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【摘要】目的：介紹青壯年、改良“榫頭式”髂骨瓣血管蒂移植內(nèi)固定治療青壯年不穩(wěn)定型、陳舊性股骨頸骨折的臨床經(jīng)驗(yàn)及研究改變張應(yīng)力及剪應(yīng)力為純壓縮力，恢復(fù)股骨頭正常負(fù)重面積的治療手段。方法：在青壯年組中，采用改良“榫頭式”髂骨瓣、骨膜瓣血管蒂一直，用多枚克氏針或螺釘內(nèi)固定，改變?cè)瓘垜?yīng)力及剪應(yīng)力為純壓縮力的方法，治療不穩(wěn)定型陳舊性股骨頸骨折22例。結(jié)果：22例患者術(shù)后平均4.6周可扶雙拐離床不負(fù)重活動(dòng)，15.4周可棄拐室內(nèi)行走。經(jīng)平均6年以上隨訪，均獲骨折愈合，療效顯著。結(jié)論：在青壯年組中，對(duì)不穩(wěn)定型陳舊性股骨頸骨折的切開(kāi)復(fù)位治療，可選擇本方法。

【關(guān)鍵詞】陳舊性股骨頸骨折；張應(yīng)力；剪應(yīng)力；純壓縮應(yīng)力；“榫頭式”髂骨瓣；骨膜瓣；血管蒂；移植；

【Abstract】Objective：Inintroducedtheyoungadults,theimprovement“thetenonhairstyle”thebonepetalbloodvesselpeduncletransplantsfixedlytreatstheyoungadultsSteadystereotypia,theobsoletethighboneneckbonefractureclinicalexperienceandtheresearchchangetensilestressandtheshearingstressisnotthepureforceofcompression,restoresthestockbonenormallytocarryaheavyloadtheareatreatmentmethod.Method:Intheyoungadultsgroup,usestheimprovement“thetenonhairstyle”thebonepetal,theperiosteumpetalbloodvesselpedunclecontinuously,isfixedwithinmanyClevelandneedleorthebolt,changestheoriginaltensilestressandtheshearingstressforthepureforceofcompressionmethod,doesnottreatSteadystereotypiatheobsoletethighboneneckbonefracture22examples.Result:After22examplespatientstechniquetheaverage4.6weeksmayholddoubleturngetoutofbednottocarryaheavyloadtheactivity,15.4weeksmayabandonedturnintheroomtowalk.Makesafollow-upvisitaftertheaverage6yearsabove,attainsthebonefracturetoheal,thecurativeeffectisremarkable.Conclusion:Intheyoungadultsgroup,toSteadystereotypiatheobsoletethighboneneckbonefractureincisionreplacementtreatment,cannotchoosethismethod.

【Keywords】Obsoletethighboneneckbonefracture;Tensilestress;Shearingstress;Pureelasticstrain;“Tenonhairstyle”bonepetal;Periosteumpetal;Bloodvesselpeduncle;Transplant;Inisfixed我院于1986年1月份開(kāi)始應(yīng)用改良“榫頭式”髂骨瓣血管蒂移植內(nèi)固定。在青壯年組中，對(duì)陳舊性股骨頸骨折進(jìn)行手術(shù)治療。現(xiàn)將資料較完整的22例進(jìn)行回顧性分析。

1資料與方法

本組22例，男12例，女10例，左側(cè)15例，右側(cè)7例。年齡17~22歲6例，37~48歲11例，51~53歲5例，平均年齡45.8歲。骨折Garden分型：Ⅲ型8例，Ⅳ型14例。按骨折線部位分類：股骨頭下骨折4例，股骨頸頭頸部骨折18例。傷后至手術(shù)時(shí)間為28~96天，平均54.3天。

