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［提要］我國財政支出包含經常性支出和購買性支出，醫療支出屬于前者所述類型。隨著現代經濟的不斷發展，醫療衛生事業也受到更加廣泛的重視。但是，就我國目前的醫療衛生事業發展狀況來看，城市地區的醫療衛生資源條件較好，而農村地區的醫療衛生資源條件較差，無法滿足農村居民正常的醫療衛生資源需求，且農村地區的衛生財力資源、物力資源和人力資源都存在不足。本文基于城鄉醫療衛生資源配置存在較大差異的事實，分析我國城鄉醫療衛生資源非均衡配置的具體情況，并提出政策建議。

關鍵詞：城鄉醫療資源；財政支出；非均衡配置

一、引言

在世界經濟不斷發展的同時，自然環境遭受到一定程度的惡化，自然資源也處于緊縮的狀態，為了緩解因環境變化導致的健康問題，每年都有巨大的人力和財力支出。為保障人民的健康生活，進一步加快建設社會主義和諧社會，政府應當主動調控醫療衛生資源配置。隨著我國經濟進步，社會不斷發展，我國的市場經濟也不斷完善。自改革開放以來，我國政府主要通過財政政策調控宏觀經濟。財政體制從“計劃財政”逐步轉變為“公共財政”。資源配置、收入分配、經濟穩定、經濟發展等作為財政的基本職能也已經明確。與私人商品不同，醫療衛生資源是一種公共商品，需要政府保障其資源充足，供給均衡。計劃經濟時期，我國財政對醫療機構實行“差額補助、承擔虧損”的財政政策，醫療機構的運行由政府全責負擔。在此時期，醫療資源配置均衡，但人均資源較少。改革開放后，我國經濟高速發展且醫療衛生領域不斷改革，我國城鄉居民的醫療衛生需求較過去發生了較大的變化，并且人們的醫療衛生負擔也不斷增大。相比城市地區，農村地區存在長期的貧困狀況，人均收入較少，在市場導向的作用下，醫療資源不斷向城市地區靠攏，城鄉醫療資源配置差距不斷拉大，難以均衡。就我國目前的醫療衛生事業發展狀況來看，城市地區的醫療衛生資源條件較好，而農村地區的醫療衛生資源條件較差，無法滿足農村居民正常的醫療衛生資源需求，且農村地區的衛生財力資源、物力資源和人力資源都存在不足。本文基于城鄉醫療衛生資源配置存在較大差異的事實，分析我國城鄉醫療衛生資源非均衡配置的具體情況，并提出政策建議。

