導(dǎo)語：公立醫(yī)院財政項目支出預(yù)算管理研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:目前，公立醫(yī)院財政項目支出預(yù)算管理存在缺乏科學(xué)合理的立項，項目庫建設(shè)滯后，預(yù)算執(zhí)行與項目進(jìn)度匹配度不夠，績效管理需要加強(qiáng)等問題。本研究介紹了公立醫(yī)院財政項目支出預(yù)算管理政策，建議：事前進(jìn)行充分的可行性論證，細(xì)化預(yù)算編制；事中以績效監(jiān)控為手段，嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行管理，增強(qiáng)預(yù)算約束力；事后對財政項目執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行追蹤問效，與預(yù)算安排掛鉤。

關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院；項目預(yù)算管理；財政；支出預(yù)算；項目庫；績效

大部分國家政府會參與衛(wèi)生財政補(bǔ)償方式?jīng)Q策，制定政府衛(wèi)生預(yù)算目標(biāo)，并將其細(xì)化到具體醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或財政撥款項目[1]。我國于1998年提出建立公共財政框架，并于2000年起陸續(xù)啟動和推進(jìn)了部門預(yù)算制度改革，已經(jīng)基本構(gòu)建了適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制、與國際慣例相接軌的預(yù)算管理體制框架。項目支出預(yù)算是公立醫(yī)院為完成其特定工作任務(wù)或事業(yè)發(fā)展目標(biāo)，在基本支出預(yù)算之外編制的年度項目支出計劃，包括基本建設(shè)、大型修繕及大型購置等項目支出。目前，部分公立醫(yī)院預(yù)算管理意識淡薄，預(yù)算編制的完整性和科學(xué)性不夠，與政策、改革、規(guī)劃及單位中長期發(fā)展結(jié)合不緊密，編制和執(zhí)行“兩張皮”，只是將預(yù)算編制作為申報經(jīng)費(fèi)的手段；預(yù)算決策缺乏科學(xué)合理的立項，論證不充分，項目質(zhì)量不高，項目庫建設(shè)滯后，績效目標(biāo)編制不規(guī)范；預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度較慢，預(yù)算執(zhí)行與項目進(jìn)度不匹配，財政資金使用效益不高，績效管理需要加強(qiáng)[2]?，F(xiàn)有政策文件對公立醫(yī)院財政預(yù)算項目績效管理做了原則性的規(guī)定，缺乏符合項目特點(diǎn)、可操作的分項目績效指標(biāo)內(nèi)容和指標(biāo)值。部分公立醫(yī)院財務(wù)人員仍然面臨以下困惑：績效目標(biāo)申報表如何填、年度績效目標(biāo)申報中二級指標(biāo)和三級指標(biāo)填什么?本研究擬對公立醫(yī)院財政項目支出預(yù)算管理進(jìn)行探討。

1公立醫(yī)院財政項目支出預(yù)算管理的相關(guān)政策

1.1全國層面關(guān)于財政項目支出預(yù)算管理的政策

為深化預(yù)算管理改革，提高預(yù)算管理水平，全國層面印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)財政支出預(yù)算執(zhí)行管理的通知》（財預(yù)〔2014〕85號）、《深化財稅體制改革總體方案》、《國務(wù)院關(guān)于深化預(yù)算管理制度改革的決定》（國發(fā)〔2014〕45號）、《關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)中央部門項目支出預(yù)算管理的通知》（財預(yù)〔2015〕82號）、《中央部門預(yù)算績效目標(biāo)管理辦法》（財預(yù)〔2015〕88號）等文件，要求把績效管理理念和要求融入項目支出預(yù)算管理各環(huán)節(jié)，加強(qiáng)項目庫建設(shè)，改進(jìn)項目支出預(yù)算管理，建立事前有目標(biāo)、事中有監(jiān)控、事后有評價、結(jié)果要運(yùn)用的全過程績效運(yùn)行機(jī)制。

