導語：護理專業(yè)的學習問診體驗的研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1對象與方法

1.1研究對象

2010年5月，某大學護理本科2008級64名學生，均為女性，大學二年級，剛完成健康評估臨床情境下基于問題的問診學習。根據(jù)學生來源、學習成績、是否擔任班干部等情況，采用目的抽樣法，從中選擇12名有代表性的學生，年齡20~22歲。

1.2方法

1.2.1教學方法設計與實施

臨床情境下PBL的問診學習包括2輪。第1輪為理論學習，在教室進行，共5次課，15學時，時間跨度為5周。教師根據(jù)教學目標和教學內(nèi)容編寫標準病例，涵蓋呼吸、循環(huán)、消化、泌尿系統(tǒng)的常見癥狀，學生采用基于問題的學習方式學習各大系統(tǒng)的常見癥狀的臨床表現(xiàn)、評估要點。第2輪為臨床情境下PBL的問診學習，在臨床科室進行，共4次課，12學時，時間跨度為2周。教師選擇呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、普外5個臨床科室，為保證學生對各個系統(tǒng)癥狀均有全面的了解，5組學生在不同科室進行輪轉。教師在每次輪轉前會預先在5個科室各選定3~4例具有不同癥狀的典型病例，每3~4名學生作為1個小組，對5個科室的不同病人進行評估。評估結束后，在示教室由主問的學生向大家匯報病人的一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史以及功能健康型態(tài)評估的情況，教師引導學生討論癥狀的評估要點、臨床表現(xiàn)，針對學生臨床實踐中關于癥狀的疑問，教師及時給予解答。

1.2.2現(xiàn)象學研究

采用訪談法，以面對面、半結構、深度訪談結合觀察法收集資料。具體方法如下。

①選擇訪談員。

為避免研究對象產(chǎn)生顧慮，訪談員為護理學院的科研助理，不涉及對學生的成績評價。該科研助理具有碩士學位，熟練掌握了開展訪談和資料分析的方法，同時全程跟隨學生進行臨床情境下基于問題的問診學習，對學生在學習過程中的表現(xiàn)進行觀察。

②資料收集方法。

訪談前由訪談員向受訪對象說明研究的目的、過程、可能的受益，征得受訪者的同意，該研究結果不會涉及學生的任何學業(yè)評價。訪談提綱為：能否談談你在臨床情境下基于問題的問診學習經(jīng)歷？有哪些情況是讓你印象深刻的？你當時有怎樣的感受？你是怎樣面對這些情況的？你覺得這些方法的效果怎么樣？你希望在哪些方面得到幫助和支持？訪談時充分運用有效溝通技巧鼓勵學生描述其學習體驗，表達其感受。訪談者對其談話內(nèi)容不加任何評價。對訪談過程進行錄音，認真傾聽并仔細觀察訪談過程中她們的情緒變化，同時做訪談記錄（包括事實記錄和訪談者反應記錄），每次訪談時間為60~80min。

1.2.3資料分析方法

訪談結束后，研究人員反復聆聽錄音，將受訪者的陳述內(nèi)容（包括受訪者的非語言行為）和研究者的現(xiàn)場記錄分別錄入計算機。反復閱讀形成的書面文字資料，逐一推敲談話內(nèi)容和訪談者的反應，采用Colaizzi內(nèi)容分析法對資料進行分析［5］。包括：

①仔細反復閱讀訪談資料；

②析取有重要意義的陳述；

③對反復出現(xiàn)的有意義的觀點進行編碼；

④將編碼后的觀點匯集，寫出詳細、無遺漏的描述；

⑤辨別出相似的觀點，升華出主題概念；

⑥將整理結果返回受訪者處求證。

1.2.4訪談資料的嚴謹度

主要依據(jù)Lincoln和Guba提出的可信賴度的4個標準［6］：

①可信度：以建立被訪者的信任取得資料；研究者具有一定的訪談訓練和經(jīng)驗。

②推廣度：本研究共訪談12名學生，將所獲得的豐富資料加以分析后，所形成的概念能推廣至臨床實踐上應用。

③可靠度：研究者親自訪談、錄音并逐字轉錄成文字資料，并經(jīng)具有一定研究經(jīng)驗的第二人核對。

④可確認度：將所有原始資料、分析過程都予以保存；分析得到的主要概念和次要概念經(jīng)由第二名研究者驗證。

2結果

本研究共提取“壓力與挑戰(zhàn)”“應對方式”“感知的教師支持”“收獲與反思”4個主題，分敘如下：

2.1壓力與挑戰(zhàn)