二、文獻綜述

（一）國外研究現狀。國外學者對城鄉醫療衛生資源配置問題的研究主要分為理論與實際兩個方面。1、理論方面。Hadorn（1991）從社會倫理的角度出發，不贊同對醫療衛生服務進行劃分，他認為這一行為與平等原則相違背，同時他認為只有公平救治才更能體現出重視生命，因此他提倡“公平救治”為原則進行分配醫療資源。Hurlcy（2000）認為應當將醫療資源分配給需要的人手中，根據按需分配原則，最需要醫療資源的人可以從醫療資源中獲益并將醫療資源的效率最大化，從而使醫療資源得到充分配置。Atharina（2006）從理論公平和結果公平入手，認為只有這兩方面同時達到才算是醫療資源真正得到了均衡配置。2、實證方面。公平籌資、公平利用和結果公平是國外學者研究城鄉醫療資源配置的主要角度。醫療支出屬于經常性支出和購買性支出，主要來源于稅收、社會和私人等三種形式。早在1989年，Gottschalk利用美國、英國、荷蘭等國家的醫療經費來源數據進行了橫向對比，結果發現，只有沒有采用累退性的籌資形式，而美國則與這些國家不同。之后，Wagstaff（2007）擴大了比較范圍，在Gottschalk研究的基礎上，還分析了丹麥、葡萄牙、法國、荷蘭、瑞士等國家的醫療衛生經費來源，發現在稅收公平方面，累進稅要優于累退稅收形式。Larison（1995）利用自評健康法發現，相比富裕群體，貧困群體占有的醫療衛生資源要少得多。Wagstaff（2000）總結了以往研究的經驗，將研究視角集中在微觀家庭層面，他提出兩種公平籌資的度量方式：橫向公平與豎向公平。若可支配收入相同的家庭擁有大致相同的醫療衛生支出，就較橫向公平；相反，縱向公平是指收入水平不同的家庭具有不同的醫療衛生支出。（二）國內研究現狀。國內對醫療資源均衡配置的研究起步較晚，存在理論研究少、實證研究多的特點。我國學者的研究主要集中于配置公平、供需分析、非均等分配等。1、配置公平方面。尹冬梅（1999）采用入戶調查方法、描述性統計方法、Gini系數、Iorenz曲線以及concentration指數等方法進行實證研究，發現貧困農村居民在健康、衛生服務的提供、可及性以及衛生服務的籌資等方面都存在著不同程度的不公平性。徐凌中（2001）認為世界各國采取的主要衛生籌資政策或多或少都沒有把公平性有機融合進去，為了將公平性落實到衛生籌資政策中，應當將重點聚焦于基本醫療服務和預防保健服務的提供之中，比起較為富裕的群體，窮人和低收入者更需要衛生籌資政策的傾斜，積極推進各種形式的預付制度，有利于完善衛生籌資政策，使社會公平運行。吳成丕（2003）以我國醫療保險改革中的危害模式為研究對象，利用公平性評估發現威海模式可以對收入影響的不平等進行一定的改善，他進一步對我國醫療保險改革前后的數據資料進行了對比分析，研究發現，改革前籌資不平等的情況較為嚴重，改革后有所改善，但籌資系統的再分配效應加大了收入不平等。應曉華（2004）圍繞醫療衛生資源配置與社會公平的關系，通過實地調查法發現提高社會公平性的一個方式就是改善醫療衛生資源配置。王慶彬（2010）通過研究參保繳費、財政補貼、起付線、報銷比例和封頂線等醫保待遇數據，發現城市地區和農村地區存在較大差異。和立道（2011）整合了城市地區與農村地區的醫療衛生費用和醫療衛生資源數據，發現城市地區的醫療衛生服務水平要遠高于農村地區，針對這一發展不均衡，他提出可以通過加大財政傾斜角度、優化城鄉醫保制度、不斷改革醫療體制等手段改善醫療衛生資源配置不均衡。譚瓊（2013）研究了從2005年到2011年成都市城鄉基本醫療衛生資源的數據，利用廣義熵指數進行實證分析，發現總體差距主要表現在城鄉之間的差距，其次為農村之間的差距。2、供需分析方面。在供需分析方面，我國大多學者認為城鄉地區醫療衛生資源的供給存在較大差異，相比城市地區，農村地區的醫療衛生資源供給不足，難以滿足農村居民的正常需求。還有部分學者將城市地區和農村地區的醫療衛生資源供給質量進行比較，認為農村地區的醫療衛生資源質量較差。海聞等人（2002）通過研究全國兩周患病率和慢性病患病率比例發現，因病致貧和因病返貧率在農村地區較高，農村居民的健康不能得到保障。隨著醫療費用不斷上漲、農村地區的衛生保健狀況越來越差，李為平等人（2003）將研究重點聚焦于我國農村衛生保健存在的主要問題，主要通過政府在醫療衛生方面的投入支出、健康保障制度和衛生服務供給等三個方面進行研究。謝紅（2004）分析我國衛生資源的現狀時發現，政府對農村地區的醫療衛生投入較低、缺乏足夠的醫療衛生人才且服務水平和服務治療較低，無法滿足農村地區居民的正常需求。呂國營（2009）認為我國“看病難、看病貴”是由于醫療資源配置的結構性矛盾，高層級醫院與基層醫療組織之間資源配置存在兩極分化，醫療供需雙方的配置存在錯位。仇雨臨（2011）通過分析東莞、太倉、成都、西安四個城市的數據發現，只有統籌不同地區的經濟發展水平才能有效實現城鄉醫保整合，城鄉醫保整合的重點在于將不同群體的醫保收益進行均衡配置。3、非均衡分配方面。張車偉（2003）認為，健康指標越高，農村勞動生產率越高，呈明顯的正向關系。和立道（2011）認為新農合制度的作用較為有限，因為農村醫療的服務質量并沒有改善，所以農村居民的健康狀況也無法得到提高。劉樂山（2005）認為，因為城鄉居民存在較為明顯的收入差距，城市地區更容易積累人力資本，即城市人口的健康收益更大。姚蕾（2006）認為，醫療衛生資源在長期發展下，逐漸傾向城市地區，造成城鄉醫療衛生資源差距過大，將造成居民心理上的不公平，不利于社會安定。