1.2衛(wèi)生行業(yè)關(guān)于公立醫(yī)院財政項目支出預(yù)算管理的政策

財政對公立醫(yī)院補(bǔ)助政策是通過預(yù)算管理方法實(shí)現(xiàn)的，按照部門預(yù)算編制要求，國家財政部會同衛(wèi)生主管部門對公立醫(yī)院實(shí)行“二上二下”的預(yù)算申報審批程序。國家衛(wèi)生計生委委管醫(yī)院由國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)一組織編制預(yù)算，進(jìn)入中央部門預(yù)算體系，醫(yī)院必須每年申報部門預(yù)算（圖1）。公立醫(yī)院部門預(yù)算是財政預(yù)算的組成部分，由醫(yī)院對外報送，反映公立醫(yī)院和公共財政的關(guān)系，滿足主管部門和財政部門的管理需要[3]。每年6月，國家衛(wèi)生計生委組織預(yù)算管理醫(yī)院報送三年滾動項目庫，對項目進(jìn)行審核、評審，評審?fù)ㄟ^的項目形成部門項目庫，根據(jù)輕重緩急對備選項目進(jìn)行排序，擇優(yōu)編制項目支出規(guī)劃，從部門項目庫中排序選取項目作為報財政部的項目庫，并組織評審。每年7月，國家衛(wèi)生計生委組織預(yù)算管理醫(yī)院根據(jù)部門預(yù)算初步安排建議，報下一年“一上”部門預(yù)算，并在報送“一上”支出規(guī)劃時，將項目庫報財政部。財政部對項目進(jìn)行審核，通過審核的納入財政部項目庫?！耙幌隆彪A段，財政部審核、評審部門申報的項目，審核通過的納入財政部項目庫，綜合平衡后核定下達(dá)部門三年項目支出控制數(shù)。國家衛(wèi)生計生委以財政部審核通過的三年規(guī)劃（分年度）控制數(shù)為基礎(chǔ)，分解下達(dá)下級單位，并將項目庫反饋預(yù)算管理醫(yī)院?！岸稀彪A段，國家衛(wèi)生計生委根據(jù)控制數(shù)進(jìn)行平衡，將一級項目控制數(shù)落實(shí)到二級項目，項目須從納入部門項目庫的項目中選取。預(yù)算管理醫(yī)院根據(jù)部門下達(dá)的控制數(shù)編制“二上”預(yù)算。公立醫(yī)院財政項目支出預(yù)算管理除了遵循有關(guān)法律、國務(wù)院及財政部規(guī)定外，還要執(zhí)行衛(wèi)生行業(yè)政府投入政策、財務(wù)會計制度的規(guī)定。

2加強(qiáng)和改進(jìn)公立醫(yī)院財政項目支出預(yù)算管理的建議

2.1在預(yù)算編制前期，組織專家進(jìn)行可行性論證，做好財政項目篩選排序

財政項目全部納入項目庫管理，項目庫是對項目規(guī)范化、程序化管理的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，入庫項目必須有充分的立項依據(jù)、明確的實(shí)施期限與合理的預(yù)算需求，列入預(yù)算安排項目必須從項目庫中選取。項目支出預(yù)算根據(jù)項目支出預(yù)算編制規(guī)定的程序和要求，綜合預(yù)算、科學(xué)論證、合理排序、追蹤問效原則，以及項目庫項目排序情況編制。每年6月份，為項目預(yù)算編制準(zhǔn)備階段，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合財政資助范圍，提前做好項目庫建設(shè)，充實(shí)項目儲備。各業(yè)務(wù)科室、職能部門應(yīng)充分考慮預(yù)算執(zhí)行能力，量力而行地編報財政項目預(yù)算[5]。財政項目支出預(yù)算編制應(yīng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究、集體決策，財務(wù)、設(shè)備、基建、采購、總務(wù)（后勤）、審計和相關(guān)業(yè)務(wù)部門等要參與全過程，并充分發(fā)表意見。所有項目必須經(jīng)專家論證，專家應(yīng)符合7人以上單數(shù)，有一定資質(zhì)的本領(lǐng)域?qū)＜液拓攧?wù)專家等要求。通過專家論證評審程序的財政項目預(yù)算申報書由職能部門提交預(yù)算管理委員會討論，將批準(zhǔn)同意的項目放入滾動項目庫中管理，并按輕重緩急排序。在財政項目預(yù)算編報通知下發(fā)后，公立醫(yī)院可以根據(jù)發(fā)展需要，從項目庫中挑選適合的項目進(jìn)行論證后上報。例如，基本建設(shè)項目立項決策的工作主要包括投資機(jī)會研究，項目建議書編制，可行性研究和可行性研究報告報批[6]。新增大型醫(yī)用設(shè)備必須評估就診人數(shù)、就診人群、病情分類，對設(shè)備適宜性、經(jīng)濟(jì)性、實(shí)用性等進(jìn)行論證。主管部門對項目支出進(jìn)行資格審核，認(rèn)定項目申報材料是否符合填報要求，材料是否齊全，立項依據(jù)是否真實(shí)可靠，項目規(guī)模及開支標(biāo)準(zhǔn)是否符合規(guī)定等。申報材料經(jīng)部門批準(zhǔn)后，納入財政專項資金補(bǔ)助滾動項目庫。