學生在第一次進行臨床問診時，會面臨來自個體本身、人際間、個體外的許多問題，既是壓力，也是挑戰(zhàn)。

2.1.1個體本身

（1）經(jīng)驗不足：

學生在下臨床問診之前，由于沒有問診的經(jīng)歷，缺乏問診經(jīng)驗。有7名學生表示自己問診時很緊張。學生A：“看別人問診的時候感覺比較清楚，但是等到自己問的時候，思路馬上就斷了，連貫不上來，很緊張。臉蠻紅的，然后我出來了一身汗。”學生C：“第一次問診時有點恐懼，有點害怕。”學生問診時容易使用專業(yè)術語，而不是通俗易懂的話，也容易出現(xiàn)表述不恰當?shù)那闆r。學生J：“我問病人，是吸氣性呼吸困難還是呼氣性呼吸困難，病人就不懂。”學生F：“有一次問子女健康狀況，我說‘你的子女有啥疾病沒有？’話說出口后，就覺得用詞不當”。

（2）知識不足：

學生在學習問診時，只學習了基礎課，還未學習與疾病有關的專業(yè)課，會出現(xiàn)專業(yè)知識和心理知識缺乏的情況。學生D：“有一個腸造瘺的病人，開始他說話我沒聽清，聽完我都不知道他得了什么病，只知道是腸有問題。造瘺可能是專業(yè)術語，我對疾病的了解不是很多。”學生L：“有個結腸癌的病人問我，咳嗽與他的病有什么關系，我也不知道怎么回答他。”學生H：“我們問診一個要切除右腎的年輕人，我們還沒學過對這樣的病人怎樣做心理輔導，就是不能開導他，不好說話，怕說錯話什么的。”

（3）能力不足：

①溝通能力不足。

臨床問診時需要學生與病人進行深入交談，而學生之前與病人溝通的機會較少，因而溝通能力比較欠缺。學生B：“跟病人之間的交流，有點不太習慣，不知道怎么去拉近跟他們的距離。感覺就不能像平常聊天一樣”

②知識技能的實際應用能力不足。

學生D：“學習問診的時候嘛，當時學得都很好，這些步驟也挺清楚的，但是真正的一站到病人面前去，就感覺是另外一回事了吧。”學生I：“體檢剛考試完，再給病人做體檢，突然發(fā)現(xiàn)在病人身上真正體檢，有很多東西都會忘掉。”

③鑒別信息真?zhèn)文芰Σ蛔恪?/p>

學生E：“有些病人說話前后矛盾，之前說沒有住院史，后來又說因為什么病曾經(jīng)住過院。”學生G：“有位便血的老年人，病人說沒有腹瀉，兒子說‘你那天不是腹瀉了嗎？’病人就說‘哦哦好像是這樣吧’。我也不太清楚怎么去判斷。”

④應變能力不足。

學生K：“第一次下臨床問診前，老師說重點看一下便血和腹痛，我們就只準備了這兩個癥狀的問題，結果有個病人主要癥狀是腹瀉。腹瀉在上課時也不是重點，所以不知道該怎么問，也沒有問腹瀉時大便是什么樣的之類的問題。”

⑤控制力不足。

學生由于問診次數(shù)少，接觸各種病人的機會少，所以在問診過程中出現(xiàn)了對問診過程和場面控制不好的問題。學生F：“我問的一個病人是警察，他特別敏感。他說‘看你的表情就知道你下一句要問什么’。就覺得我們是被他控制的，而不是我們來問他的。”學生A：“有個病人我們一進去，他就開始自己講了，也不聽我們怎么問，我們事先準備的問診問題也沒派上用場。那次問診好像就是次序啊，重點啊，都把握得不太好。”

（4）閱歷不足：

學生由于一直在學校學習，沒有工作和獨立生活的經(jīng)驗，閱歷較淺，對于病人的一些感受認識不足。學生L：“我們這個年齡年紀輕，自己沒有社會經(jīng)驗，像病人生病后對家庭、工作的影響，這些我們可能體會不到。”

