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【關鍵詞】iga腎病；痰；辨證論治

IgA腎病(IgAnephropathy)為一免疫病理診斷名稱，是指腎小球系膜區以IgA或IgA沉積為主的原發性腎小球疾病，也是全球范圍內最常見的一種原發性腎小球疾病。自1968年法國學者Berger首次提出后，世界各地均有報道，在我國發病率約占l5％～32％。IgA腎病臨床表現及過程多變，15％～20％的患者在診斷本病后10年內、30％～35％在20年內進入終末期腎衰。其發病機制迄今仍未完全闡明，現代醫學尚無有效的治療和控制措施。隨著中醫對IgA腎病認識和研究的深入，中醫藥治療的優勢越來越明顯。

在祖國醫學中，無IgA腎病的記載，多將其歸屬于“尿血”“腰痛”“水腫”“虛勞”等病范疇。目前多數醫家認為IgA腎病病位在脾腎，而以腎臟為主，其病性多屬本虛標實、虛實夾雜之證。本虛主要是腎陰虛和氣陰兩虛。標實為外感濕熱、淤血等。其病機多為從陰虛—氣陰兩虛—陰陽兩虛轉化的過程。各醫家對其辨證分型標準不統一，治療亦無固定模式。在IgA腎病的整個病程中，痰濁隱匿潛行，貫穿始終，加之其流動不測，變幻百端，臨床中往往不為人所重視。本人不揣淺薄，依據傳統中醫理論，結合現代醫學研究，借鑒腎臟病病理表現，發揚岐黃之術，另辟“痰”徑論治IgA腎病，以資同仁參考。

1痰的定義及本質［1］

中醫學所論之痰，有狹義、廣義之分。狹義的痰，單指經口咳吐而出的黏稠、混濁的液態分泌物，肉眼可見；廣義之痰，泛指臟腑功能失調，或疾病過程中由于水液代謝障礙而產生的病理產物，隱伏不現，可以稽留在體內臟腑、組織、經絡、肌肉、關節等處，繼而引起一系列病證。其無物可循，無形可見，既是病理產物，又是致病因子。“人自初生，以至臨死，皆有痰。……而其為物，則流動不測。故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑皆有。……來去無端，聚散靡定。火動則生，氣滯則盛，風鼓則涌，變怪百端，故痰為諸病之源……”（清·沈金鰲），其病變涉及臨床各科各系統。近幾年來，痰證學說與現代科學相結合有了飛躍發展，現在，已有學者提出從細胞生物學、病理學、免疫學、生物化學、血液流變學等方面研究痰的有關內涵，認為由于體液成分輸布運化失常(包括血液流變學異常)，免疫反應及所受內外刺激等因素，導致細胞膜通透性改變，細胞變性，血管內壁改變，血漿脂質成分增高，以及組織液的異常聚集等，都與痰病有關。基于這種認識，機體的非炎性、退行性和增生性病變，以及腫瘤、血膽固醇增高和動脈粥樣硬化等都屬于痰病的范疇［1］。綜上所述，痰濁的本質，總體說來是指那些在人體生理過程或病理變化過程中，應當排出體外而未排出，從而在體內堆積起來的代謝產物或病理產物，以及雖屬正常范疇但過量蓄積的物質。之所以有“有形之痰”與“無形之痰”之別，主要是基于感官認知能力的限制。

2病初急發，痰熱互結

2.1上感風熱，痰熱互結病因病機：IgA腎病發病之前在上多感受風熱外邪，風熱之邪從外而侵，首襲肺臟，肺失宣降，氣機不暢，水之上源不通，水液不行，聚而成痰，或停留于肺，或流注于身體各處，痰停居于腎，與邪熱相結，互戀難分，且痰隨火熱而升降，火熱引痰而橫行，損傷腎絡，血溢絡外，腎失封藏，精微外流。微觀辨證：多數學者傾向于IgA腎病屬于免疫復合物性腎炎，病變初期血清中產生多聚體IgA的漿細胞數目明顯增多，補體被激活，細胞免疫功能紊亂，產生多種細胞因子，并通過自分泌及旁分泌形式刺激系膜細胞增殖及細胞外基質產生。腎臟損害呈I級、Ⅱ級（世界衛生組織1982年制訂IgA腎病的病理分級），大多數腎小球正常，少數部位有輕度系膜增生，伴(不伴)細胞增生，腎小管間質無變化。癥狀：發熱，咽痛，咳嗽咯吐黃痰，腰酸腰痛，輕度浮腫，小便黃赤，尿血，舌質紅，苔薄黃，脈浮滑數。治法：清熱化痰，涼血止血。首先清熱降火，以斷生痰之因，而在清熱降火時，必須注重化痰、滌痰使有形痰濁得以滌除，火熱之邪無物可戀，則易清易息。痰熱得除，肺腎安寧。方藥：桑白皮湯加減。

