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拔牙和小手術(shù)是口腔外科門診的常規(guī)治療，近年來，隨著就診患者的增加，尤其是老年心血管疾病患者，以及門診治療適應(yīng)證范圍的擴(kuò)大，牙科焦慮癥和口腔治療過程中產(chǎn)生的刺激，由此誘發(fā)的突發(fā)事件的發(fā)生率也隨之增加，處理不當(dāng)常可引起嚴(yán)重后果。為了減少突發(fā)事件的發(fā)生，有必要在口腔外科門診患者治療前使用一種術(shù)前全身評估系統(tǒng)來幫助醫(yī)生最大程度的了解患者的全身情況并預(yù)測有可能出現(xiàn)的風(fēng)險，對潛在的風(fēng)險進(jìn)行預(yù)防從而降低突發(fā)事件的發(fā)生率。asa分級系統(tǒng)沿用至今已數(shù)十年，對臨床工作有一定的指導(dǎo)意義和實際應(yīng)用價值…。本文根據(jù)ASA分級結(jié)合口腔外科門診的特殊性進(jìn)行疾病種類的總結(jié)，應(yīng)用于口腔外科門診，分析并對比使用該系統(tǒng)及預(yù)防應(yīng)對措施前后口腔外科門診突發(fā)事件種類及發(fā)生率的變化。

1方法與資料

1．1分析方法

收集2003．04～2011—03期間在第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院口腔外科門診的突發(fā)事件，其中從2009—04開始應(yīng)用ASA分級系統(tǒng)，按是否應(yīng)用該系統(tǒng)對患者進(jìn)行全身評估及相應(yīng)的預(yù)防應(yīng)對措施分成2組，對應(yīng)用ASA分級和預(yù)防應(yīng)對措施前后各類疾病突發(fā)事件情況進(jìn)行對比分析。

1．2ASA分級系統(tǒng)[1]評估標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1．3根據(jù)口腔外科門診的特殊性對ASA分級進(jìn)行總結(jié)

根據(jù)口腔外科門診就診患者情況，ASAV級患者不會出現(xiàn)(表1)，我們對ASAI、ASAⅡ、ASAUI和ASAIV級患者進(jìn)行針對性的治療。1．4診治醫(yī)生和輔助治療措施的選擇ASAI級：進(jìn)行常規(guī)的口腔外科治療。ASAⅡ級：需要高年資醫(yī)生(高年資主治醫(yī)師及以‘上)在輔助應(yīng)用鎮(zhèn)靜技術(shù)下待患者穩(wěn)定后進(jìn)行口腔外科治療。ASAm級：必須在備有急救設(shè)備和藥品的前提下，由有經(jīng)驗的高年資醫(yī)生進(jìn)行必要的解釋，溫柔嫻熟的技術(shù)，以減輕患者的緊張情緒，或者在輔助應(yīng)用鎮(zhèn)靜技術(shù)下待患者穩(wěn)定后進(jìn)行口腔外科治療。ASAIV級：由高年資醫(yī)生視患者身體情況和預(yù)計治療難度，在鎮(zhèn)靜及急救措施完善的情況下進(jìn)行選擇性治療，必要時住院進(jìn)行口腔外科治療舊o。

2結(jié)果

2003．04～2011—03期間在第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院口腔外科門診發(fā)生的突發(fā)事件共計86例，年齡1～80歲，平均(62±1．5)歲。

2．1突發(fā)事件發(fā)生率與就診量關(guān)系，表2顯示，從2003～2011年就診量逐年增大，但伴隨就診量的增大2003—04～2009—03突發(fā)事件的發(fā)生率也隨之上升，直到2009-04應(yīng)用ASA分級對患者進(jìn)行全身評估并采取預(yù)防應(yīng)對措施后突發(fā)事件的發(fā)生率明顯下降。

2．2評估前后突發(fā)事件發(fā)生率的變化表3說明使用ASA分級系統(tǒng)對患者進(jìn)行評估和采取預(yù)防應(yīng)對措施后，突發(fā)事件的種類減少了；應(yīng)用Poisson分布對評估前后的突發(fā)事件的例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果表明：突發(fā)事件的發(fā)生情況在評估前后存在差異(P<0．05)。

2．3突發(fā)事件年齡分布通過圖1可以得出突發(fā)事件與年齡的關(guān)系，60歲以上患者容易發(fā)生突發(fā)事件，提醒口腔外科醫(yī)護(hù)工作者對老年患者應(yīng)加以重視。

2．4突發(fā)事件的種類及構(gòu)成比表4未涉及ASAIV級患者，這是由于我們對ASAⅣ級患者更加謹(jǐn)慎、極度重視，因此，未發(fā)生突發(fā)事件。ASAI級患者雖然無系統(tǒng)性疾病的病史，但仍有可能發(fā)生突發(fā)性心律失常、暈厥等，近2年來，這些突發(fā)事件也逐漸減少，得益于我們提醒患者術(shù)前進(jìn)食，術(shù)中采取平臥體位。ASA11級和ASAIII級患者中心血管疾病患者占據(jù)了絕大部分，其中高血壓、心律失常，心絞痛更為多見。提示我們預(yù)防和應(yīng)對措施應(yīng)該更傾向于心血管疾病患者，嚴(yán)格術(shù)前全身評估，必要時請專科醫(yī)生會診。

