞了工傷基金的不合理流失。

3、為維護(hù)工傷職工的既得利益,對(duì)工傷職工住院治療期間,由于其他發(fā)病,發(fā)生的非工傷范圍用藥,采取工傷和醫(yī)療分割單報(bào)銷辦法,對(duì)非工傷用藥按醫(yī)療保險(xiǎn)的比例進(jìn)行報(bào)銷。

4、建立轄區(qū)內(nèi)傷情較重的職工的登記隨訪制度,對(duì)其病情的變化隨時(shí)掌握,對(duì)其住院的情況及時(shí)了解,不定時(shí)的走訪慰問,可以最大限度的杜絕冒名頂替、虛假住院的發(fā)生。對(duì)于較大數(shù)額的工傷藥費(fèi)及補(bǔ)助,上門發(fā)放,這樣可以拉進(jìn)社保工作者與工傷職工的距離,溫暖了工傷職工的心。公務(wù)員之家

勝利石油管理局社會(huì)保險(xiǎn)中心自成立以來,采取了一系列措施控制工傷醫(yī)療費(fèi)用支出,先后出臺(tái)了一些制度措施,社保中心增設(shè)監(jiān)督檢查科,設(shè)立舉報(bào)電話,對(duì)舉保情況及時(shí)處理,對(duì)舉報(bào)屬實(shí)情況的人員于以獎(jiǎng)勵(lì);以增強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店監(jiān)督力度;社保中心財(cái)務(wù)科規(guī)定從2009年1月1日開始,終止報(bào)銷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的手工發(fā)票,杜絕虛假發(fā)票的發(fā)生;筆者認(rèn)為通過對(duì)工傷醫(yī)療全過程的管理與服務(wù),不僅宣傳了工傷保險(xiǎn)政策,穩(wěn)定了基層建設(shè),對(duì)和諧油田的建設(shè)起到了促進(jìn)作用,更有效地堵塞了工傷醫(yī)療費(fèi)漏洞,控制了工傷保險(xiǎn)基金流失,確保了工傷保險(xiǎn)基金的合理支出,嚴(yán)肅了工傷政策。也體現(xiàn)了用科學(xué)發(fā)展觀的服務(wù)理念。