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1臨床資料

選擇2007年1月至2009年1月在我院神經內科住院的急性腦卒中吞咽障礙的病人40例，經頭顱CT或MR確診為腦梗死或腦出血病人，符合全國第四屆腦血管病診斷標準，其中男25例，女15例，年齡40—87歲，平均（66.5±12.4）歲；其中腦出血8例，腦梗死32例，全部病人均為發病3天以內者。

2護理

全部病人均在入院后生命體征平穩、神經功能缺損無進行性加重、病人有一定的配合能力時即實施吞咽障礙的早期康復護理，采用吞咽功能肌肉訓練、進食訓練、VitalStim吞咽障礙理療儀理療三者相結合的方法進行訓練。

2.1吞咽障礙的評估在為病人進行吞咽障礙訓練時，必須對病人進行充分的評估，并將評估貫穿于訓練前、訓練中及訓練后的整個訓練過程。主要評估內容包括：病人的意識狀態；智能；合作能力；下頜、口唇、舌、軟腭及頰肌運動情況；咽反射及流涎情況；觀察病人進食時喉結的上下移動情況；有無營養不良及肺部感染；家庭的照顧能力。同時以洼田飲水試驗對吞咽功能進行評級：讓病人按習慣喝下30ml溫水，根據飲水結果進行分級：Ⅰ級：能不嗆咳地一次飲下30ml溫水；Ⅱ級：分兩次不嗆咳飲下；Ⅲ級：一次飲下，但有嗆咳；Ⅳ級：分兩次以上飲下且有嗆咳；Ⅴ級：屢屢嗆咳，難以全部咽下。

2.2吞咽障礙的基礎訓練包括頸部活動度訓練、咳嗽訓練、口腔吞咽肌訓練。訓練時如病人病情許可則取坐位或半坐臥位，輔助者在健側，按以下順序指導病人進行訓練。①頸部活動度訓練：活動頸部，指導病人做抬頭、低頭、轉左、轉右訓練10—20次（有頭暈頭痛者暫停此訓練）。②咳嗽訓練：張口→深吸氣（腹式）→呼氣時做咳嗽動作5—10次。③口腔吞咽肌訓練：口腔操：鼓腮10—20次；咀嚼10—20次；舌運動：張大嘴，做舌的外伸、后縮運動10—20次；將舌頭盡量伸出口外，舔上、下嘴唇及左右口角10—20次；做舌繞口唇的環繞運動10—20次；舌舔上腭運動（卷舌）10—20次。

2.3VitalStim吞咽障礙理療儀理療在完成基礎訓練之后即將VitalStim吞咽障礙理療儀的第一電極放于舌骨上方，第二電極置于甲狀上切跡上方，第三、四電極按前兩電極之間的等距離放置，采用雙通道，調整輸出電流(以病人不感疼痛為宜)，刺激時間為1小時，一天1次，刺激的同時對病人進行冷刺激訓練：用棉簽或毛筆沾少許冰水，輕輕刺激病人軟腭、舌根及咽后壁，然后囑病人做空吞咽動作，重復10—20次。

2.4吞咽障礙的進食訓練在使用吞咽障礙理療儀理療的同時指導病人進食訓練。訓練方法：⑴選擇糊狀食物，溫度要適宜。⑵病人頭部前屈，轉向健側，輔助者位于病人健側。在病人健側滴入1—2滴溫開水，囑病人吞咽，然后用小湯匙把1—2ml的糊狀食物放于口腔健側，囑病人低頭，仰頭，慢慢吞下，轉頭到患側，做側方吞咽，免食物積于梨狀隱窩。⑶囑病人反復做幾次空吞咽。再重復上述步驟，無不適時逐漸增加喂食量。2.5做好心理護理在整個吞咽訓練過程中，要多鼓勵病人，吸引病人的注意力，告知病人在吞咽障礙理療儀的刺激下一般較少發生嗆咳，以克服病人對嗆咳的恐懼心理，同時引導家屬多關心病人，使病人樹立戰勝疾病的信心，對于嚴重認知障礙的病人應暫停進食。

3結果

40例病人經實施早期康復訓練后吞咽功能有較大的改善，總有效率為90%，無低蛋白血癥發生，只有1例病人合并有吸入性肺炎。

4討論

腦卒中病人的吞咽障礙主要在口腔期和吞咽期，因口唇、頰肌、舌、軟腭等肌肉癱瘓，以及食管入口部收縮肌不能松弛，軟腭和喉頭上抬不良而導致病人吞咽障礙，從而導致病人吸入性肺炎及營養不良的發生。我們采用吞咽功能肌肉訓練、進食訓練、VitalStim吞咽障礙理療儀理療三者相結合的方法進行吞咽障礙訓練，效果較理想。在為病人行吞咽功能評級時應先詢問病人進食有否嗆咳，假如病人已訴有嗆咳時在評估時應慎重。進行進食訓練時應注意喂食的“一口量”：對病人進行攝食訓練時，一般先以少量試之（1—4ml），然后酌情增加。訓練開始時以薄而小的匙子為宜。在每次進食吞咽后，應囑病人反復做幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然后再進食。

參考文獻

[1]王維治，羅祖明．神經病學[M]．5版．北京：人民衛生出版社，2007：126．【摘要】介紹腦卒中吞咽障礙病人的早期康復護理，重視腦卒中吞咽障礙病人的評估，加強吞咽障礙的基礎訓練，配合VitalStim吞咽障礙理療儀的理療，加強病人進食訓練是促進病人吞咽障礙盡早康復的有效方法。

【關鍵詞】腦卒中吞咽障礙康復護理