（5）無助感：

學生在問診過程中，見到一些病人病情嚴重或有沉重的經(jīng)濟負擔，同情病人的同時，卻又覺得無論是治療還是經(jīng)濟方面，自己能做的事情太少，所以會產(chǎn)生無助感。學生D：“有一個晚期肝癌病人，來自農(nóng)村，家里依靠種田為生，經(jīng)濟狀況不好，生病后為了看病，把房子都賣掉了。病人很黑很瘦，咳嗽比較厲害，還有嘔血。和我們說話時，一直低著頭，不停的重復家里沒錢了。我們看到這個病人床邊有7張催款單，交的錢不夠了，已經(jīng)欠費了。我們覺得這個病人特別可憐。”學生F：“我看到了催款單，眼淚都快流出來了。我感覺自己很無能為力，幫不上他什么忙。”學生K：“治療費用太大了，即使發(fā)動我們所有學生捐款也幫不上什么忙。”

（6）挫敗感：

當學生問診不順利或問診沒有達到預期效果時，學生內(nèi)心就會產(chǎn)生挫敗感。學生I：“第一次問診時，一開始大家都找不到頭緒，思路啊全被打亂了，當時覺得挺懊惱的。”學生C：“那次問診回來都感覺自己不好不行，就感覺自己特別失敗。”

2.1.2人際間

（1）病人：

①語言溝通障礙。

由于病人來自不同地方，有些病人聽不懂或不會說普通話，造成學生與病人之間的語言溝通障礙。學生D：“很多病人口音很重，有很多都聽不懂說什么，經(jīng)常是教師在旁邊翻譯。”學生J：“有個病人是福建的，他聽不懂我們說普通話，我們也聽不懂他的話。”病人的病情也是影響溝通的一個重要因素。學生H：“有個病人戴著氧氣面罩，說話很不方便，我們聽不清，我覺得這是一個很大的障礙，很影響我們的溝通。”

②不配合。

一些病人會因為病情或自身的性格原因不配合學生的問診。學生G：“有一名肺癌術后的病人，因用靶向治療的藥導致肺水腫、引起急性呼吸困難，病人情緒比較激動，我們問啥，他就說‘這我哪知道啊？’”學生C：“有一個男病人，問他結婚了沒有，他就說這個保密。好像有個問題我們問重復了，他說‘成績不好的，就這樣，不認真，老開小差，讓你們成績最好的來問’。我們后面都沒人敢吭聲了”。

③對學生缺乏信任。

一些病人對見習期間的學生缺乏信任。學生D：“有一個25歲因右腎積水導致腎衰竭需要手術切除的男病人，我們問他生病后的精神壓力，他看我們年紀小，敷衍地跟我們講一下‘一般般’。其實他把真實的感受隱藏了起來，不會跟我們說真實的感受。”

（2）家屬：

一些家屬出于保護病人的心情，會降低對學生問診的配合程度。學生L：“有一個直腸癌的病人，自己不知道病情，我們問診時家屬在旁邊，基本上都是家屬替他回答的，感覺是在搶答，就怕會說漏嘴，讓他知道。”學生D：“家屬覺得病人有點兒累了，就說‘行了行了，我們要吃飯’，就感覺有點兒不想再談下去了。”

2.1.3個體外

（1）病房環(huán)境：

很多學生問診之前沒有去過病房，對病房環(huán)境不熟悉、不適應。學生A：“我們?nèi)ツ莻€呼吸科，關著窗子不通風，還戴口罩，病房本來就小，有一種壓抑感，人圍的也多，很多學生都反映特別難受，覺得很悶，透不過氣。”學生K：“老病房大樓光線比較昏暗，還有一種藥味，有的病房還有加床橫在那兒，感覺太擁擠，一種說不出的感覺，很難受。”

（2）作業(yè)：

學生問診后要求完成學員手冊上的作業(yè)即書寫病歷，多數(shù)學生反映作業(yè)比較難。學生G：“現(xiàn)病史那一部分，具體就是一些小癥狀不知道該不該寫上去。把問診的內(nèi)容以文字的形式寫出來吧，感覺這個比較有難度。”學生E：“接觸這些材料（病歷）啊比較少，還是不知道怎么寫，不會組織這個語言。”

（3）倫理問題：

學生在遇到一些惡性疾病的病人時，不知如何把握獲取疾病信息同時又能保護病人，這樣的倫理問題會給學生造成壓力和困惑。學生B：“在普外科問診時，教師上來就跟我們說‘這個科的病人都是得了癌癥的，你們問診的時候小心點，不要老提到什么病’。當時我準備了很多資料，一提到這點我就很緊張，很擔心，怕影響到病人的情緒，很多地方都不好意思開口，不敢問了，所以就草草地結束了，不敢去問那個病人，怕引起人家的傷心。”學生H：“有個直腸癌病人，他只以為自己是痔瘡，不知道是癌。問的時候我們的表情、用詞，都不能太敏感。”

