導語：狂犬病風險評估及防控策略一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起［1］，病死率幾乎100%。全球每年超過55000人死于狂犬病，其中95％以上來自亞洲和非洲，我國發病人數僅次于印度，居全球第2位［2-3］。1949年后我國狂犬病先后出現3次流行高峰，雖然疫情得到控制，但缺乏長效機制，疫情可再度上升［4］。近年來，北京市狂犬病有流行趨勢，順義區也出現病例增多現象。通過對順義區有檔案記錄以來的狂犬病病例歷史數據、2002－2016年狂犬病免疫預防門診監測數據和2010－2016年發生的一犬致傷多人事件進行分析，評估順義區狂犬病的發病風險，為制定狂犬病防控策略提供科學依據。

1材料與方法

1.1資料來源。狂犬病病例信息來自中國疾病監測信息報告管理系統和順義區CDC流行病學調查資料。人口資料來自北京市統計局?？袢”┞侗O測資料來源于順義區狂犬病免疫預防門診2002－2016年就診登記數據。1.2方法。1.2.1狂犬病暴露分級。2008年及以前數據根據衛生部《狂犬病暴露后處置工作規范（試行）》執行，2009年后狂犬病暴露分級按《狂犬病暴露預防處置工作規范（2009年版）》執行。1.2.2狂犬病診斷標準2007年10月15日前根據《狂犬病診斷標準及處理原則》（GB17014－1997），之后根據《狂犬病診斷標準》（WS281－2008）。1.3統計學處理。將登記資料核對無誤后錄入EpiData數據庫，利用SPSS13.0和Excel2010軟件進行描述性流行病學統計分析；定性資料率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1狂犬病歷史發病情況。1960－2016年順義區共報告狂犬病26例，其發病情況與全國狂犬病流行基本一致［4］，20世紀70年代開始至80年代末出現第1個高峰，1992－2009無病例報告，2010年出現病例，發病數及發病率見圖1。2010－2016年順義區共報告狂犬病病例6例，男女性各3例，年齡為43～56歲。病例分布后沙峪鎮3例，趙全營、李遂和北石槽鎮各1例。其中4例被犬致傷后未到狂犬病免疫預防門診進行正規處置，1例無明確咬傷史，1例先在非狂犬病門診進行傷口縫合后再到狂犬病免疫預防門診接種疫苗，未進行正規傷口處置。從發病到死亡一般≤7d。傷人犬中2只為自養犬，4只為流浪犬；3例患者家中出現犬只異常死亡現象，表現為異常吼叫、吃煤、腦脊髓膜炎等疑似犬間狂犬病疫情。2.2狂犬病免疫預防門診設置。順義區2005年前僅有區衛生防疫站1家狂犬病免疫預防門診（2002年順義區衛生防疫站根據上級要求分為順義區CDC和衛生監督所2個單位，狂犬病免疫預防門診設在順義區CDC），于2005年底增設楊鎮衛生院門診，2007年6月增設空港醫院門診，2009年7月增設牛山衛生院門診，2010年3月順義區CDC門診停診，增設順義區結核病防治中心和馬坡衛生院門診，2014年3月增設木林衛生院門診，目前，順義區有6家狂犬病免疫預防門診。