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關鍵詞：基本功綜合分析

摘要:醫學的基本理論、基本知識和基本技能,是臨床醫生的基本功底,是醫療實踐的基礎。任何疾病的發生、發展和治療,都不能背離人體的生理病理規律。所提供的10個病例,充分地指明,掌握醫學的基本功和對病情直接、全面、充分、持續的了解,是十分重要的。

醫學基本理論、基本知識和基本技能是臨床醫生的基本功底,是醫療實踐的基礎。這個道理是眾所周知的,但常常不被重視和理解,時下人們的注意力往往會被高新技術、高精尖設備所吸引,常常單純依賴先進技術與先進設備來進行診斷和治療疾病,以至忽視醫學基本理論、基本知識和基本技能的學習和應用,忽視應用“三基”進行臨床正確的思維和分析,因而常導致診療的失誤,甚至產生嚴重的不良后果。

一、正確詢問病史是確立初步診斷的基礎

醫師對疾病的認識,始于接觸病人時對病人主訴的傾聽和詢問病史,然后進行體格檢查。有了初步印象然后根據需要進行其他檢查,做出鑒別診斷和診斷。有時抓住一個關鍵病史,可能肯定一個診斷,也可能否定一個診斷。

例1某縣醫院一位干部,被診斷為泌尿系感染,據此長期給予口服抗菌素治療,雖然歷時數年仍未奏效,幸而沒有發生二重感染。復查時我們讓病人再送尿到醫院檢查,仍讓平日為他檢尿的化驗員檢查,并把所謂尿中有2～3個膿細胞找出來,當我們對此進行觀察時,發現形態很像膿細胞,但體積不夠太,當即以標準圖譜進行核對,結果確定所謂的膿細胞實際是尿道小園上皮細胞。曾經多年做過化驗并指導做臨床化驗的人都了解,膿細胞一旦出現,基本都是成團的,不會出現2～3個/Hp。當我們看到幾十張化驗單時,就已覺察診斷有誤。隨后問了病史,果然病人從無尿急、尿頻、尿痛及發燒病史,而沒有這樣的病史,就不可能有泌尿系感染及尿化驗的膿細胞出現情況。據此,我們否定了原先的診斷,停止了長期服用抗菌素,為病人避免了錯誤治療的風險。

例2病人王某,診斷為食管憩室,住院待手術。細問病史,發現病人吞噬困難為發作性,曾一周滴水不進,發作與情緒有關。復習X線食管造影片,發現食管中段有一明顯膨出,雖經X線診斷食管憩室,但這一診斷與病史不符,決定臨床醫師自己到放射科做食管鋇餐透視,用稠厚的鋇觀察時,發現食管向三面膨出,不存在憩室樣改變;再用稀鋇觀察,發現每次服稀鋇時均不能將鋇劑完全排入胃內,食管的下端始終都有一個液平面,比較符合賁門失弛緩癥,隨后立即請放射科一位老醫生來會診,同意賁門失弛緩癥的診斷,由于賁門張力大,致食管腔內張力過大導致食管中段膨出,原發病應是賁門失馳緩癥。之后做了Heller手術,病人痊愈出院。本例是依靠細問病史,發現了診斷錯誤,糾正了診斷,避免了手術失誤,教訓不可謂不深。

例3上夜班時,白班交代有一名急性闌尾炎病人待手術。細問病史,發現病人講述發病之初有過6小時不敢活動,并有腹部板狀強直,6小時后緩解,疼痛局限于右下腹的病史,經仔細檢查,發現右上腹亦有壓痛,肺肝界消失。當即認為可能系十二指腸潰瘍穿孔,立位腹部平片發現膈下有游離氣體。據此糾正了先前的診斷,手術證實為十二指腸球部有一0.5cm穿孔,因有大網膜覆蓋沒有繼續漏出內容物。

以上3例都是從病史細問中發現診斷有誤,經進一步檢查,糾正了錯誤診斷,采取了正確的決策,避免了病人受誤診誤治的痛苦,詳問病史是診病治病的基礎,這是值得臨床工作者深刻認識的問題。

二、影像學檢查必須和臨床的基本資料相結合

近些年來,影像學檢查發展迅速,應用越來越廣,精確度越來越高,是臨床醫學中不可缺少的部分,很受臨床醫生重視,但是有經驗的醫生都能認識到,影像學診斷不是100%的準確,有一定的局限性,因此應用影像學檢查結果做診斷時,必須與臨床醫學的基本理論、基本知識,以及全面的臨床資料相結合。

