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醫療服務項目價格是醫院通過衛生服務獲取補償的重要方式,整個衛生服務系統的有效運作,合理的價格體系起著十分重要的作用。一直以來,護理服務項目設置不全、護士勞務價值未被重視、護理成本體系尚未構建、收費標準低于實際成本等問題嚴重制約護理專業的發展[1]。隨著當前醫療體制改革進程的不斷深入,如何合理體現護理服務價值這個問題,愈來愈受到社會更多人的關注。因此,在新型醫療體制改革背景下,本研究基于衛生經濟學和RBRVS原理,探索科學、合理的護理服務項目定價模型,為規范和指定合理的醫療服務項目價格提供參考。

1護理服務項目價格定價理論依據

1.1經濟學的商品價格理論政治經濟學認為商品的價格是商品價值的貨幣表現,由商品的價值所決定,同時受供求關系影響圍繞商品價值上下波動。貨幣是表現價格的尺度,是包含商品勞動總和的數量標準,商品的價值量由社會必要勞動時間決定,如用貨幣表現,就是商品的社會平均成本。護理服務的本質就是商品,因此也需遵守該規律,且要依據社會必要勞動時間去確定護理服務價值,依據社會平均成本去制定護理服務價格[2]。1.2RBRVS原理以資源為基礎的相對價值比率(theRsourceeBasedRlativeVlueSaleeac)是以資源消耗為基礎,以相對價值為尺度,來支付醫師勞務費用的方法,主要根據醫師在提供醫療服務過程中所消耗的資源成本來客觀地測定基礎費用[34]。RBRVS模型探索出了一種能夠更加完善、更加合理的衡量醫生價值的標準參照體系[5]。1.3護理成本理論護理成本是提供護理服務過程中所消耗的護理資源,即護士為人群提供服務過程中活勞動和物化勞動的消耗部分,產出的勞動成果用貨幣表示其勞務價值[6]。依據成本核算要素及護理工作的特征,結合當前財務制度,將護理項目的成本構成分為直接成本與間接成本。直接成本指護士提供服務時直接相關的費用,如護理人力成本、材料成本、作業成本、固定資產折舊和維修等;間接成本為無法直接計算到某服務項目中,使用分攤的形式進行計算,如行政后勤費用、科研教育費用。

2我國《全國醫療服務價格項目規范》及護理服務項目分析

我國第一部《全國醫療服務價格項目規范》在2001年頒布并全面實施,隨后在2007年出臺了《新增和修訂項目》共4170項。隨著當前醫療改革進程的不斷加深,2012年國家發展和改革委員會等機構共同下發了《關于規范醫療服務價格管理及有關問題的通知》,并正式頒布了2012版《全國醫療服務價格項目規范》。該“規范”在2001年與2007年的版本基礎上進行了修訂,公布了9360項,設定操作人數、時間范疇,引入風險與難度系數值,為體現醫務人員技術勞務價值、促進合理制定醫療服務價格、調整比價關系提供參考與依據。依據通知有關內容,要求各地在2013年底前完成開展2012年版《全國醫療服務價格項目規范》的所有準備工作,并于第2年在全國正式實施,同時,停止2001年版的使用[78]。2015年3月25日,重慶市頒布并實施《重慶市醫療服務項目價格(2014年版)》新價格政策,執行7d后,政府就停止了該政策,重慶醫療價格改革雖有遺憾,但2012版首次對建立在醫院資源消耗相對值之上的賦值進行了探究與設計,將服務項目所需消耗“基本耗力和耗時”“技術難度”“風險程度”等重點體現醫務人員的技術勞務價值的定價要素在規范中公布,尤其是對“技術難度”與“風險程度”賦值的設置和運用,給各省市在制定或調整醫療服務項目價格開展成本測算時提供了科學的定價依據。護理服務項目是醫療服務項目的重要組成部分,在《全國醫療服務價格項目規范》綜合醫療服務類中提取護理服務項目,2001年版47項,占收費項目的1.10%,2012年版89項,占0.95%,護士在臨床消耗大量時間對病人實施的生命體征測量、壓瘡護理、翻身、發放口服藥、臥床病人更換床單等護理活動均是免費項目。政府在定價時,護士的活勞動被嚴重忽略,收費標準遠遠低于實際成本,在某種程度上損害了護士的工作積極性。