2.2濕熱下襲，痰熱互結病因病機：濕熱之邪為患多從下犯，殃及中焦，困阻脾陽，炙灼胃陰，樞機失運，水濕停蓄，黏著成痰；流注下焦，黏滯腸道，泄痢不爽，痰熱膠結，內舍于腎，傷及血絡，血溢脈外。微觀辨證：胃腸道黏膜感染初期，血清中多聚體IgA明顯增多，補體被激活，導致補體的活化及膜攻擊復合物的形成。病理分級屬I級、Ⅱ級。癥狀：胸脘痞悶，惡心納差，瀉下不爽，肛門灼熱，尿赤、尿血、小便不爽，腰酸肢重，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。治法：清熱利濕，祛痰止血。方藥：黃連溫膽湯合四妙湯加減。

3病久緩進，痰證多變

3.1陰虛痰蝕病因病機：腎為生痰之根，在《趙李合壁·雜癥門》卷四中就有“夫痰者水也，其本在腎，其標在脾”的記載。腎主水，病久水泛為痰，加之外邪傷陰，陰虛火旺，灼傷絡脈，痰蝕腎體。日久傷氣，出現氣陰兩虛。微觀辨證：系膜區IgA沉積逐漸增多，促使炎癥細胞、細胞因子等增多，損傷腎小球，促使腎小球系膜細胞增殖，而且腎小管間質損害也逐漸加重，患者的病理分級多為Ⅱ、Ⅲ級。少于50%的腎小球有系膜增生，或局灶節段乃至彌漫腎小球系膜增寬伴細胞增生，偶有黏連和小新月體。偶有局灶間質水腫和輕度浸潤。癥狀：小便黃赤或鏡下血尿或尿濁，腰膝酸軟無力，形體消瘦，五心煩熱，面赤顴紅，口干咽燥，舌淡紅，苔薄黃或少苔，脈弦細數，或細而無力。治法：滋陰降火，軟堅化痰。方藥：茯苓丸合知柏地黃丸加減。

3.2陽虛痰泛病因病機：脾為生痰之源，脾虛則水液不能輸布，聚而化痰，或流或居阻礙氣機，加劇痰凝，促進血淤，腎陽為人一身陽氣之根本，其虛必加重病情。脾失統攝，血不歸經，可見血尿。腎主封藏，脾主統攝，脾腎不足，精微下泄，可見蛋白尿。微觀辨證：腎臟損害多為Ⅲ級：局灶節段乃至彌漫腎小球系膜增寬伴細胞增生，偶有黏連和小新月體。偶有局灶間質水腫和輕度浸潤。部分為Ⅳ級：腎小球有明顯的彌漫性系膜增生和硬化，伴不規則分布的不同程度的細胞增生，小于50%的腎小球有黏連和新月體，有明顯的腎小管萎縮和間質炎癥。癥狀：尿赤或鏡下血尿，或有蛋白尿，神疲乏力，面色無華、納食不香，四肢不溫，大便稀溏，舌質淡，苔薄白，脈濡細。治法：溫陽化痰，固精止血。方藥：黃土湯合苓桂五味姜辛湯加減，但切記不可過于溫燥。

3.3痰淤互結病因病機：痰邪病始即發，伏匿于整個病程，其為陰邪，易滲潤于血脈之中而隨血行，因其具有膠黏之性極易沉積，附著于血脈之間，阻礙血運，痰久必致血淤，淤血形成，反過來影響水液代謝，加重痰凝，痰淤膠結，臨床表現錯綜復雜，纏綿不愈。微觀辨證：炎癥細胞、細胞因子等明顯增多，損傷腎小球，而且腎小管間質損害也逐漸加重，患者的病理分級多是Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ級。腎小球有明顯的彌漫性系膜增生和硬化，玻璃樣變，球囊黏連和新月體，并有明顯的腎小管萎縮和間質炎癥。癥狀：尿血不斷，或有蛋白尿，腰部刺痛，部位固定，面色晦黯，唇色青紫，婦女伴有痛經、閉經、經行不暢、經色紫暗或有塊，舌質淡暗，有淤斑或淤點，脈細澀。治法：軟堅散結，活血化淤。方藥：化淤止崩湯合二陳湯加減。

臨床上每個具體的IgA腎病患者，其腎臟病理表現可能是多方面的，炎性浸潤、組織增生、結構破壞等，均可能先后不同或輕重不同地表現出來。這與痰邪致病的特點基本一致。痰邪為患，流動不測，外而皮肉經隧。內而五臟六腑，無處不到，循環往復，貫穿疾病始終。外邪、內郁、血淤又經常誘發和加重痰結。外邪、內郁、痰結、血淤四者之間相互影響，互為因果，共同致病，使疾病呈現由新致舊，由實轉虛，由輕到重，由可逆到不可逆的發展過程。中醫病因病機與微觀病理分級并不完全一致，因此，在IgA腎病的治療上，應從痰出發，把中醫宏觀辨證的外邪、內郁、正虛與微觀辨證的浸潤、增生、硬化，中醫的無形的“元氣論”與西醫的有形的“原子論”，中醫的整體辨證與西醫的局部辨病結合在一起，以收到良好的療效。

【參考文獻】

［1］喬振綱,韓冠先.實用中醫痰病證治［M］.北京：人民衛生出版社,2001:15.