三、城鄉醫療衛生資源非均衡配置情況

（一）全國城鄉醫療衛生資源配置情況。針對醫療衛生資源，不同的標準有不同的劃分方法。本文圍繞資源性質的不同，將醫療衛生資源分為兩類，之后通過城鎮和鄉村的不同類別進行比較。考慮到數據完善程度及可得性，本文依據資源性質將醫療衛生資源分為衛生技術人員和衛生機構床位兩類。城市醫療機構一般有省醫院、中醫院和?？漆t院，農村醫療機構有縣級醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室和衛生所。按照城鄉醫療衛生機構的不同范圍，城市衛生技術人員包括注冊醫生和護士，農村衛生技術人員包括村縣級醫院及衛生員、婦幼保健醫生及衛生員、鄉鎮衛生院醫生及衛生員、村衛生室/所的醫生及衛生員。衛生機構床位，城市統計包括上述中城市衛生機構床位統計；農村包括農村衛生機構統計中床位總數。根據2014～2018年《中國統計年鑒》、2014～2018年《中國衛生統計年鑒》采集數據，對比得到表1、表2。表中，城鎮和農村人口使用的是城鎮和農村的常用人口。（表1、表2）通過表1的統計數據發現，我國城鎮人口不斷提高的同時，鄉村人口數量不斷下降，城鎮醫療機構和鄉村醫療機構床位數量都不斷增加。每千人醫療機構床位數也處于穩定增長水平。但通過城鄉數據的對比，可以發現，目前城市人口數量要大大超過農村人口數量，農村地區的每千人醫療機構床位數量較少，2014年僅為3.54，雖然經過幾年的增長，但2018年的數量也僅為4.45，相比城市地區的每千人醫療機構床位數量還存在很大差異。因此，從總量上分析，城鄉醫療衛生資源分配不均衡，農村資源相對較少、城市資源相對較多；從機構上分析，城鄉醫療衛生資源配置存在較大差距，尤其在醫療機構床位問題上。根據表2的統計數據，按照每千人口統計口徑，我國醫療衛生資源城鎮和農村方面的從業人員的絕對值處于穩定增長階段，但城鄉存在較大差距，從業人員之間的差距要大于床位數的差距。其中，農村地區的每千人口衛生技術人員、每千人口執業醫師、每千人口注冊護士均不到城鎮的50%，所以從總體上看，也可以明顯得出我國城鄉醫療資源分配不均衡。（二）財政支持城鄉醫療衛生事業發展的措施。中央及各級財政通過直接投入、專項支持等多種措施保障我國城鄉醫療衛生資源的基本需求。近些年來，我國政府通過多種努力推進國家基本藥物制度在基層的開展，推進醫藥衛生領域的綜合改革。1、支持醫療衛生基礎設施建設及人才培養。醫療衛生服務是城市的重要功能之一，判斷一個城市是否處于高速發展的時期，不僅要關注該城市的經濟發展狀況，高水平的醫療衛生服務也是城市健康發展的重要保障。我國衛生重點建設項目是改善群眾就醫條件的重要民生工程，各級各有關部門要堅持以人民為中心的發展理念，聚焦項目建設，立足于當前醫療衛生建設的水平，將建設目光放的更加長遠，堅持以科學高效為原則推動項目發展，為百姓享受到更為優質的醫療衛生服務創造良好條件。我國財政主要通過基礎設施建設和人才培養兩種方式對醫療機構提供支持。在基礎設施建設方面，早在2011年，財政部就設立了專項投資計劃，河南、安徽、貴州、甘肅等32個?。