3護理服務項目定價模型

3.1模型建立定價模型應充分考慮護士的勞動價值,所以運用衛生經濟學原理和RBRVS的本質思想,護理服務項目價格模型為:Pi=(C1×D1+C2×D2)Ji(1)其中,Pi為護理服務項目價格;C1為護理服務項目所消耗的護士標準勞動成本;C2為護理服務項目所需要的標準輔助成本,包括一次性耗材、設備折舊、房屋租金、低值耗材、輔助人員工資、管理費用和其他費用等;D1是工資水平的地區差異調整系數,D2是輔助成本的地區調整系數,Ji是指i級醫院的價格調整因子,i表示特級、三級甲等、三級乙等、三級丙等、二級甲等、二級乙等、二級丙等、一級等。在此模型中,D1、D2及Ji隨著地區的不同而動態變化,所以當地區選定之后,其值相對固定。因此,醫療服務項目價格主要由護理服務項目消耗的護士標準勞動成本C1及護理服務項目所需要的標準輔助成本C2共同決定。在我國當前的護士職稱系列中,護士分為初級、中級、副高級和正高級4個級別,不同級別的護士收入與能力水平都有差異,即各級別護士的時間成本不同。一個護理服務項目所需要的執行護士級別與該項目的技術難度與風險程度相關,就是說執行護理服務項目的護士單位時間成本能通過技術難度和風險程度來確定,由此可以得出不同級別護士每小時勞務成本(Sk)如下:Sk=S′k+S′k×(i×f)/10000(2)其中,S′k表示醫院護士每工作小時人力成本,i表示技術難度,f表示風險程度。在不同護理服務項目中,執行可能由不同級別的護理人員構成,且不同級別的護理人員承擔項目比重不同,因此,在計算護理服務項目所消耗的護士標準勞動成本時,應全面考慮不同級別護理人員的人力成本,故建立計算C1及C2模型:C1=∑ms=1∑ni=1(ai×Sik×t)m(3)C2=C1/人力成本占比×輔助成本占比(4)其中,i表示人數,k表示級別,ai表示第i個人承擔護理服務項目比重,t表示持續時間,n表示人數,m表示組合個數。3.2模型測算3.2.1基本參數的確立根據2012版醫療服務價格項目規范工作手冊[9],t、n、j、f值已經確定,其中數值j和f值分別是從0~100。根據影響護理操作成本因素的探討研究得到成本[10]構成比例,采用某醫院初級護士每小時人力成本S′1=25,中級護士S′2=35,副高級護士S′3=45,正高級護士S′4=55。本研究模型測算分別選用護士人數為1人或2人的兩種護理服務項目。①靜脈輸液:n(護士人數)=1,j(技術難度)=70,f(風險程度)=60,t(持續時間)=10min;成本構成如下:人力成本構成為44.53%和輔助成本構成為55.47%。輔助成本包含材料成本22.07%、設備折舊與維修4.98%、作用成本19.38%、管理成本4.52%、教學研究費用4.52%。②小兒靜脈輸液:n(護士人數)=2,j(技術難度)=90,f(風險程度)=80,t(持續時間)=20min;成本構成中人力成本構成為61.62%和輔助成本構成為38.38%。輔助成本包含材料成本15.27%、設備折舊與維修3.45%、作用成本13.41%、管理成本3.13%、教學研究費用3.12%。3.2.2不同級別護士每小時勞務成本測算3.2.2.1靜脈輸液根據前面計算式(2),計算可得不同級別護士執行靜脈輸液每小時勞務成本,見表1由于只有1個護士承擔靜脈輸液的全部任務,所以,n=1,且在只有1個護士的情況下m=4,組合數。故根據式(3)及式(4)可得出靜脈輸液項目所消耗的護士標準勞動成本及所需要的標準輔助成本C2=C1/人力成本占比×輔助成本占比=11.80當所設計的地區為省政府所在區,所設計的醫院為三級甲等醫院,調節系數均定為1,得到靜脈輸液價格模型:Pi=(C1×D1+C2×D2)×Ji=21.273.2.2.2小兒靜脈輸液根據前面計算式(2),計算可得不同級別護士執行靜脈輸液每小時勞務成本,見表2。該醫療項目有2個護士共同承擔小兒靜脈輸液的全部任務,所以n=2,且在有2個護士的情況下,組合數m=10,組合結果及所承擔任務比重如下(本研究中承擔任務比重選取按照級別設定劃分):初級+中級=a1S11t+a2S22t(其中a1=0.4,a2=0.6)初級+副高級=a1S11t+a2S23t(其中a1=0.3,a2=0.7)初級+正高級=a1S11t+a2S24t(其中a1=0.2,a2=0.8)中級+副高級=a1S12t+a2S23t(其中a1=0.4,a2=0.6)中級+正高級=a1S12t+a2S24t(其中a1=0.3,a2=0.7)副高級+正高級=a1S13t+a2S24t(其中a1=0.4,a2=0.6)初級+初級=a1S11t+a2S21t(其中a1=0.5,a2=0.5)中級+中級=a1S12t+a2S22t(其中a1=0.5,a2=0.5)副高級+副高級=a1S13t+a2S23t(其中a1=0.5,a2=0.5)正高級+副高級=a1S14t+a2S24t(其中a1=0.5,a2=0.5)故根據式(3)及式(4)可得出靜脈輸液項目所消耗的護士標準勞動成本及所需要的標準輔助成本:C1=∑ms=1∑ni=1(ai×Sik×t)m=23.84C2=C1/人力成本占比×輔助成本占比=14.85當所設計的地區為省政府所在區,所設計的醫院為三級甲等醫院,調節系數均定為1,得到:Pi=(C1×D1+C2×D2)×Ji=38.693.2.3結果分析運用所設計的模型測算,得出靜脈輸液標準為21.27元/次、小兒靜脈輸液標準為38.69元/次,與某市現行收費標準比較,相差較大,見表3?？梢?現行收費標準未充分考慮護士人力成本和設備折舊與維修、作業成本以及教學、科研、管理等間接成本。

