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摘要：高位肛瘺的治療難點在于根治瘺管和保護肛門功能難以兩全，掛線療法是目前臨床應用最多的治療高位肛瘺的手術方法，從總結掛線用線與療效的關系，分析國內外高位肛瘺引流掛線復發率存在明顯差異的原因，在臨床運用時應視具體情況選擇掛線方法和材料。

關鍵詞：肛瘺/外科手術；掛線療法；引流掛線

高位肛瘺的治療是肛腸科難點之一，手術目的是根治瘺管和保護肛門功能，最簡便最常用的方法是掛線療法。掛線療法的作用機理為引流、標志、異物刺激、慢性切割等。掛線療法在高位肛瘺中的應用國內外有所不同，分述如下。

一、切割掛線

分兩種：(1)一期掛線切割法，通過保持靜止張力或逐步緊線而達到切割目的。(2)二期掛線切割法，行瘺管切開后再掛線切割，或先作掛線引流再緊線切割。李雨農主張掛線時切開皮膚、皮下組織，后發展為低位瘺道切開高位瘺道掛線的切開掛線法。

1.1一期切割掛線法Minnesota治療13例高位肛瘺，隨訪24個月無復發，7例有輕度肛門失禁。Isbister治療經括約肌肛瘺47例，平均隨訪1.1年，1例復發，肛門失禁30%。盡管一期切割掛線法治愈了肛瘺，但有50%～62%的病人存在輕度肛門失禁。

1.2二期掛線切割法部分高位肛瘺合并有難以處理的殘腔，或因手術及術后引流的需要而在肛門外部切開較大的創面，術中應暫不緊線，通過掛線的引流和異物刺激作用，2～3周待殘腔縮小后再緊線。

1.3高位肛瘺切開掛線術高位肛瘺的管道在肛管直腸環以下部分先予以切開，肛管直腸環以上部分采用掛線法。丁義江將掛線范圍選擇在瘺道經肛管直腸環范圍，后期切開掛線部，使掛線的目的更加明確。切開掛線術是最常用的方法，與傳統掛線相比，在一定程度上解決了療程過長，術后出現不完全性肛門失禁等問題。但術中緊線痛苦較大，臨床醫生不斷改進，常見臨床報道有以下方法：

1.3.1半切半掛分段曠置截根術江小波以該法治療高位肛瘺患者56例，術后隨訪3個月至4年，復發2例，無肛門失禁等后遺癥。探針自外口探入內口，電刀開窗造口，以內口為中心作一梭形切口，上至肛直環下緣，下至括約肌間溝，完成掛線。支管掛以橡皮筋不緊線，主管橡皮筋脫落后，再予支管緊線。

1.3.2主管切開掛線支管曠置術152例高位肛瘺患者術后肛門節制功能明顯優于對照組，總有效率98%。肛管后深間隙感染形成肛瘺，從外口退出探針，在內口相對應的肛旁作切口將彎道分段取直。探針從該切口探入原發內口穿出，順管壁向肛緣外切開，顯露肛管后深間隙。如直腸后間隙及骨盆直腸間隙同時累及，予雙掛線引流，一松一緊，不同時緊線。該法雙掛線的實質是兩個瘺道不同時緊線，國外報道一種雙掛線，方法同橡皮筋一期切割掛線，不同處在于每個瘺道至少穿入兩根掛線：一根收緊作為切割掛線，另一根作為引流掛線，僅松松環繞。

常見臨床報道的還有切掛選擇縫合術，連環掛線對口引流術等，均是對“低位切開高位掛線”的改進，臨床均取得滿意療效。

二、引流掛線

2.1掛線穿過肛直環或肛直環以上國外高位肛瘺的引流掛線多采用單純的掛線引流，即僅把內口外口打開，探明瘺管，穿入橡皮筋。

2.1.1長期掛線引流法多用于繼發Crohn病和AIDS病的慢性膿腫及肛瘺。Minnesota大學附屬醫院應用掛線引流法治療繼發于Crohn病的肛瘺55例，其中22例高位復雜性肛瘺，19例肛周病變保持在靜止期。

2.1.2短期掛線引流法Williams治療高位肛瘺14例，復發率14%。Buchaman治療復雜性肛瘺，隨訪6個月復發率30%，15個月復發率55%，60個月復發率75%。

2.1.3橡膠管引流掛線法GaborBalogh對19例括約肌外肛瘺患者實行該法。完整切除瘺管，掛線(中空橡膠管)通過瘺道切除術后的管道及腸腔，浮掛線。管壁打若干小孔，通過該孔沖洗。術后7～10d，當組織炎癥消失、肉芽開始生長時，移除橡膠管。19例患者，2例復發。

2.1.4高位虛掛線引流法內口自齒線向外作放射狀切口為主切口，切斷內口以下內括約肌及外括約肌皮下部、淺部。沿主切口探入間隙，頂端作人工內口，雙股橡皮筋于頂端掛線。間隙基本閉合時抽去一根，將要閉合時抽去另一根。錢海華等治療51例高位肛瘺，隨訪1年無復發。趙群男治療高位肛瘺31例，隨訪半年未見復發，肛門功能良好。

2.1.5隧道式拖線術探針自外口探入貫通內外口，將10股醫用絲線引入主瘺管內，兩端打結保持松弛狀態。換藥時將九一丹摻于絲線上拖入瘺管，視膿腐脫落速度蝕管10～14d。創面無明顯膿性分泌物時采用“分批撤線法”撤除絲線，配合“墊棉壓迫法”直至愈合。陸金根等治療56例高位單純性肛瘺患者，54例痊愈。

2.2掛線不穿過肛直環對肛直環以下的支管進行掛線，其實質為對口引流掛線。在高位肛瘺的治療中，與肛直環以上的引流掛線、切割掛線、曠置聯合應用。保留括約肌掛線法：探針自外口探通內口，從內口處沿括約肌間隙向上探至瘺管頂端，搔刮后置管引流，不損傷外括約肌和恥骨直腸肌。在原始外口和支管上作數個放射狀切口，各切口間松弛掛入橡皮筋，對口引流。

三、討論

3.1內口的處理國內引流掛線內口處理有以下要點：(1)擴大切除內口周圍炎性腐爛組織；(2)敞開括約肌間隙；(3)切除或結扎其他可疑肛竇。國外對內口處理方法有：(1)在行瘺管切除術時一并切除內口；(2)僅打開內口穿入橡皮筋；(3)采用關閉法完整切除瘺管和內口后用黏膜推移瓣法或直腸推移瓣法修補；(4)剔除瘺管后將切除內口縫合。

3.2括約肌是否切斷國外引流掛線僅切開括約肌的皮膚和脂肪，或僅切斷內口以下的外括約肌，力圖最大程度保證上括約肌完整，但常以增加復發率為代價。高位虛掛線引流法切斷內口以下內括約肌及外括約肌皮下部甚至淺部，敞開括約肌間隙。wWw.gWyoO

3.3病例選擇差異國外引流掛線法選取的病例，由Crohn病、結核病引發的肛瘺占一定比例。G.N.Buchanam保留外括約肌引流掛線中，20例中超過1/3的病例為Crohn病患者。GaborRalogh橡膠管引流掛線中，19例中3例Crohn病和2例結核。國內把Crohn病和結核病作為病例排除因素。

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