▍^、市）都被涵蓋在內，財政部共支出預算資金71.5億元，為農村地區的醫療衛生基礎建設提供支持。財政部的這次專項計劃在很大程度上改善了農村醫療衛生資源，醫療衛生服務質量也較之前有很大提升。中央財政從2009年到2013年累計投入450多億元支持基層醫療衛生機構的醫療設備更新、醫療床位增加、病房建設、信息網絡建設等。從“軟件”方面，安排年約10億元的專項資金培養醫療衛生人才，設立了“萬名醫師支援農村”和多種類型的定向服務醫生，為基層醫療隊伍提供優秀人才。2、繼續推進醫療衛生體制改革。遵循“?；?、強基層、建機制”的醫改原則，支持在全面推廣福建三明等醫改典型經驗的基礎上，不斷推進醫療、醫保、醫藥聯動發展。要深化醫藥衛生體制改革，就要不斷加強地區醫療衛生建設。目前，我國醫療衛生資源布局不均、醫療衛生人才薪酬制度不夠完善，因此要不斷優化醫療衛生資源配置，尤其是農村地區的醫療衛生資源，進一步縮小城鄉差距。除此之外，農村地區缺少足夠的醫療工作人員，因此需要優化醫療機構的績效考核制度，鼓勵更多醫療人才進入醫療系統，將我國的醫療服務體系建設成一個以人為本、服務大眾、運行高效的醫療服務體系。近些年，我國政府不斷加大對醫療保障的投資力度，目前我國擁有全世界最大的醫療保障網，城鄉居民醫療保險和職工基本醫療保險都被涵蓋到了保障網之內，目前受保障的人群已經超過13億人，參保率達到90%以上。政府對醫療衛生支出的財政投入中，一大部分屬于對醫保的補助，目前財政對醫保的補助已經達到48%，基本等同于政府對醫療衛生機構的補助。2003年，我國個人衛生支出占衛生總費用比重為33.9%，通過政府的不斷努力，從2003年到2017年不斷增大對醫療衛生的投入，醫療衛生機構的服務水平也有了很大的提升，2017年我國個人衛生支出占衛生總費用比重較2013年下降5.1%，為28.8%。2000～2005年個人衛生支出占衛生總費用比重在50%以上，分別是59%、60%、57.7%、55.9%、53.6%、52.2%。從2006年開始個人衛生支出占衛生總費用比重出現明顯下降，但是到2008年占比仍在40%以上，2006～2008年分別是49.3%、45.2%、40.4%。2009年啟動新醫改以來，個人衛生費用支出占比不斷下降，至2015年下降至30%，2016年延續這一下降趨勢。2009～2016年數據分別為37.5%、35.3%、34.8%、33.4%、33.9%、33.2%、29.97%、28.8%。3、保障國家基本藥物制度施行。我國國家基本醫藥制度為基本藥物供應的多個環節提供了保障措施，不僅是對當前藥物供給體系的完善，也可以讓人民群眾吃到放心藥，從多個維度保護人民群眾的身體健康。中央財政一直十分重視我國國家基本醫藥制度的完善和發展，從2009年到2011年，中央財政撥款120億元對采用基本藥物制度的地區進行獎勵和補貼，鼓勵基本藥物制度的不斷施行。2012年，衛生部又出臺相關政策，對施行基本藥物制度的地區實施經常性補助。2018年9月13日，國務院辦公廳《國務院辦公廳關于完善國家基本藥物制度的意見》進一步規范我國基本藥物制度。