4討論

4.1構建我國護理服務項目定價模型的意義國外,目前已具有較為領先的護理干預系統,內容已經增加到486項,且有專業的計算機軟件,實現較為全面的護理成本核算,并與同期護理收入結構變化來核算護理業務[1112],雖然我國的護理模式正逐步與國際接軌,但國內傳統醫療模式下護理服務仍從屬于醫療服務,護理服務項目不完善,收費標準不合理,護士很少有機會參與到經濟成本研究與價格制定上,護理成本核算停留在初級階段,缺乏科學化、標準化、規范化的全面研究[13],因此價格嚴重影響了護理服務的提供與質量的提升,阻礙了護理學科的發展。本研究結果顯示:當前國內的護理服務項目收費和測算標準有較大差距,現行的收費標準不重視護士活勞動成本及教學、科研、管理成本,價格背離價值。2016年,國家發展和改革委員會等四部委共同頒布了《推進醫療服務價格改革的意見》中詳細提到:到2020年,逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制,基本理順醫療服務比價關系。值此契機,護理管理者應高度關注,以衛生經濟學為主要依據,與臨床相結合,以成本管理為主要切入點,積極探索構建具有科學性、可操作性、符合護理經濟活動規律的定價模式,配合政府部門解決當前護理成本高和收費低的矛盾,制訂更為合理的護理服務價格,逐步建立有助于護理專業發展的補償機制。4.2護理服務項目定價模型的特點本模型具有以下幾方面特點:首先,以社會平均成本作為計算依據,其中在計算護士的勞動與輔助成本時都是采用標準成本,這樣有助于成本測算并可統一實施;其次,與RBRVS體系相結合,在RBRVS體系中護士的工作量是護士提供醫療服務所需資源的主要投入之一,其中包含直接護理時數和服務的復雜度,直接護理時數指病人直接得到的護理活動時間,服務的復雜度是指所需要的技巧和強度,所以本模型在計算護士工作量時不僅考慮了工作時間,同時根據2012版《全國醫療服務價格項目規范》將風險和技術難度等客觀因素作為權重也納入模型中,讓護士的實際勞務價值獲得更加客觀的體現;第三,因各地區的經濟發展程度與收入不同,因此,在計算項目價格時需要依據當地實際情況,故本模型中設計了差異系數,用于調節各地區的實際差異情況,使得本模型具有統一工具、統一方法,更具推廣價值;第四,在實際情況中,由于醫院的級別不同,所能提供的醫療水平不同,所以不同級別醫院之間醫療項目定價也會不同,為了體現這一差異,本模型還增加了不同級別醫院的價格調整系數,即對同一醫療服務項目價格,實行不同系數分別測算,達到優質優價、分級定價,為促進分級診療提供基礎;第五,醫療項目的成本包括標準勞動成本和輔助成本,標準勞動成本因是活勞動成本不易計算,在定價模型中將二者分開計算有利于降低整個計算過程的復雜性,從而能夠更好地提高模型的準確性;第六,由于在不同的護理項目中,護理人員按照級別不同會形成多種組合,在這些組合當中,不僅人力成本構成不同,不同級別的護士所能承擔護理項目的比重也會不同,在計算人力成本時應充分考慮這些問題,所以,本模型中將護理項目中不同級別護理人員的組成情況以及不同級別護理人員在護理項目所承擔的比重引入定價模型,使得定價模型更加貼近真實的醫療項目的實際所用成本,定價更為準確。

5小結

本模型在充分考慮社會平均價值基礎上,運用RBRVS體系確定完成服務項目所需人數與操作時間、直接成本以及輔助成本,增加地區間的差異系數和不同級別醫院的調整系數,并體現了護理服務的風險性和難度性,力求真實反映護理活動中實際勞動消耗。此模型為護理項目定價提供了理論依據,可作為政府對護理服務項目定價的參考。

作者:李利 宋志堅 鄭思琳 單位:西南醫科大學附屬醫院