例1患者,青年男性,突然發生大咯血,既往無此病史,也無任何檢查資料,經48小時的治療不能控制咯血,共咯血3000多ml,病人有呼吸困難、發燒、WBC升高、休克、紫紺,右肺完全實變,呼吸音消失,病人處于垂危狀態,已不可能耐受做支氣管鏡檢查;面對病人,醫生清楚,外科干預是唯一能挽救病人生命的辦法;但醫生面臨是切肺葉、還是切右全肺的選擇。病人年輕,選擇肺葉切除對病人最有利,但切右上葉、還是切右下葉?缺乏判斷的依據。但從病史中了解到,病人在發病之初先感右下胸發熱,然后大口咯血。入院時,內科醫師發現當時只有右下肺可聞口羅音,右上肺呼吸音清晰;此外沒有其他任何資料,就憑這個病史及入院時體征,做出急診切除右下葉肺的決定。術中發現右肺完全被血所灌注,當即切除下葉肺,暫不縫支氣管殘端,反覆擠壓上葉肺,擠出大量像面條一樣的凝血條,徹底排盡后,縫合支氣管殘端,上葉肺完全擴張,術后病人不再咯血,順利出院。

例2病人,X某,初診為肺膿瘍,要求會診。詳問病史,發現病人從來沒有咳黃膿痰歷史,近期內亦無發冷發燒病史,據此病史可否定肺膿瘍的診斷。肺膿瘍診斷的重要根據是X線的結果,閱片發現左肺有2個類似肺膿瘍影,有液平,還有許多很不規則的條索樣陰影,不是典型肺膿瘍,但看不懂這個胸片。當再次對病人進行體檢時,發現病人左上胸近鎖骨下區有典型的腸鳴音,此時才恍然大悟,認為此片符合先天性膈癥,腹腔內臟疝入胸腔,結腸有部分梗阻,所以有液平。

例3病人,X某,因火車出軌時胸腹受擠壓傷后呼吸困難,輕度紫紺,病人沒有肋骨骨折亦無氣胸,但左胸有多個不規則陰影,心臟明顯右移,閱片后當即診斷為外傷性左膈破裂,但主管醫師不同意。理由是:(1)做過鋇透,未發現鋇路達左胸;(2)做過氣腹,氣體未到達胸腔。當即了解到患者做鋇透是服了鋇之后才到X線處檢查,這樣結果不能否定膈破裂。如膈破裂孔不大,正好被內臟堵住,氣體可以不能達到胸腔。為慎重決策,決定共同觀察,讓病人在熒光屏跟前吞鋇,結果證實胃已在胸腔,當即急診做膈破裂修補。

以上3例證明,影像學大多數情況可以幫助確診,但如果不與基本知識相結合,不與病史、體征綜合考慮分析,就可能出現誤導、誤診,甚至誤治。因此我們主張臨床醫師必須綜合全面資料(病史、體查及各種化驗各種特殊檢查),進行合理的臨床思維,才能做出正確判斷和決策,以避免失誤。

三、要用基本理論和基本知識指導臨床實踐

基本理論和基本知識是臨床決策的基礎,結合醫務人員個人經驗,常能指導我們做出正確決策,不然就可能發生錯誤。

以下2例腸梗阻病人均在條件很差的基層醫院治療。腸梗阻(1),青年,男性,腸扭轉6小時住院,沒有休克,立即手術,腸扭轉復位,但術后休克,死亡。腸梗阻(2),老年,男性,腸梗阻3天,來院時已休克,彌漫性腹膜炎。急診手術切除40%壞死小腸。術后回病房,病人仍處于休克狀態,計算喪失休液超過15%體重,具體失液>1萬ml。決定采用多途徑快速補液糾酸。該院不能做血氣,不能做離子測定,因此沒有任何化驗數據可計算。快速輸液,補堿,嚴密觀察心肺反應,結果在6小時內補液9600ml,其中5%NaH2CO3700ml,病人血壓升到正常,神志恢復,到早上8時交班共13個小時輸液11000ml,此后病人恢復順利,痊愈出院。此例對該院醫務人員震動很大,他們從來就沒有這樣大膽輸液與糾酸。因此,過去這樣的病人多于術后死亡。兩個病例,在同樣條件下,輕的死亡,重的治愈,不同的是一個沒有用外科的基本理論和基本知識決策醫療實踐,憑個人印象,另一病人雖危重,但運用了基本理論、基本知識,并結合個人經驗在嚴密觀察中(守在病床邊觀察)大膽決策,隨時調整,結果救治了病人。此后該院搶救類似重危病人多例。