手術(shù)方法：術(shù)前行股骨髁上大重量骨牽引18例，腿套皮牽引2例，未行牽引2例，均根據(jù)床旁X線片觀察，重疊錯(cuò)位得到明顯糾正，雙下肢基本等長(zhǎng)。硬膜外麻醉，取患側(cè)smith-Petersen切口入路，于股直肌與闊筋膜張肌間鈍性分離，內(nèi)外側(cè)拉開(kāi)兩肌，可見(jiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈升支主干及其分支及伴行靜脈2條。解剖升支至進(jìn)入闊筋膜張力肌處，使其帶肌袖，游離至髂前上棘附近止。切取髂骨瓣及骨膜瓣，設(shè)計(jì)骨瓣5×3.5cm,底邊增長(zhǎng)2cm,骨鉆打孔,骨瓣兩端2cm排行鉆孔后,用線鋸切割髂骨瓣呈全層梯形骨瓣,成為與血管蒂相連的髂骨瓣與骨膜瓣。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，將增厚瘢痕結(jié)締樣滑膜給予切除，將肢體內(nèi)收外旋，顯露骨折兩端，切除纖維瘢痕結(jié)締樣組織，搔刮骨折兩端斷面硬化骨，直視下試行解剖復(fù)位定點(diǎn)，粗隆轉(zhuǎn)子下至股骨頸頭部用4.5~6cm骨鉆打孔至股骨頭，以穿破股骨粗隆頸折上端骨皮質(zhì)為限。將肢體內(nèi)收外旋，顯露骨折兩端,以取下梯形骨瓣畫樣,用0.4~2.5cm骨鑿切股骨頭榫眼及股骨頸至粗隆間，底榫邊線沿行股骨距，測(cè)量股骨頭榫眼加股骨頸至粗隆部榫眼與切取骨瓣相等。將髂骨骨膜瓣剝開(kāi)，帶血管蒂部沿股骨頸、粗隆上骨槽間移置于粗隆結(jié)節(jié)外緣鉆孔處縫合固定。用骨嵌器將骨瓣按設(shè)計(jì)梯形底線緊沿股骨距打入，余榫頭狀骨瓣2.5~3.5cm左右，直視將多枚克氏針或螺釘與榫頭一起打入股骨頭鑿好的榫眼內(nèi)，使股骨頭頸干角增大到135°~140°度左右。根據(jù)股骨頭頸榫眼深度進(jìn)入2.6~3.6cm克氏針或螺釘固定，股骨頭頸折端連接緊密，頭頸下少許骨間隙給予松質(zhì)骨植入，骨膜瓣環(huán)繞骨折部，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無(wú)松動(dòng)。沖洗切口，粗隆外置血漿多孔負(fù)壓引流管一根，逐層縫合切口，手術(shù)完畢。整個(gè)手術(shù)時(shí)間2~3小時(shí)。

術(shù)后48小時(shí)拔出負(fù)壓引流管，第3天開(kāi)始床上行股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后3周開(kāi)始床上行直腿抬高鍛煉，4周離床扶雙拐不負(fù)重活動(dòng)出院休養(yǎng)。

2結(jié)果

本組22例均獲6年以上隨訪，隨訪時(shí)間最短的1年，最長(zhǎng)的13年2個(gè)月（平均6年8個(gè)月）。本組病例術(shù)后未發(fā)生感染，無(wú)骨折部再移位及不愈合患者。2.1骨折愈合：術(shù)后最早5周扶單拐行走12例，最晚11周扶單拐行走10例，22例病員平均8周后可扶單拐活動(dòng)。經(jīng)定期X線復(fù)片，最早3個(gè)月骨折線模糊骨痂形成8例，最晚6個(gè)月14例，平均21.6周骨折線模糊骨痂愈合。

2.2療效評(píng)定：按照Hdrris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)92分以上16例，良82分以上6例。

優(yōu)16例，X線顯示骨折愈合，無(wú)疼痛髖，行走距離不受限制，無(wú)固定內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲畸形，可以自理日常生活，其中1例功能恢復(fù)后參加了筑城中老年長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)會(huì)。

良6例，上樓梯需手扶，步態(tài)輕度跛行，肢體短縮<2cm，其中不能自理穿鞋襪2例，這2例長(zhǎng)時(shí)間行走感覺(jué)髖部有輕微疼痛，休息后可自行緩解。到目前為止，22例病員未發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死。

3討論

改良“榫頭式”髂骨瓣、骨膜瓣、血管蒂移植內(nèi)固定的系統(tǒng)治療方法主要適合年齡偏小、不穩(wěn)定型新鮮及陳舊性股骨頸骨折患者的治療。目前各種方法應(yīng)用甚多，采用設(shè)計(jì)梯形狀骨瓣改良“榫頭式”臨床未見(jiàn)報(bào)道。本組病例均采用活骨“榫頭式”移植為支柱，改變骨折后的剪應(yīng)力及張應(yīng)力移位，使股骨頭在純壓縮應(yīng)力條件下更可促進(jìn)骨折的愈合。

