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【關鍵詞】子宮頸病變

宮頸病變是女性最常見的疾病之一。目前，我國的宮頸病變患病率占全世界患病率的三分之一，同時年齡趨向年輕化，但宮頸癌是目前唯一一種可以預防的惡性腫瘤。如果在癌前病變或早期即給予預防性或徹底治療，患者生活質量可提高，而且早期宮頸癌的治療效果和五年生存率也位于惡性腫瘤的前列，這一特點使宮頸癌的篩查具有了更加重要的意義。現就將目前宮頸癌篩查的主要方法及進展綜述如下。

1宮頸細胞學檢查的進展

1.1宮頸涂片細胞學

傳統的宮頸細胞的涂片檢查是Papanicolaou于1945年提出的,其以細胞的形態學改變作為診斷依據,按5級分類法,但因假陰性和假陽性較高、沒有指出出現異常細胞的原因、細胞學和組織學診斷不一致等不足，逐步被Bethesda(TheBethesdasystem,TBS)系統取代。Bethesda系統是1988年美國國立癌癥研究所(NCI)提出的,并在2001年做了修改,其屬于描述性診斷,最重要的特點是指出了異常細胞出現的可能原因,將宮頸細胞學檢查分為以下5種:(1)正常范圍(WNL)；(2)意義不明的不典型鱗狀細胞(ASCUS)；(3)鱗狀上皮內病變(SIL)；(4)低度鱗狀上皮內病變(LGSIL)即CINⅠ和HPV感染；(5)高度鱗狀上皮內病變(HGSIL),即CINⅡ和CINⅢ。

1.2薄層液基細胞學

為了改進傳統細胞學涂片檢查的局限，美國食品和藥品管理局于1996年使用薄層液基細胞學檢測，其最重要的特征是大大優化了樣本涂片的質量。目前有2種設備，均由美國生產。薄層液基細胞技術的應用原理：用特制塑料刮板和頸管刷分別收集宮頸外口和頸管的脫落細胞，將收集的細胞洗入放有細胞保存液的特制小瓶中經程序化處理，將標本中的粘液、血液和炎細胞分離，留下上皮細胞后過濾制成薄層涂片，進行顯微鏡下檢查。由于被檢細胞集中，背景清晰，有助于對異常細胞的篩查。

1.2.1新柏式(ThinPrep)：對收集的細胞保存液，通過高精密度過濾器過濾細胞保存液，將標本中的粘液、血液和炎性細胞分離，然后將過濾的細胞放置在玻片上，細胞標本直徑為20mm，制成超薄片，95%酒精固定，巴氏染色后，由醫師于顯微鏡下閱片診斷。此法減少了不確定或可疑異常細胞的診斷，對異常細胞的診斷率提高了13%，對低度以上病變檢出率提高65%。而且用剩余在保存液中的標本，還可進行HPVDNA檢測。當需要重復涂片時，不需患者再次返院。在用TBS分期時需采用超薄片技術鏡下檢查。薄片技術和TBS分期同時應用，提高檢測率30%。

1.2.2雅圖(AutoCyte)系統：對收集的細胞保存液通過比重液離心后，經自然沉淀法將標本中的粘液、血液和炎細胞分離，收集余下細胞放置于玻璃片上，其細胞標本直徑為13mm，制成超薄片，95%酒精固定，巴氏染色后，然后由醫師顯微鏡下閱片診斷。此法提高了對低度以上病變的診斷率(Warner,1998)。雖然ThinPrep涂片與常規涂片相比，有很少粘液及殘渣，沒有細胞重疊，背景清晰，減少了影響診斷的因素，但還不規范。正如巴氏涂片一樣，在減少宮頸癌的發病率的作用上，尚需相當的時間探討。薄層液基細胞學具有很高的特異性和陽性預測值，其不僅為細胞病理學檢查提供細胞形態改變依據，而且為分子水平檢查提供核酸來源，采用液基細胞學所提供的細胞做雜交捕獲實驗檢測HPVDNA，其檢出率大大提高，賦予宮頸細胞學檢查一個展新的意義，有助于宮頸癌病因學的研究。史鵬等［1］報道PAP、液基細胞學與病理檢查結果符合率分別為61.33％、84.69％，假陰性率分別為28％、2.55％。液基細胞學在宮頸癌的篩查中，比PAP的敏感性高7倍，必將在宮頸癌及癌前病變的診斷上發揮不可替代的作用。此外已有實驗證明，薄層液基細胞學檢查的成本僅稍高于傳統細胞學檢查，其做為一種篩查技術具有高檢出率而低成本這兩個最具說服力的特點［2］。

