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【關鍵詞】膽道疾病/并發癥；胰腺炎/病因學；內窺鏡；內鏡逆行胰膽管造影；十二指腸乳頭切開術；臨床分析

【Abstract】AIM:Toinvestigatetheeffectofearlyendoscopictreatmentonpatientswithacutebiliarypancreatitis(ABP).METHODS:Totally138ABPpatientsweredividedrandomlyinto2groupsaccordingtotheirdifferenttreatments.Theexperimentalgroup(n=72)acceptedearlyendoscopictreatmentsuchasendoscopicsphincterotomy(EST)and/orendoscopicnasobiliarydrainage(enbd)besidesgeneralmedicaltreatment，whilethecontrolgroup(n=66)acceptedgeneralmedicaltreatmentonly.RESULTS:Theaveragerelievingtimeofabdominalpainandlengthofstayinexperimentalgroupweresignificantlyshorterthanthoseofcontrolgroup(P<0.05).Thecureratesofexperimentalgroupandcontrolgroupwere95.8%(69/72)and78.8%(52/66)respectively.CONCLUSION:EarlyendoscopictreatmentwasaneffectiveandpositivetherapeuticmethodforABPpatientsbecauseofsatisfactorydrainagethroughaminimalinvasion.

【Keywords】biliarytractdiseases/complication;originalpancreatitis/etiology;endoscope;ERCP;EST;clinicalanalysis

【摘要】目的：探討急性膽源性胰腺炎早期行內鏡下治療的臨床效果.方法：治療組72例患者，除行常規內科綜合治療外，根據病情早期行內鏡下括約肌切開術(EST)和/或內鏡下鼻膽管引流術(ENBD)等治療.對照組66例，僅行常規內科綜合治療.結果：治療組腹痛緩解時間及平均住院天數均低于對照組(P<0.05).治療組內科治愈率達95.8%(69/72)，對照組為78.8%(52/66).結論：急性膽源性胰腺炎早期行內鏡下治療，以微小創傷達到滿意的引流效果，對急性膽源性胰腺炎具有積極有效的治療意義.

【關鍵詞】膽道疾病/并發癥；胰腺炎/病因學；內窺鏡；內鏡逆行胰膽管造影；十二指腸乳頭切開術；臨床分析

近年來隨著內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）及其相關治療技術的不斷發展，以及對急性胰腺炎病因的認識，對急性膽源性胰腺炎行早期內鏡下治療，取得了較好的療效.我們自2000年以來，對72例急性或復發性膽源性胰腺炎的患者行早期ERCP及其相關治療，取得了較好的療效.

1對象和方法

1.1對象本組138例患者均根據其臨床癥狀、體征、化驗檢查（如：血常規、電解質、淀粉酶、血糖、膽紅素、轉氨酶及γ谷氨酰轉肽酶等）以及B超或/和CT等確診，符合急性或復發性膽源性胰腺炎的診斷標準.早期內鏡治療組（治療組）72（男29，女43）例,年齡24~82(58.6±14.6)歲.參照中華醫學會胰腺外科學組關于重癥急性胰腺炎（SAP）的診斷及分級標準，11例診斷為SAP；對照組66（男37，女29）例；年齡20~85(54.7±11.3)歲，其中8例診斷為SAP.兩組患者的年齡、性別、入院時各種生化指標及病情輕重間對比差異均無統計學意義（P=0.0642~0.0835），內科綜合治療方法及用藥品種相似.

1.2方法兩組根據病情均行禁食、胃腸減壓、抑酸及抑制胰液胰酶分泌、抗感染、擴容、抗休克及胃腸外營養等常規內科綜合治療.治療組除行常規內科綜合治療外，于發病后1~6d內行ERCP，根據造影結果當即行內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）、膽道取石術及內鏡下鼻膽管引流術（ENBD）等治療.兩組每6~24h復查各種生化指標，并詳細記錄腹痛等臨床表現、住院天數、生化指標及內科治愈率等.

統計學處理：所有數據均以SPSS10.0統計軟件進行統計學處理，均以P<0.05作為差異有統計學意義的標準.