移植骨起到被動(dòng)“支架”作用，是作為新骨可以爬越的橋梁，帶血管蒂骨瓣使宿主骨床之間出現(xiàn)骨痂及新骨，供宿主骨床間的新生血管張入和進(jìn)入血管的成骨細(xì)胞參與產(chǎn)生新骨，是最后骨連接的過(guò)程。選用梯形狀骨瓣“榫頭式”移植，可改變骨折后因張應(yīng)力及剪應(yīng)力造成的錯(cuò)位，以及阻止骨折的愈合因素。術(shù)中徹底清除骨折端瘢痕纖維組織及骨折面硬化骨，在改善血供的同時(shí)加內(nèi)固定，而擴(kuò)大股骨頭頸干角純壓縮應(yīng)力，是促進(jìn)骨折愈合的關(guān)鍵。臨床實(shí)踐表明，純壓縮應(yīng)力可促進(jìn)骨折的愈合；張應(yīng)力及剪應(yīng)力則可推遲和阻止骨折的愈合。因此，在治療股骨頸骨折時(shí)，改變?cè)瓘垜?yīng)力及剪應(yīng)力，擴(kuò)大純壓縮應(yīng)力，具有重要的理論和臨床意義。另外，如何恢復(fù)股骨頭的正常負(fù)重面積，也是重要的治療原則。

術(shù)后病員不需外固定，減少了護(hù)理工作量。術(shù)后1周內(nèi)預(yù)防感染的同時(shí)注意擴(kuò)容、活血，保持血管蒂不痙攣的條件下血供骨塊。早期患肢床上活動(dòng)，4周后扶雙拐離床不負(fù)重活動(dòng)，可促進(jìn)全身及患肢血液循環(huán)恢復(fù)，病員精神面貌得到改善，能更自覺(jué)地配合治療。

對(duì)股骨頸骨折愈合率、優(yōu)良率、股骨頭壞死率各家報(bào)道各異，特別是對(duì)年齡偏小、不穩(wěn)定型、陳舊性股骨頸骨折患者，本組選用改良“榫頭式”髂骨瓣治療，13年挽救了22例不穩(wěn)定型陳舊性股骨頸骨折患者，占本院同類病9%。（篩除老年患者及I、Ⅱ型股骨頸骨折病員，只針對(duì)青壯年患者因較大的暴力傷、交通事故或高處墜落傷所致的陳舊性股骨頸骨折Ⅲ、Ⅳ型病員）有探討價(jià)值和臨床使用推廣應(yīng)用。

在整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)注意以下幾方面的問(wèn)題：①設(shè)計(jì)梯形骨瓣定點(diǎn)鉆孔時(shí)，應(yīng)以病員股骨轉(zhuǎn)子下外側(cè)骨皮質(zhì)至股骨頭測(cè)量長(zhǎng)度，減去1.5~2cm為梯形底邊先，上邊線比底邊線再減短2cm定點(diǎn)。②術(shù)中注意血管蒂走行區(qū)解剖及血管蒂保護(hù)，防止扭轉(zhuǎn)及損傷，以保障髂骨內(nèi)的血流量。特別是轉(zhuǎn)位時(shí)應(yīng)先將血管蒂在無(wú)張力田間下移置粗隆外開(kāi)窗處，經(jīng)開(kāi)窗骨通道從股骨頸骨折遠(yuǎn)端移送血管蒂縫合固定在粗隆結(jié)節(jié)外上緣，將髂骨瓣同時(shí)沿股骨距打入粗隆間，股骨頸外余榫頭呈梯形狀，在打入股骨頭榫眼時(shí)，內(nèi)固定多枚空心針及螺釘應(yīng)在直視下交叉固定，使榫頭連接股骨頭后頸干角增大到135°~140°。③術(shù)中切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后視移位瘢痕纖維情況，應(yīng)內(nèi)收外旋患肢脫開(kāi)兩折端給予徹底清除，清刮硬化骨面，切除大部分增厚的滑膜組織。④本組病例沒(méi)有用外固定，多在術(shù)后穿“丁”字鞋，早期股四頭肌鍛煉，可在病員21~56天將患肢抬離床面后，開(kāi)始離床扶雙拐不負(fù)重活動(dòng)。⑤術(shù)后棄拐負(fù)重行走都是病員離院后經(jīng)隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)。認(rèn)為病員術(shù)后棄拐負(fù)重行走應(yīng)推遲在8~11個(gè)月為妥。

參考文獻(xiàn)

1王育才主編.《手術(shù)創(chuàng)新及意外處理·骨科卷》，1996年11月第一版。

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