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［摘要］為了進一步提高我院護理病歷的書寫質量。本文通過對我院2006年1月至2006年6月已提交病歷對照《廣東省病歷書寫規范》的標準進行終末質控，發現存在不同程度的缺陷，并對缺陷的成因進行分析，提出干預措施。

［關鍵詞］護理病歷；缺陷；干預措施

護理病歷是護士對患者的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是護理人員在護理活動中的真實情況的反映。隨著人們的法律意識不斷增強，人們在享受醫療服務過程中，對維護自身權益提出更高的要求，尤其是新的《醫療事故處理條例》與其他相關法規的頒布實施，護理病歷已被列為處理醫療糾紛的法律依據。因此，規范的病歷書寫和管理有利于增強舉證的效果，提高護理病歷的書寫質量，是護理人員維護自身權益和實現自我保護的堅實基礎。本文通過對我院2006年1月至2006年6月已提交病歷進行終末質控，發現存在不同程度的缺陷，并對缺陷的成因進行分析，提出干預措施，以進一步提高我院護理病歷的書寫質量。

1臨床資料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病歷4180份，對照《廣東省病歷書寫規范》的標準進行終末質控，發現有1531份病歷存在不同程度的缺陷，占抽查病歷總數的36．62％。具體為：體溫單為641份，占缺陷病歷總數的41.86％；護理記錄單504份，占缺陷病歷的32.91％；危重特護單211份，占缺陷病歷13．78％；醫囑單為132份，占缺陷病歷8.62％；出入院評估表、宣教表及承諾書95份，占缺陷病歷6．20％。

2病歷缺陷存在的主要問題

2．1體溫單入院四測與入院評估表及護理記錄不一致，或者不按要求記錄；藥物皮試結果漏填或記錄不規范；各種引流量記錄欠完整；尿管、洗腸標志漏填；出入院、轉科時間書寫不規范或漏寫等。

2．2護理記錄單護理記錄缺乏連續性；醫學術語使用不確切；護理記錄內容過于簡單，對病情變化觀察的記錄不詳細，不能客觀反映患者病情發生發展與診療護理過程，不能正確判斷和發現病情；護理記錄還經常出現亂復制、亂粘貼現象。

2．3出入院評估表欠簽名，入院宣教表及承諾書填寫不完整。

2．4危重特護表眉欄欠完整，24h出入量記錄不規范。

2．5醫囑單出現刮、涂現象及漏簽名，字跡潦草不清楚。

3病歷缺陷的成因

3.1護理人員技術水平臨床上，通常由低年資的護士、實習生負責書寫病歷，她們對病歷書寫規范不熟悉，臨床經驗不足，基礎理論知識也不全面。

3.2護理人員的工作、服務態度及責任心一方面，目前病房護理人員編制不足、工作繁忙、壓力大，長期處于超負荷工作，顧得了患者顧不了病歷的書寫，事后補寫時出現錯漏；另一方面，部分護理人員法律觀念淡薄、工作馬虎、不認真、缺乏責任心。

3.3電子病歷的使用由于我院采用電子病歷，護理人員為了方便，經常采用復制醫生的病程記錄、上一班的護理記錄等，在剪切、粘貼的過程中卻沒有認真核對，造成記錄內容與實際情況不一致。

3.4病房初級質控不到位由于部分負責初級質控的護理人員工作不細致或責任心不強，沒有按照相關規定進行審核就提交到病案室。

4干預措施

4．1健全醫院的各項規章制度，防范醫療糾紛的發生隨著新的《醫療事故處理條例》與其他相關法規的實施，人們的法律意識增強了，對健康的要求也提高了，患者要求復印病歷資料也越來越多，因此，病歷質量管理的觀念也發生了巨大的變化。為了更好地適應新形勢、新觀念，醫院制訂了一系列的規章制度和管理制度：成立了三級質控網絡對全院病歷進行逐級質控，層層把關；病歷質量管理制度及監控標準；舉辦合格與不合格病歷展示活動，把病歷缺陷率與科室獎金、護長津貼、科室質控員的獎金掛鉤等等，并且把制度落實到科室，責任到人，獎懲到人，從整體上全面提高醫院的護理病歷質量。

4.2強化護理人員技術水平護理人員技術水平的高低是直接影響護理病歷書寫質量的關鍵。護理病歷記錄的內容要求真實、客觀、全面、準確而又應突出重點，前后記錄要連貫［1］。因此，能否正確的書寫護理病歷，準確記錄病情一定程度上能夠反映護理人員的基礎理論知識和業務水平的高低。為了提高護理人員的技術水平，護理部每月組織全院護士舉行一次業務培訓，由各個病區的護長、責任護士負責上課，每季度進行一次護理技術操作考核，年終進行一次三基理論考核，把考核成績作為職稱晉升，聘任的條件，還經常聘請院外的專家來講課，而對護理人員來說，要加強對自身的理論知識的學習，積極參加各種業務學習，不斷提高自身素質，同時，還要增強自己的文學修養，提高書面語言的表達能力。只有這樣，才能不斷地提高自己的病歷書寫能力。

4．3強化護理人員的法制觀念，加強自我保護意識護理人員法律意識淡薄，忽視了病歷作為法律的依據，是醫療糾紛的源頭。護理部經常組織全院護士學習《廣東省病歷書寫規范》、《醫療事故處理條例》、《醫療事故管理條例》等法規，以及用實例來說明病歷在處理醫療糾紛中的重要作用，明確病歷書寫質量不僅僅是對患者、對醫院負責，更是對自己負責，以便在日常工作中能夠處處以患者為中心，自覺遵紀守法，用法律來保護自己的合法權益，提高護理病歷質量。

4.4強化各級各類人員的職責意識，認真做好護理病歷書寫的責任。護理人員要明確自己的工作職責和義務，認真學習有關的規章制度及常規，養成嚴謹的工作作風及工作態度，加強工作責任心。總之，護理病歷質量問題是普遍存在的，提高護理病歷質量的重點在于強化全院護理人員的法律意識，重視病歷書寫，各盡其職，層層把關，共同來維護醫院的利益，減少或杜絕醫療隱患及糾紛的發生。

參考文獻：

［1］吳光煜.護理評估［M］.北京：北京醫科大學出版社，2002：346.