1.3計算機輔助細胞檢測系統

在20世紀90年代初誕生的計算機輔助細胞檢測系統即細胞電腦掃描(cellulacomputertomography,CCT)技術對發現宮頸異常細胞具有高度的敏感性與準確性。其系統中儲存了大量正常與異常細胞,可對宮頸涂片進行自動掃描,將可疑細胞經彩色圖像處理并以數字化形式儲存到數碼磁盤中供病理專家重點篩查以檢出異常圖像,最后按Bethesda報告系統做出診斷性報告。研究表明CCT具有高度敏感性和準確性,除能鑒別異常細胞外還能對微生物病原學方面作出診斷,如滴蟲、念珠菌、陰道嗜血桿菌、皰疹病毒、人乳頭瘤病毒感染。此外,CCT適用于大樣本的宮頸癌普查工作,避免肉眼觀察的人為主觀誤差和大工作量時疲勞所引起的差錯,做到準確、快速。但另有學者認為CCT對宮頸癌的檢出率并未明顯提高,反而使篩查成本大大增加［3］。CCT應用于宮頸癌篩查的統計數據還有待進一步研究。

2陰道鏡檢查

陰道鏡檢查是CIN和早期宮頸癌重要的輔助診斷方法，能迅速鑒別肉眼看不見的宮頸病變。在陰道鏡直視下活檢，提高活檢命中率，減少不必要的活檢。當陰道細胞學涂片持續可疑陽性或臨床可疑而陰道鏡檢查未發現異常者應多點取活檢，一般應在宮頸3、6、9、12點取材，加上宮頸搔刮術，必要時需進行錐切或分段診刮，協助診斷。而陰道鏡下病變明顯者，可對高危區域，進行多點活檢，陽性率更高。宮頸活檢后作病理檢查是CIN和宮頸癌最可靠的診斷方法。

陰道鏡是否能做為一種篩查手段目前仍有爭議。研究表明，陰道鏡的敏感性和特異性均較低，且與組織病理學檢查結果的一致性也不盡如人意，因此，西方國家并不將此種檢查方法做為篩查方法［4］。而在國內因婦科醫師能夠非常熟練地完成陰道鏡檢技術且與液基細胞學檢查和捕獲雜交檢測法Ⅱ(hybridcaptureⅡtest,HCⅡ)技術昂貴的設備和檢測輔助材料相比費用較低，導致中國的陰道鏡檢某種意義上的失控，對有些患者從肉眼觀察直接就過度到陰道鏡檢查，而忽略了其不盡人意的敏感性和特異性以及與組織學細胞學檢查結果的一致性。國外大量研究表明陰道鏡結合病理活檢是臨床診斷宮頸癌較好的方法但并不能因此來做篩查手段［5，6］。

3HPVDNA檢測

許多學者提出將檢測HPV感染作為宮頸癌的一種篩查手段。目前HPV檢測方法有細胞學法、斑點印跡法、熒光原位雜交法、原位雜交法、Southern雜交法、PCR和雜交捕獲法。然而，PCR法特異度很低，假陽性率較高；而核酶印跡原位雜交法復雜，不宜大規模臨床應用；細胞學法靈敏度和特異度較低；斑點印跡法具有放射性。原位雜交可在蠟塊包埋組織內檢測HPV。研究表明，HPVDNAHCⅡ具有較高的敏感性和陰性預測值，且其成本效益比率也逐漸降低，因此高危型HPVDNA雜交捕獲技術是初步篩查的最好選擇［7，8］。雜交捕獲(HC)試驗是美國Digene公司新發展并獲FDA唯一批準的可在臨床使用的一種檢測HPVDNA的技術。雜交捕獲一代試驗可檢測9種高危型HPV，包括16、18、31、33、35、45、51、52、56。雜交捕獲二代試驗可同時檢測13種高危型HPV16、28、31、33、35、39、45、51、56、58、59和68［9］。

有研究顯示：HPVDNA陽性者15％～28％在2年內出現鱗狀上皮內病變，陰性對照者只有1％～3％出現該病變，而宮頸癌中幾乎100％出現HPV陽性，且最常見的類型為16、18［10，11］。Immaculada［11］研究發現錐切術前高危HPV病毒滴度與術后病灶殘留及復發存在線性相關，滴度大于1000RLU(相對光單位)者復發率是低滴度者的3倍，所以認為常規HPV16、18檢測在宮頸癌篩查中有重要價值，可以作為細胞學篩查的補充，如此既可以提高宮頸疾病的檢出率，還可以對高危風險患者實施嚴密隨訪及做出相應處理，也是對宮頸細胞學的驗證［12-14］。

高危型HPVDNA的檢出主要集中40～50歲之間，其他年齡段的檢出率相對要低的多，尤其是30歲以下者。有學者認為這主要是由于大多數女性在30歲以后方開始做篩選檢查［15］。近年來宮頸癌年輕化趨勢的出現提示宮頸癌的篩查年齡應降至20歲有性生活者，尤其高危HPV感染者更應提高警惕。但有一點應注意，高危型HPV在年輕婦女中的感染常是暫時性的，HPV檢測作為初級篩查指標在年輕婦女中的臨床意義應慎重對待。

總之，液基細胞學和HPV檢測等會被大量納入30歲以上婦女的宮頸癌篩查計劃中，但人們期望最理想的，也是能從根本解決宮頸癌的辦法就是采用疫苗進行病因預防。現在全世界都在致力于HPV疫苗的研究，有關專家預測，宮頸癌將是人類通過用免疫接種方法來全面預防和根除的第一個惡性腫瘤。

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