2.3狂犬病暴露情況。2.3.1狂犬病暴露致傷概況2002－2016年順義區共接診狂犬病暴露致傷患者124019例，自2002年開始暴露率呈逐年增長趨勢，2008年達到高峰后有所回落，2014年再次升高，見圖2。致傷男女性別比為1.26∶1，男性多于女性，差異有統計學意義（χ2＝228.450，P＜0.05）。2.3.2暴露時間分布2002－2016年各月均有狂犬病暴露發生，2005年前季節分布不明顯。2005年后夏季有明顯的季節性高峰，5－8月致傷人數達54665例，占全年總病例數的44.10%，見圖3。2.3.3暴露部位患者下肢和手為易受傷害部位，共100955例，占病例總數的81.40%；其次為上肢，占2.3.4暴露人群職業和年齡分布暴露人群中最多的為工人及農民，占暴露總數的32.68%；其次為職員，占30.91%；學生和學齡前兒童分別占15.00%和9.30%；離退休、待業、無業人員和其他人員占12.11%。自2002年開始，暴露人群中職員比例逐漸增多，工人及農民比例逐漸減少，離退休、待業、無業人員所占比例逐漸減少。暴露人群以中青年為主，其中20～49歲年齡組占51.13%，各年齡組暴露人群年度變化基本穩定，變化趨勢不明顯。2.3.5暴露者致傷動物順義區2002－2016年致傷動物主要是犬，犬傷人數占所有致傷后就診人數的75%以上（圖2），其余為貓及其他動物。2007－2016年致傷犬為92527只，其中32918只在1年內有狂犬病疫苗免疫史，占總數的35.58%，各年度免疫史在29.00%～40.00%之間，無明顯變化趨勢。2.4狂犬病暴露后處理情況順義區參照規范對狂犬病暴露者進行傷口處理、狂犬病被動免疫制劑注射及疫苗接種等。自2008年開始統計暴露前免疫人群，2010年出現狂犬病病例后開始統計病例密切接觸者，共包括344人，占所有暴露人數的0.35%。疫苗接種一直采用第0、3、7、14、28天接種程序，2014年啟用第2-1-1接種程序（即第0天2劑、第7和21天各1劑）。2002－2008年動物致傷后24h內就診并注射狂犬病疫苗的比例為89.87%［5］，2009－2016年為75.41%～80.32%。2009年前使用被動免疫制劑為抗狂犬病血清，2009年增加使用抗狂犬病免疫球蛋白。2008－2016年Ⅲ級傷口病例49356例，占所有就診致傷人數的50.08%；使用被動免疫制劑者8432人，使用率為17.08%，見表2。2.5一犬致傷2010年報告一犬致傷8人事件中的其中1名致傷者后，北京市自2011年開始要求一犬致傷＞2人事件要進行報告處理。目前，順義區共報告20起一犬致傷多人事件，共涉及87人，其中男性48人、女性39人，男女性別比為1.23∶1；年齡最小者1歲，最大者80歲，中位數43歲。被致傷者Ⅰ級傷口1人，Ⅱ級傷口7人，Ⅲ級傷口79人。對其中8起一犬致傷多人事件中的44人進行追蹤狂犬病疫苗全程接種情況，40人完成全程接種，占追蹤總人數的90.91%。對其中5只傷人犬進行狂犬病病毒感染情況檢測，狂犬病病毒陽性2只。