2.2合理設(shè)定績效目標(biāo)，細(xì)化預(yù)算編制，提高預(yù)算的準(zhǔn)確性和前瞻性

公立醫(yī)院擁有預(yù)算編制自主權(quán)和獨(dú)立性，預(yù)算是根據(jù)自身發(fā)展需要編制的，主管部門負(fù)責(zé)審核和綜合平衡[7]。在預(yù)算編制方法上，財政項目補(bǔ)助支出按具體項目預(yù)算實(shí)事求是地編列。納入項目庫管理的項目都必須設(shè)定績效目標(biāo)，績效目標(biāo)由公立醫(yī)院在該項目納入部門項目庫前設(shè)定，并按要求隨同部門預(yù)算項目庫提交財政部門。績效目標(biāo)是公立醫(yī)院使用財政資金預(yù)期達(dá)到的產(chǎn)出和效果，是預(yù)算安排的前提與基礎(chǔ)，也是預(yù)算執(zhí)行、績效運(yùn)行監(jiān)控和績效評價的重要依據(jù)?？冃繕?biāo)設(shè)定是公立醫(yī)院編制績效目標(biāo)，并向主管部門報送績效目標(biāo)的過程。編制績效目標(biāo)有以下要求：（1）指向明確?？冃繕?biāo)要符合宏觀經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、公立醫(yī)院職能及事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，與相應(yīng)預(yù)算支出范圍、方向、效果緊密相關(guān)。（2）具體細(xì)化?？冃繕?biāo)應(yīng)當(dāng)從數(shù)量、質(zhì)量、成本和時效等方面進(jìn)行細(xì)化，盡量進(jìn)行定量表述，不能以量化形式表述的，則可以采用定性的分級分檔形式表述。（3）合理可行。制定績效目標(biāo)時要經(jīng)過調(diào)查研究和科學(xué)論證，預(yù)期績效既要顯著，又要符合行業(yè)或同類項目正常水平；資金規(guī)模和使用方向與績效目標(biāo)應(yīng)當(dāng)匹配。公立醫(yī)院在申報項目支出績效目標(biāo)時，需要填寫一級指標(biāo)（產(chǎn)出指標(biāo)、效益指標(biāo)和滿意度指標(biāo)）下對應(yīng)的二級指標(biāo)和三級指標(biāo)（購置設(shè)備臺數(shù)、培訓(xùn)醫(yī)師、增加治療項目、提高就診量、治療所需時間、患者滿意度、患者投訴率），設(shè)置預(yù)期指標(biāo)值（完成時間和人次等具體指標(biāo)值）。

2.3事中以績效監(jiān)控為手段，嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行管理，增強(qiáng)預(yù)算約束力

公立醫(yī)院財政項目支出預(yù)算執(zhí)行時點(diǎn)如下：（1）6月30日，低于50%且低于部門平均執(zhí)行進(jìn)度5%（含）以上的，視情況調(diào)減當(dāng)年預(yù)算，同時，控制下年度預(yù)算規(guī)模。超過50%且超過部門平均進(jìn)度10%以上，優(yōu)先安排下年預(yù)算；（2）9月30日，低于75%低于部門平均預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度5%（含）以上的，視情況調(diào)整其當(dāng)年預(yù)算。在項目實(shí)施過程中，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)科學(xué)安排項目實(shí)施計劃，倒排支出時間表，圍繞績效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過程開展分析。采集項目管理和績效運(yùn)行信息，對財政項目資金使用情況和項目執(zhí)行情況（是否按進(jìn)度管理、資金撥付、政府采購、資產(chǎn)管理等制度執(zhí)行，項目完成進(jìn)度，項目實(shí)施過程中的偏差和影響，糾偏措施制定和整改落實(shí)情況）實(shí)施跟蹤分析，查找財政項目預(yù)算執(zhí)行中的薄弱環(huán)節(jié)，改進(jìn)預(yù)算執(zhí)行工作的方式方法，加快節(jié)奏，提高效率，將預(yù)算執(zhí)行序時進(jìn)度要求落實(shí)到項目、環(huán)節(jié)和時間節(jié)點(diǎn)，確保資金支付安全、合規(guī)和預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。主管部門在公立醫(yī)院自行監(jiān)控的基礎(chǔ)上，根據(jù)預(yù)算安排、績效目標(biāo)、國庫管理等，對項目預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度、績效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度進(jìn)行跟蹤管理，抓好對整體預(yù)算執(zhí)行影響大的修繕購置、國家臨床重點(diǎn)?？坪突窘ㄔO(shè)等重點(diǎn)項目的實(shí)施工作，明確時限要求，確保預(yù)算的序時均衡執(zhí)行[8]。