2結果

治療組72例ERCP全部成功，膽管顯影率100%，胰管顯影率56.9%（41/72）.治療組39例乳頭開口無膽汁流出，33例雖有膽汁流出，但不通暢；乳頭開口明顯充血水腫57例，乳頭開口外翻增厚8例，乳頭開口形態基本正常7例；憩室內或旁乳頭19例.ERCP診斷為：膽總管結石46例（其中乳頭結石嵌頓8例，合并膽囊結石31例），單純膽囊結石7例，膽道蛔蟲4例（乳頭蛔蟲嵌頓3例），乳頭部腫瘤2例，乳頭炎性狹窄25例（其中單純乳頭炎性狹窄7例，上述病例伴乳頭炎性狹窄18例），膽管未見異常6例.其中63例行EST，單純膽囊結石3例、乳頭蛔蟲嵌頓2例、膽管未見異常4例未行EST，所有患者均行ENBD.

治療組ERCP后4~6h部分患者43.1%（31/72）開始有血、尿淀粉酶較術前升高，24h后開始恢復至術前水平或更低（因原有胰腺炎），未發生內鏡治療本身所致出血、穿孔及胰腺炎加重等并發癥.治療結果以腹痛等臨床癥狀及體征消失和恢復飲食后淀粉酶等生化指標恢復正常為治愈.治療組有3例重癥胰腺炎因病情加重而改行腹腔灌洗或外科手術等治療后，1例死亡;對照組有14例改行腹腔灌洗或外科手術等治療后，2例死亡（表1）.表1內鏡治療結果治療組41例隨訪5mo~5a，僅5例復發，均為水腫型胰腺炎，經內科治療治愈；對照組39例隨訪3mo~5a，13例復發，其中2例為重癥胰腺炎.

3討論

我國大多數急性胰腺炎是膽系疾病所致，有文獻報道在急性膽源性胰腺炎的發病中由于共同通道阻塞所致者約為42%~60%［1］，而本組治療組72例中，有共同通道阻塞者占66.7%(48/72).急性胰腺炎過去被認為是ERCP的禁忌癥，但近年來許多研究已證明急性膽源性胰腺炎的早期內鏡治療是較安全的，能以微小創傷達到滿意的外科引流效果，操作簡單，安全可靠，不會加重病情和增加并發癥，反而可較快地緩解臨床癥狀，縮短住院時間及降低死亡率［2-4］.不失為急性膽源性胰腺炎的有效治療手段.

由于ERCP，EST本身可誘發急性胰腺炎，故急性胰腺炎特別是非膽源性或非梗阻性急性胰腺炎是否行內鏡治療目前仍有爭議.我們認為急性胰腺炎早期內鏡治療前應注重和積極做好常規內科綜合治療，對急性胰腺炎的治療多采用“個體化治療方案”，對明確為膽源性或梗阻性病因的膽源性胰腺炎患者，應積極行早期內鏡治療.本組治療組72例不論是否行EST或是否取出結石，均行常規放置鼻膽管引流，這是因為：①可直接引流出部分膽汁尤其是感染的膽汁，從而消除或減少膽胰反流；②導管在十二指腸的U形回轉可使乳頭開口成魚口狀，便于膽汁順利進入十二指腸，消除膽胰反流；③結石未取凈時，鼻膽管可將嵌頓于共同通道的小結石推開，并可防止其再次進入共同通道；④留置的鼻膽引流管可用抗生素鹽水沖洗膽道，并保持其引流通暢，可防止逆行感染發生；⑤術后可隨時行膽管造影，了解膽胰管情況、是否有殘余結石及再次梗阻；⑥鼻膽管的支撐作用可防止ERCP或EST后乳頭炎癥、水腫、狹窄等原因造成共同通道再次受阻而引起胰腺炎加重或復發.

【參考文獻】

［1］田伏洲,黎冬喧.急性胰腺炎的內鏡處理及并發癥防治［J］.肝膽外科雜志,1998,6:325-326.

［2］FanST,LaiFC,MokFP,etal.Earlytreatmentofacutebiliarypancreatitisbyendoscopicpapillotomy［J］.NEnglJMed,1993,328(2):228-232.

［3］王學汗，楊倫紅，胡康，等.經內鏡治療急性胰腺炎臨床探討［J］.中華消化內鏡雜志，1999,16(2):83-85.

［4］張筱鳳，張嘯.EST和EBD在急性復發性胰腺炎治療中的作用［J］.中國內鏡雜志，2002,8(2):22-24.