2.2應對方式

2.2.1小組合作

當學生在臨床問診時遇到壓力和挑戰(zhàn)時，學生會采取小組合作的方式進行應對。小組合作體現(xiàn)在問診前、問診中和問診后的各個環(huán)節(jié)，可以化解難題、分解壓力、提高學生應對的效果。學生A：“我們小組3個人，下臨床之前，分配了一下任務，想到底要問什么？怎么問啊？問的順序是怎樣的？到問診的時候還蠻順利的。”學生C：“按照書上內(nèi)容結合教師的講課幻燈，整理問診的框架，列出具體問題。把要問的東西寫到本子上的，是有準備的，然后根據(jù)問題來問。”學生I：“（問診時）一個主問，一個輔問，不問的時候思路還比較清晰，輔問一邊記錄，一邊看一下主問有哪些沒有問到的，可以幫忙補充問。”學生E：“每個人記錄的不是很全面，把資料拼在一起然后去寫，有自己漏的什么的，就相互探討一下。”

2.2.2行為調整

學生在問診時，通過病人的反饋或自身的學習，會做出行為調整。學生C：“有時候我們問題里有專業(yè)術語，病人聽不懂，我們就換了一種方式，改成比較通俗的話，病人就聽懂了。”學生F：“有個病人跑題了，我就乘病人說話的間隙吧，趕緊問我的問題。”學生J：“一開始我不知道怎么開場，怎么自我介紹，怎么問現(xiàn)病史。看第一組問了以后，感覺對我?guī)椭Υ蟮摹！?/p>

2.3感知的教師支持

學生在問診的過程中，遇到壓力或挑戰(zhàn)時，教師會在第一時間給予學生支持。這種支持包括專業(yè)知識、問診技能以及情感等方面。學生B：“問診之前教師會給我們把問診的內(nèi)容、要點、注意事項提一提，然后問完一個病人進行總結和提出不足，然后把注意點再強調一下，然后進行下一個病人的問診。這樣的方式比較容易接受。”學生D：“教師會補充我們沒問到的問題，這一點挺好，就感覺突然豁然開朗。”學生F：“問診時教師在旁邊，我就覺得特別踏實。”學生L：“問診結束后我會看一下教師，就看她對我問的滿不滿意啊，一般教師都會笑笑，說問得挺好的’。得到老師的表揚和肯定，我很高興。”

2.4收獲與反思

2.4.1收獲

①知識掌握的深入和問診技能的提高。

學生D：“經(jīng)過4輪的問診學習，畢竟是自己準備的，對癥狀的了解更深刻，掌握知識更牢一點。”學生K：“4輪問診下來，一開始很拘謹，后面會放開點。對于問診的理論知識，像主訴、現(xiàn)病史、既往健康史，怎么問啊，通過這次問診都弄得很清楚了。”

②對護理專業(yè)的認同感的提高。

學生K：“有個病人說，我讓他看到了護士這個職業(yè)的崇高，他會永遠記住我美麗的天使一般的笑容。我當時覺得原來人與人之間是相互的，我很感動。”學生D：“一開始一想到別人老是用端屎端尿來形容護士，我也不喜歡護士這個職業(yè)，但是現(xiàn)在看學到很多知識，對病人、自己、家庭朋友有很多幫助，現(xiàn)在觀念有些改變了，能夠適應了，感覺能接受了，不是那么排斥了。”學生C：“問診結束后病人說‘你們真好’，還給我們鼓掌。聽到他們（病人）的表揚，還蠻自豪的。”學生B：“第一次看到護士給病人剪指甲，感覺真好。”

③增強了同理心，學會了關心病人。

學生E：“那個來自農(nóng)村的肝癌病人，我們小組的學生回來后買了氨基酸、西瓜、梨、牛奶，第二天去看他，他很開心。”學生A：“病人一吃力就會咳嗽，如果病人有不舒服，我們就會停下來，稍微等等。”學生F：“我能感覺到病人很痛苦，（作為學生）其實我們緩解不了病人的生理痛苦，但可以給些心理上的安慰，給他們（病人）多一點關懷吧。”