四、政策建議

（一）調整城鄉醫療衛生財政投入結構。隨著經濟發展和社會進步，從總體上看，我國醫療衛生條件較改革開放前已經有了很大的進步，且近些年也一直在不斷地發展之中，但將我國分為城市地區和農村地區后，可以發現，雖然城鄉兩地的醫療衛生條件都在優化，但二者之間的差距卻越來越大，農村地區的醫療衛生狀況明顯落后于城市，且農村居民正常醫療衛生服務需求也受到了諸多限制。因此，在中央財政為醫療衛生領域提供支持和補貼時，應當對農村地區給予適當傾斜。目前鄉鎮衛生院的醫療資金不足，醫療設施、藥品供應和醫療技術人員存在很大缺口，中央財政和省級財政應當大幅增加對農村地區醫療衛生的支出，切實解決鄉鎮醫療衛生資源供給不足的問題。通過增加農村地區的醫療衛生經費支出，一是可以提高鄉鎮衛生院的看病能力，優化基層醫療衛生服務結構，提高服務效率；二是可以減輕農民的看病成本，讓農村居民不再因為無法承擔的醫療費用而錯過救治時間；三是可以提高農村地區醫療機構的服務能力，醫療經費的缺乏是農村地區醫療衛生服務質量無法提高的主要障礙，財政支出對鄉鎮醫療的傾斜可以避免醫療衛生資源進一步向城市地區集中，從而縮小城鄉醫療衛生差距。（二）完善城鄉醫療保險制度?！岸睉艏贫仁俏覈青l居民收入差距的重要原因之一，除此之外，我國的社會保障制度也受“二元”戶籍制度的影響，一直依賴。我國社會保障制度對城市居民和農村居民的對待方式不同，在醫療衛生領域可以得到充分的體現。醫療衛生服務不僅是消費品也是一種公共品，居民要想獲得醫療衛生服務就需要承擔相應成本，但其作為公共品，政府要保證每一個居民都能受到平等的對待。在市場規則下，收入水平較低的居民無法承擔治療疾病的支出，長此以往便會陷入到“貧困陷阱”之中，所以政府應當不斷完善我國社會保障制度，保障我國居民身體健康，緩解因收入差距對健康帶來的不利影響，保障居民的勞動水平，防止其陷入“貧困陷阱”之中。我國應建立符合我國國情的社會保障體系，建立以社區衛生服務中心為主體的城市社區衛生服務網絡。（三）鼓勵城鄉衛生人員互通學習。政府等主管部門制定相關獎勵及優惠政策，建立城鄉醫療衛生人員交流機制。第一，為解決鄉村醫療技術人員不足問題，政府可以鼓勵一部分城市醫療衛生人員到鄉鎮衛生院提供服務，并提前確定獎勵制度，為城市醫療衛生人員在鄉鎮的服務質量進行評分，若滿足獎勵標準，可為其在評職稱的過程中加分，并在工資待遇中也給予適當獎勵，除此之外，省財政需要解決這部分醫療衛生人員的食宿問題。第二，定期從鄉鎮衛生院的醫療技術人員中進行考核選拔，滿足條件的醫療技術人員可到城市大型醫院進修，進而掌握更為先進的醫療技術，提高自身的醫療服務水平，相關費用也由政府財政承擔。第三，建立城鄉醫療衛生人員之間的交流機制，每個季度可以舉辦城鄉醫療衛生人員的互換交流活動，對參與交流活動的人員進行獎勵。（四）優化衛生醫療人才培養力度。提高對農村地區醫療衛生人才培養有兩種途徑：第一，制定考核機制對農村地區的醫療衛生人員進行選拔，通過考核的醫療衛生人員可獲得到城市定點醫院學習的機會。在城市定點醫院學習的過程中，鄉村醫療衛生人員需要接受專業培訓，并定期接受測試，最終通過測試的人員的學習費用由政府承擔，其余人員的學習費用自行承擔。培訓結束后，在培訓期間表現優秀的鄉村醫療人員返回農村地區繼續提供醫療衛生服務，并且可享受一定的福利待遇，培訓經歷可作為評職稱的重要考核依據。第二，鼓勵醫科大學和附近鄉鎮達成戰略合作，制定鄉村醫生培養計劃，鄉政府可與周邊高校達成定向培養合作，滿足定向培養的醫學生，可在畢業后直接到鄉鎮醫院參與工作，并且其在讀期間的學費、住宿費都由政府承擔。對于愿意為農村地區提供長期醫療服務的醫生，可給予一定福利補貼。（五）加強農村醫療衛生知識宣傳。對醫療衛生知識的普及與宣傳也是醫療衛生資源中很重要的一方面。城市地區科技信息更加發達，且城市居民受教育程度較高，對醫療衛生知識的接觸更加方便。而農村地區除了經濟方面的因素外，還受限于地理位置和信息不足，在基礎設施落后、醫療衛生保障體系不健全、醫療技術不夠先進、治療手段較為落后等多個原因的共同作用下，相比城市居民，農村居民往往難以接受到足夠的醫療衛生知識，甚至很多農村居民對基本衛生知識的了解也不夠充足，且疾病預防觀念較為淡薄，忽視環境衛生的重要性、對自身所患的慢性疾病不夠重視，這些原因都嚴重威脅農村居民的健康安全。第一，農村地區的宣傳設施不夠完善，應當增加財政對宣傳硬件的投入，當地政府可與通信公司展開合作，設立網絡基站，農村居民可通過互聯網了解更多醫療知識；增加農村地區宣傳站點，建立醫療衛生板報宣傳制度，通過定期修改板報內容，完善農村居民的醫療衛生知識；村廣播還可定期播報醫療衛生知識相關內容。第二，政府可與當地醫科大學開展醫療衛生普及活動，鼓勵醫學生以志愿活動的形式定期為附近農村地區的居民開展醫療保健知識宣傳活動，并舉辦醫療保健知識有獎競猜比賽，在比賽中取得優異成績的農村居民可獲得一定的物質獎勵，舉辦活動的經費和獎勵經費由財政支出提供。第三，鄉政府可與當地衛生院展開合作，定期組織醫療隊伍為農村居民提供免費的咨詢和相關治療活動，尤其要為農村地區行動不便的老人提供衛生咨詢服務，由咨詢和相關治療產生的費用由財政承擔。

