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摘要：目的探討新式剖宮產娩頭困難的有效措施。方法新式剖宮產術。結果120例中有2例發生子宮下段切口撕裂，全部切口甲級愈合，產后42d隨訪無并發癥發生。討論新式剖宮產具有手術時間短、胎兒娩出快、術中出血少、組織損傷少、術后恢復快的優點。

關鍵詞：新式剖宮產娩頭困難處理措施

新式剖宮產是處理高危妊娠的一種重要手段，作為當今產科最常用的手術之一，廣為人知，合理應用可降低高危孕產婦及圍產兒的死亡率。新式剖宮產具有較多優點但也存在許多潛在的不安全因素，術中的并發癥常使你始料不及。它對麻醉要求高，應使腹直肌衣前鞘充分松馳，對手術人員還要有一定的操作技巧及應變能力，否則影響胎頭娩出，造成胎兒損傷甚至死亡。本文重點探討新式剖宮產術中娩頭困難相關因素及處理措施。

1資料與方法

1.1臨床資料收集我院2005年8月—2009年8月行新式剖宮產320例，其中頭位剖宮產220例，凡按樂杰主篇《婦產科學》第四版介紹的方法取胎頭，即破膜后以一手伸入宮腔繞過胎頭最低點后用手掌上托胎頭，另一手在子宮底部加壓協助，＞15s茨苊涑鎏ネ氛呶渫防眩?20例，占37.5%。該組孕婦年齡22—37歲，平均29.5歲，孕周37—42周，均為單胎頭位第一次剖宮產。

1.2手術方法與麻醉新式剖宮產術按照馬彥彥[1]的手術步驟和方法。采用硬外麻40例，腰麻80例。

2結果

120例中有2例發生子宮下段切口撕裂，全部切口甲級愈合，產后42d隨訪無并發癥發生。本組新生兒娩出時間38—145s，平均42s。發生新生兒輕度窒息7例，重度窒息1例（為過期妊娠，術前存在慢性胎兒窘迫），窒息率6.7%，其中重度窒息者出生時Apgar評分3分，輕度窒息者評分最低的2例，Apgar評分分別為4分和5分，均轉新生兒科治療。其余經一般處理后痊愈出院。

3討論

剖宮產是解決難產最有效的手段，其目的是母嬰安全，尤其是胎兒安全，并力求減少母嬰損傷等并發癥。近年來社會因素（無手術指征孕婦堅決要求擇期剖宮產）剖宮產增多，剖宮產率有增多趨勢，取出健康無損傷的新生兒是手術目的，胎頭娩出是手術關鍵步驟，若出現娩頭困難，處長了胎兒娩出時間，將對胎兒造成較大損傷，如娩頭時間超過150s，胎兒誤吸羊水及新生兒窒息發率明顯增加[2]。為避免娩頭困難，術者前對產婦分娩條件、胎兒大小、胎頭位置、高低、產程情況作全面分析、估計，術前做好充分準備如產鉗準備，助產士臺下配合準備等，使術中處理及時、得當。

3.1避免腹壁切口及子宮切口相對過小。切口大小與胎頭關系是相對的，術前應根據胎兒大小，腹壁肥胖程度及彈性決定腹壁切口長度，若胎兒過大或子宮下段過窄，估計子宮下段橫切口娩出困難者，應行子宮上下段縱形切口，當子宮下段橫切口相對小引起“梗阻”時，可向上弧形處長子宮切口或向一側宮體部上處成偰形切口。本組資料顯示44.2%的娩頭困難是屬于切口小及麻醉效果不佳，巨大兒所致切口梗阻，新式剖宮部提倡腰麻，術中也發現腰麻效果比硬外麻效果好，腹直肌松馳好，使腹直肌間隙相對增寬，從而能充分地暴露子宮切口，故應盡可能選擇腰麻。但無論采取何種麻醉，在切開之間必須判斷麻醉效果好,對于麻醉不理想者,應果斷取下腹縱形切口,避免橫切口梗阻所致娩頭困難。

3.2本組資料胎頭高浮和深嵌分別占32.5%與23.3%，說明胎頭高浮比深嵌更易發生取頭困難。對于胎頭高浮者，首先選擇較高的子宮下段橫切口，如切口過小時，適當向上弧形處長切口或向一側延成偰形切口，多面手靜滴催產素加強宮縮后，助手在腹部宮底部推壓，術者左手持腹部拉鉤在子宮切口上緣輕下壓胎頭或左手四指提子宮切口上緣，指關節抵住胎兒頭部，右手伸入宮腔借助杠桿原理將胎頭娩出，占50%，效果良好，對胎兒無損傷，值得同行推廣。對胎頭深嵌者，用食中兩指在胎頸兩側提拉胎肩以便胎頭從盆腔解脫，再行手娩胎頭。經陰道上推胎頭方法，效果尚可，但值得注意的是此法有可能會引起胎兒腦幕撕裂，顱首骨折，故操作要小心。遇胎頭深嵌緊卡于骨盆內者宜取子宮縱切口，已行橫切口時可做一側必要時雙側偰形上延切口以足牽引娩出胎兒。再有，因剖宮產術中無骨盆的限制，沒有必要把枕橫位的胎頭旋轉成枕前或枕后位再上產鉗。予宮下段切口為橫行，橫徑大于縱徑，在枕橫位娩頭其徑線適應切口，使娩出更容易，且不易造成切口裂傷。而對于胎位為枕前或枕后位的，亦不必把其轉成枕橫位，順著胎頭位置上產鉗可爭取時間娩頭。

新式剖宮產具有手術時間短、胎兒娩出快、術中出血少、組織損傷少、術后恢復快的優點。由于手術步驟簡化,省去了結扎止血、縫合腹膜及皮下組織的時間,使手術時間明顯縮短,特別是從切皮到胎兒娩出時間短,術中出血量少,手術時間短,腹腔內臟器暴露時間短,減少了手術操作對腸管及網膜的刺激,術后肛門排氣時間早,離床活動早,減少了患者的痛苦。術后恢復快,進食早,有利于母乳喂養。拆線時間短,縮短了患者住院天數,降低了醫療費用,減輕了患者經濟負擔。而且手術方法簡單易學,適合在基層醫療機構推廣應用。

參考文獻

[1]馬彥彥.新式剖宮產[M].北京:科學技術出版社，1997.44.

[2]楊孟君，李娟，秦莉.新式剖宮手術的術式探討[J].中國實用婦科與產科雜志，1998，14(5):301．

[3]馬彥彥主編.新式剖宮產術.第1版，北京：北京科學技術出版社，1997：44～51.

[4]趙宏，崔健君，王得智，剖宮產中子宮切開至胎兒娩出間歇對新生兒的影響，中華婦產科雜志，1993，28（2）：67.