2.4.2反思

學生在問診中見到很多病人患病后的痛苦以及對個人家庭的影響，會重新反思疾病與健康的關系、生命的意義，對自己現(xiàn)在的生活充滿感激。學生E：“我現(xiàn)在覺得人的健康特別特別重要，真的要好好愛惜自己的身體。”學生J：“健康最重要。之前感覺這句話就是一個很籠統(tǒng)的概念，直到去醫(yī)院見到這么多病人，我才發(fā)現(xiàn)健健康康平平安安原來是多么不容易的一件事。”學生G：“我突然很慶幸自己沒有生這樣或那樣的病，我得重新思考一下我以后的日子應該怎么過。”

3討論

3.1學生在問診學習中的體驗

對于二年級的學生來說，前期只學習了醫(yī)學基礎課和護理學基礎課，缺乏臨床專業(yè)課的相關知識，缺少與病人溝通交流的體驗和實踐，當學生第一次深入臨床進行問診時，感覺到緊張、恐懼、害怕，這與香港、臺灣的相關研究結果類似［7-8］。問診屬于策略性知識，雖然學生下臨床前學習了相關的理論知識，但要轉化為實際問診的能力還是需要不斷的實踐。學生初次問診時，溝通能力、知識技能的應用能力、應變能力以及對場面的控制力尚有不足，容易面臨不會與病人溝通、問題專業(yè)術語多不通俗、表述不準確、病人跑題、問診內(nèi)容不全、問診無序等問題。這些問題對學生來說既是壓力，又是學習中不可避免的挑戰(zhàn)。由于學生在PBL的學習模式中，小組合作就成為學生應對這些挑戰(zhàn)的有效策略。在下臨床問診前小組討論問診提綱、細化具體問題，問診過程中主問輔問相互支持，問診后討論、寫作業(yè)相互補充，小組合作可以充分發(fā)揮學生各自的優(yōu)點，取長補短，使學生碰撞出思想的火花，順利完成問診的臨床學習。

3.2教師對學生臨床問診學習的支持

學生在基于臨床PBL的問診學習中，會遇到很多的壓力和挑戰(zhàn)。此時，教師支持就成為學生學習中的重要資源。在問診前，教師提醒學生有關癥狀問診的要點、內(nèi)容、順序和注意事項。問診過程中，教師陪伴在學生身旁，給予學生精神和情感上的鼓勵和支持；對于學生遺漏的重要問題進行補充提問。問診后，教師引導學生進行討論，對問診過程中的優(yōu)點、不足、相關的知識點進行探討。面對學生在問診中的挫敗感、與病人接觸后產(chǎn)生的無助感，教師給予學生更多的是理解、接納，同時鼓勵學生從更積極的角度看待問題，挫敗感和無助感是學生成長途中不可避免的，重要的是如何振作、做好力所能及的事情。

3.3學生的收獲與反思

經(jīng)過4輪基于臨床PBL的問診學習，學生見過了各種病人，對癥狀相關知識的理解更深刻、更生動，掌握得更牢固；每位學生都有主問的經(jīng)歷，再加上多次觀察其他學生問診的經(jīng)歷，問診技能得到了很大的提高。其次，學生臨床問診學習的過程，也是與病人溝通交流的過程，同時也是觀察護理工作的過程。在這個過程中，學生看到了護士對專業(yè)的認同和奉獻，感受了護理專業(yè)的價值，對護理專業(yè)認同感有了極大的提升。同時，在與病人交流的過程中，學生也感受到了生命的可貴、健康的不易，對生命與健康的意義有了更深入的思考。

3.4下一步教學改進的建議

①學生進行第一次臨床問診前缺乏問診經(jīng)驗，因而會產(chǎn)生一系列的問題。建議在下一步教學中，在學生下臨床問診前引入基于標準化病人的模擬問診教學，讓學生在實驗室對標準化病人進行問診情境模擬，鍛煉問診能力，以利于學生下臨床后能熟練應對真實病人的問診。

②學生在訪談中提到學生手冊上關于病歷書寫的作業(yè)比較難，建議下一步加強病歷書寫的教學。問診與病歷書寫相輔相成，問診內(nèi)容全面、有序，有利于規(guī)范的病歷書寫；在病歷書寫的過程中，學生又能發(fā)現(xiàn)哪些問診內(nèi)容欠缺。在學生書寫病歷前，詳細講解病歷書寫的內(nèi)容、方法，給學生一些標準病歷進行參考。臨床問診后，教師組織學生對書寫的病歷及時進行討論、修訂。

作者：李娟胡琛朱大喬張曉云徐燕周蘭姝