3討論

狂犬病的發生和流行受諸多因素影響，包括宿主動物狀態、人群暴露水平及暴露后處置情況等。順義區1989年統一滅犬，北京市1994年頒布實施《北京市嚴格限制養犬規定》，2003年重新頒布實施《北京市養犬管理規定》［6］，自1994－2004年連續11年無狂犬病病例報告［7］，順義區自1992年連續19年無本地狂犬病病例報告。近幾年出現狂犬病疫情多為流浪犬引起，且3起均出現疑似犬間狂犬病疫情，而犬只管理與免疫是控制狂犬病的源頭。犬只免疫接種率達到70%才可阻斷犬間狂犬病的傳播［8］。通過對順義區2008－2016年暴露人群的傷人犬進行分析，1年內有免疫史的犬只僅占35.58%，遠不足以阻斷犬間狂犬病傳播，動物監管部門需進一步加強犬只免疫，特別要落實對無主犬、野犬的管理和免疫等工作，同時監管一犬致傷多人事件。通過對順義區2002年以來的動物致傷情況分析，狂犬病暴露率表現為逐年增多后稍有回落，隨著狂犬病免疫預防門診的增設、其地理分布均衡發展、居民就診意識和養犬情況的改變，衛生部門應考慮進一步分配醫療資源，增設狂犬病免疫預防門診，尤其增設傷口處理能力較強的二級及以上醫院的門診，以便居民就近進行狂犬病暴露后處置。北京市2010年登記犬達100萬只，之后仍有增加［6，9］。根據養犬實際情況，對犬只增多而暴露率回落的原因分析，可能與順義區近幾年外來人口涌入、城市化進程加快等有關，是否與居民就診意識、狂犬病相關知識健康教育宣傳力度不夠等有關待進一步確證。順義區動物致傷高峰季節為夏季，致傷部位主要為下肢和手，與夏季人群多進行室外活動，衣著單薄，肢體裸露等有關。其中工人及農民和職員占致傷人群總數的63.59%，與該類人群外出機會多、活動范圍廣有關。通過多年趨勢變化發現，工人及農民所占比例下降而職員增多，可能與順義區近年來城市化進程加快有關。居民缺乏對狂犬病的認識及其相關知識宣傳力度不夠等均可導致被致傷者未意識到狂犬病疫苗全程接種的必要性［10］。目前，順義區乃至北京市均缺少狂犬病疫苗全程接種情況的監測機制，僅每次就診接種1次，而之后程序接種時間僅依靠通知單和致傷人群的自主依從性，而部分人群未按規定時間或劑次進行全程接種，尤其是經濟條件相對較差的人群。因此，可根據需要考慮信息化管理，借助微信、短信等平臺設置接種時間提醒，對未按時接種人群進行多次提醒。同時，醫務人員可通過信息化平臺查詢未按時接種人群，及時督促?？袢∈状伪┞逗髴皶r進行狂犬病疫苗接種，順義區自2002年起24h內狂犬病疫苗接種比例約80%，說明轄區居民在致傷后有較高的就診意識。雖《狂犬病暴露預防處置工作規范》明確傷口分級標準，但傷口分級所占比例與醫務人員對分級判定標準的掌握程度和把握分寸有關，而被動免疫制劑使用率隨Ⅲ級傷口比例而變化，順義區被動免疫制劑使用率自2008年＜20.00%，與順義區Ⅲ級傷口人群比例在北京市較高有關。而以被動免疫制劑使用絕對數量計算，順義區使用數量較多。因此，順義區被動免疫制劑使用率在北京市的水平需進一步校正，北京市是否需要進一步進行傷口暴露分級標準判定培訓亦予以提示。根據《狂犬病暴露后預防處置工作規范》，Ⅲ級暴露和確認為Ⅱ級暴露者、免疫功能低下或Ⅱ級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照Ⅲ級暴露處置，均應使用被動免疫制劑。狂犬病暴露后規范處理對預防狂犬病具有重要意義［11］，為降低該人群的發病風險，被動免疫制劑使用率應達100%。目前，被動免疫制劑使用率＜100%甚至更低有以下原因：①被動免疫制劑主要為抗狂犬病血清和狂犬病人免疫球蛋白，均為自愿接種，被動物致傷人群從經濟和主觀意識上均不愿意注射；②血清提取自馬體，人體易產生過敏反應，多數致傷人群進行皮試后產生過敏反應而放棄了注射，且順義區未在二級及以上醫療機構設置狂犬病門診，缺乏較大傷口處理能力和嚴重過敏反應搶救能力；③對血清較易過敏人群可選擇注射狂犬病免疫球蛋白進行被動免疫，但其價格較高，多數患者因經濟原因而拒絕使用。因此，建議政府相關部門將犬傷人員接種狂犬病疫苗和被動免疫制劑納入新農合及城鎮醫保減免范圍，在二級及以上外科能力強的醫院設置狂犬病免疫預防門診，同時加強狂犬病相關知識健康教育，使居民認識到使用被動免疫制劑的必要性，提高自我保護意識。一犬傷多人暴露致狂犬病較一犬傷一人暴露的危害性更大［12］，且人被咬傷后的平均發病率為15%～20%［13］。在缺乏狂犬病疫苗全程接種監督機制且全程接種率不足的情況下，增加了狂犬病的發病風險，因此，一旦發現一犬傷多人事件應及時報告和調查處置，并動員落實所有暴露者進行規范的傷口處置，進一步監督被致傷者狂犬病疫苗全程接種情況。WHO提出2020年前實現全球消除狂犬病的目標［14］任重而道遠，應完善公安、動物監管、衛生、城管、流動人口管理等養犬管理工作聯席成員單位的狂犬病監測和聯動機制，建立動物狂犬病疫情長期監測機制，以盡早實現消除狂犬病的目標。

作者:馮冉 何朝 王鳳雙 黃蓉 單位:北京市順義區疾病預防控制中心