2.4事后對財政項目執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行追蹤問效，與財政補(bǔ)助安排掛鉤

結(jié)果導(dǎo)向型預(yù)算改革的基本手段是績效評價，通過設(shè)定可測量、可實(shí)現(xiàn)的績效指標(biāo)，客觀評價政策目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)以及公共部門和財政項目取得了什么效果。績效評價的落腳點(diǎn)在于結(jié)果應(yīng)用，評價結(jié)果的合理應(yīng)用有助于實(shí)現(xiàn)績效影響預(yù)算資金投入。項目完成后，公立醫(yī)院應(yīng)對照設(shè)定的績效目標(biāo)開展內(nèi)部績效自評撰寫績效報告，說明項目概況，績效目標(biāo)及其設(shè)立依據(jù)和調(diào)整情況，過程管理措施及組織實(shí)施情況；總結(jié)分析績效目標(biāo)完成情況，未完成績效目標(biāo)及其原因和下一步改進(jìn)項目管理的建議。項目整體績效的發(fā)揮，既有賴于財政資金的到位，又有賴于自籌配套資金的到位，考評公立醫(yī)院財政項目預(yù)算執(zhí)行情況，不能局限于財政資金，還應(yīng)將自籌資金納入考評范疇[9]。主管部門、財政部門應(yīng)當(dāng)對公立醫(yī)院提交的績效報告實(shí)施外部再評價，提供績效評價報告，并將評價結(jié)果作為公立醫(yī)院改進(jìn)項目預(yù)算管理和財政補(bǔ)助預(yù)算安排和當(dāng)年財政補(bǔ)助結(jié)算重要依據(jù)，與財政補(bǔ)助安排掛鉤[10]。總之，財政項目支出預(yù)算在內(nèi)部管理上，涉及公立醫(yī)院具體業(yè)務(wù)、財務(wù)、設(shè)備、基建和審計等部門，在工作程序上，涉及預(yù)算編制、進(jìn)口設(shè)備審批、政府采購、基本建設(shè)招投標(biāo)、國庫集中支付等。因此，公立醫(yī)院在財政項目支出預(yù)算申報階段，應(yīng)注重科學(xué)性、合理性、完整性、執(zhí)行性和效益性，認(rèn)真研究項目，由職能部門、有關(guān)專家對項目進(jìn)行可行性分析，結(jié)合區(qū)域規(guī)劃資源配置、當(dāng)?shù)厝罕娽t(yī)療健康、投入產(chǎn)出的成本控制等多方需求形成論證評估報告，從嚴(yán)編制預(yù)算，提高預(yù)算和績效目標(biāo)編報質(zhì)量；在項目執(zhí)行階段，硬化預(yù)算約束，建立嚴(yán)格的內(nèi)部審核制度和重大項目建設(shè)成果報告制度，以及預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算編制相結(jié)合機(jī)制，對資金到位、項目進(jìn)度、資金使用情況進(jìn)行監(jiān)督，完成預(yù)算執(zhí)行的進(jìn)度目標(biāo)、安全目標(biāo)和績效目標(biāo)；在項目完成后，及時組織驗收、總結(jié)，上報項目完成情況。建議國家衛(wèi)生計生委盡快出臺項目績效管理的指導(dǎo)意見，將考評結(jié)果作為財政項目預(yù)算安排的重要依據(jù)。

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作者:鄭大喜 戴小喆 單位:華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院