五、結論

我國城市地區和農村地區的醫療衛生資源配置不均，城鄉之間存在較大差異，主要體現在財政對醫療衛生領域的支出、衛生狀況、醫療保障等方面的不均衡。醫療衛生資源配置不均不僅對我國居民的身體健康水平有巨大影響，也會引發一系列的社會問題。造成我國城鄉醫療衛生資源配置不均的一個重要原因就是資金分配問題。改革開放以來，我國經濟高速發展，國家主要通過財政政策調節宏觀經濟，其中財政收入和財政支出是調節宏觀經濟的重要手段，隨著財政支出的不斷擴大，我國城鄉醫療衛生資源的差距也不斷拉大，這在一定程度上暴露了我國財政支出在城鄉醫療衛生領域分配不均的問題。本文在現有國內外研究的基礎上，通過分析全國醫療衛生資源配置情況及財政支持城鄉醫療衛生事業發展的措施發現，從總體上看，我國城鎮與鄉村的醫療衛生水平處于不斷的進步之中，中央對于城鄉醫療衛生的財政支出也維持在較高水平，但存在財政資源配置不均衡，農村地區的醫療衛生水平與城市的醫療衛生水平差距較大，財政支出水平較低。針對這種狀況，本文提出調整城鄉醫療衛生財政投入結構；完善城鄉醫療保險制度；制定獎勵政策，建立城鄉衛生人員互通機制；加強農村地區醫療衛生人才培養力度；確立城鎮對農村地區的定點幫扶，重視農村衛生宣傳，提高農村醫療衛生防御實力等措施。

作者:周愛萍 單位:江蘇省句容市人民醫院