3討論

在口腔門診就診的過程中發(fā)生的危及患者、家屬和醫(yī)生生命健康的并發(fā)癥和不可預(yù)測的特殊情況被稱為是口腔門診突發(fā)緊急醫(yī)療事件‘2|，本文僅就患者發(fā)生的突發(fā)事件進(jìn)行了調(diào)查研究。英國對1029名口腔醫(yī)生的一份調(diào)查顯示，大多數(shù)突發(fā)事件發(fā)生在口腔治療過程中(36．7％)，23．1％的突發(fā)事件發(fā)生在治療之前，20．1％的突發(fā)事件發(fā)生在局麻過程中，還有16．4％的突發(fā)事件發(fā)生在治療完成后。65％以上的案例發(fā)生在2種類型的治療中——牙拔除術(shù)(38．9％)和牙髓摘除術(shù)(26．9％)∞1。國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，突發(fā)事件最常發(fā)生在治療過程中，并且心血管疾病患者最容易發(fā)生突發(fā)事件。4J。早在1971年，McCarthy_5o就指出“使用一個完整評估體系對所有準(zhǔn)備口腔治療的患者進(jìn)行全身評估，將能防止大約90％的危及生命的突發(fā)事件發(fā)生”。所以，在以拔牙和牙槽外科小手術(shù)為主的口腔外科門診也有必要使用一種術(shù)前評估系統(tǒng)來最大程度的了解患者的全身情況，針對可能發(fā)生的危險進(jìn)行預(yù)防從而降低突發(fā)事件的發(fā)生率。1962年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會正式通過了ASA分級的全身評估系統(tǒng)。6J，現(xiàn)已成為在術(shù)前判斷外科手術(shù)和麻醉風(fēng)險的最有價值的方法o7‘8I。該系統(tǒng)不僅被廣泛的應(yīng)用于圍手術(shù)期的風(fēng)險評估，也曾用于預(yù)測前列腺根治術(shù)后的并發(fā)癥一o；預(yù)測腎切除術(shù)患者的輸血情況和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。1…；在婦科用于對手術(shù)持續(xù)時間，手術(shù)風(fēng)險程度的預(yù)測¨1I；1998．10ASA分級作為臨床指南用于產(chǎn)科的麻醉¨2I；預(yù)測口腔鱗癌患者手術(shù)成功率和術(shù)后生活質(zhì)量¨3。；同時口腔種植科參考借鑒了ASA分級-14I；也應(yīng)用于口腔局部麻醉¨5。等等。

近2年來我們根據(jù)口腔外科門診的特殊性將ASA分級系統(tǒng)進(jìn)行了總結(jié)，對常見疾病進(jìn)行具體的分級，將其用于口腔外科，對門診患者進(jìn)行術(shù)前全身評估，預(yù)測其治療過程中有可能出現(xiàn)的風(fēng)險，采取預(yù)防應(yīng)對措施，從而降低門診突發(fā)事件的發(fā)生率。據(jù)文獻(xiàn)報道，過大的壓力也可能傷害到那些沒有疾病的正常人¨…，所以醫(yī)護(hù)工作者要視患者的具體情況制定合適的治療計劃，確定是否需要進(jìn)行術(shù)前行為鎮(zhèn)靜，努力讓患者從心理思想上接受治療。17I。在急救設(shè)備完好和藥物充足的前提下，確定是否術(shù)前預(yù)防性用藥，是否需要生命體征的監(jiān)護(hù)，合理安排醫(yī)生，選擇合適的麻醉藥物進(jìn)行相應(yīng)的治療，并在整個治療過程中體現(xiàn)出微創(chuàng)的理念’18|。術(shù)后安排患者在診室內(nèi)休息、觀察，確保安全后再讓其離開。由于人口壽命的延長，老年患者的就診比例增大，通常老年患者都或多或少的患有全身系統(tǒng)性疾病，ASA分級相對升高，治療風(fēng)險也越大¨9|；人們對口腔疾病的認(rèn)識明顯提高，口腔治療的適應(yīng)證范圍不斷擴(kuò)大，以及醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員給患者帶來的壓力，這些都導(dǎo)致了口腔外科門診突發(fā)事件的發(fā)生率不斷增高。我科從2009—04起應(yīng)用ASA分級系統(tǒng)來預(yù)測患者的治療風(fēng)險，并采取全面的預(yù)防應(yīng)對措施，使得突發(fā)事件的發(fā)生率明顯的降低，并且我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用ASA分級評估及預(yù)防應(yīng)對措施后，老年患者發(fā)生突發(fā)事件例數(shù)降低的更明顯。然而，ASA分級系統(tǒng)也有缺點，例如，有些患者由于各種原因，可能會向醫(yī)生隱瞞病情，導(dǎo)致醫(yī)生無法做出準(zhǔn)確的評估結(jié)果。所以，只有每個口腔外科醫(yī)生對患者進(jìn)行細(xì)致嚴(yán)格的全面的身體評估后再做出安全的治療計劃，才能最大限度的降低突發(fā)事件的發(fā)生率。