以上兩例腸梗阻的不同結果教育了我們外科醫生,不但要準確診斷,及時正確的手術,外科醫生如果只能做好手術,而不能在圍手術期處理,應用外科基本理論、基本知識處理病人,那么就會失敗。成功的一例是熟知休克、腸梗阻、水電酸堿平衡的基本理論和知識,并熟練掌握臨床如何準確應用,并在嚴密觀察病人的條件下,不斷地調整處理,所以能在較短的時間內使病人轉危為安,且不發生治療的負作用,這就是三基三嚴的威力。

四、綜合分析,正確的臨床思維出新知

古語云:“格物致知”,意為探究事物導致掌握知識。又云“溫故知新”,即復習已學過的知識,深入思考會有新的認識。一個好的臨床醫師,必須學會全面掌握資料,熟知基本理論和基本知識,重視個人與集體經驗,并運用正確的臨床思維,進行深入的綜合思考,才能較為準確地把握疾病的本質,做出較好較正確的臨床決策。

例1某基層醫院一7個月小兒,麻醉意外,呼吸心跳停止,經搶救復蘇成功,4小時呼吸恢復,翌日神志恢復,第三天病兒再度昏迷。在這個不能做血氣分析、離子測定的醫院里,判斷昏迷原因有一定困難。根據復蘇以來水電平衡的記錄根據和臨床各種表現及查體,依據外科基本理論基本知識及經驗,結果排除腦水腫昏迷的可能性,并認為可能因脫水治療導致低鈉發生昏迷。由于醫院條件所限,沒有化驗數據支持,上述結論僅是分析推斷。于是只好進行謹慎的試驗治療,用高滲鹽水極為緩慢速度靜點,6小時后病兒清醒了,此后恢復順利。

例2某心臟手術后病人,在ICU兩天恢復,較順利轉回病房,回病房的第二天,病人發生低血壓,病情危重,進行全院會診,有的認為可能人工心臟瓣膜有問題,故低血壓用任何升壓藥都沒有效果,有人提出如果是人工瓣膜有障礙就需再度手術,但有人詳問這幾天病情發展,并檢查了病人,不同意以上意見,認為病人昨日共有3900ml尿液,頸靜脈不怒張,靜脈壓不高,聽診人工心瓣活動正常,而且術后病人一直血液動力學較平穩,不存在瓣膜失功能問題,應當在心臟以外找原因。此時有位專家未征求主管醫生同意,就讓護士取500ml鹽水快速輸入,病人血壓立即上升,事實證明病人是脫水使血容量下降,血液濃縮粘滯度增加,產生低血壓,當血容量不足較嚴重,血液濃縮的情況下任何升壓藥是不會有效升壓的,此時爭論已無意義。因此主觀想像有害無益。詳細的詢問病情,親自去檢查病人就是掌握資料,運用外科基本理論基本知識加上醫生的豐富經驗進行綜合分析,邏輯思維,做出正確決策解決了病人存在的問題。每位外科醫生都經常接觸低血壓、低排,每位醫生都要天天面對水電平衡,也經常學習休克理論和水電酸堿平衡理論,但是更重要的是運用這些基本理論基本知識,腳踏實地直接地(不是只聽別人匯報)、全面地了解病史,加上豐富的實踐經驗,加以綜合分析去偽存真,往往可以得出正確的結論,做出正確的臨床決策。

五、小結

醫學的基本理論、基本知識和基本技能,是人類與疾病作斗爭過程中積累的寶貴財富,是無數學者和臨床學家刻苦研究與實踐的結晶,任何疾病的發生與變化,任何對疾病的治療,包括現今所有醫學高新技術的應用,都不能違背人體的生理病理規律,諸如水電解質平衡、代謝與代謝障礙、免疫調節與變態反應、炎癥、發熱,水腫的機理等基本理論,是任何臨床實踐都不可忽視的;至于基本技能,如傾聽病人主訴、詢問病史、體檢、病情觀察,則是認識疾病的起點,是任何先進設備也代替不了的。我國著名臨床學家張孝騫教授說:“臨床醫學的最大特點就是一刻也不能離實踐,不能離開病人。”他還說:“我看了一

輩子病,我總覺得,一個醫生不管他的本領有多高,他對病人的了解,是無限度的,是無止境的”(醫學與哲學,1982年第2期,第9期)。本文列舉的10個病例,深刻地向我們揭示了掌握醫學的基本功和對病情直接、全面、充分、持續的了解,對于做出正確的臨床決策,提高臨床醫學的水平是何等重要。