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1基本醫療保險制度的涵義

基本醫療保險制度是具有保險某些特征、保障參保人員基本醫藥費用支出安全的社會性醫療費用保險制度，至少有四層涵義。第一，基本醫療保險的目標是保障參?；颊叩幕踞t藥費用支出安全。即參?；颊呋踞t藥費用報銷不會引致過度消費醫療服務的道德風險，當然也不會限制其基本醫藥服務需求。第二，基本醫療保險體現了保險的某些特征。保險的實質是風險的轉移，基本醫療保險具備了保險的補償性、射幸性、互助性和儲蓄性特征。城鎮職工基本醫療保險具有強制性,沒有體現保險的自愿性特征，但城鄉居民基本醫療保險具備自愿性特征,即基本醫療保險部分具備了保險制度的自愿性特征。第三，基本醫療保險屬于醫療費用保險，以參保患者發生的醫藥費用支出為條件，提供待遇支付，有別于疾病保險和收入保障保險。第四，基本醫療保險屬于社會保險的范疇，與商業醫療保險的實施機構、對象、性質、資金來源和運行機制有所不同，是一項社會保障事業，而非市場活動。

2基本醫療保險制度可持續發展的要求

1987年，聯合國在《我們共同的未來》中提出了可持續發展的概念?；踞t療保險制度的可持續發展就是在滿足當代基本醫藥服務需求的基礎上，又不對后代滿足基本醫藥服務需求能力構成危害的發展，主要包括三個方面的要求。第一，保障水平要適度。既要避免參保對象醫藥費用負擔過重，又要避免過度保障造成福利陷阱。第二，制度要保持相對穩定。在制度目標已經明確的前提下保持制度相對穩定是實現基本醫療保險制度可持續發展的必要前提。第三，體制機制要健全。制度相對穩定不等于制度僵化。不對已經被實踐證明是正確的基本醫療保險制度部分頻繁地進行結構式和參數式改革是基本醫療保險制度變遷穩定性的要求；對已經被實踐證明是錯誤的基本醫療保險制度部分進行定期的結構式和參數式改革是基本醫療保險制度變遷波動性的要求。制度變遷具有路徑依賴性和長期性?；踞t療保險制度變遷是在穩定性和波動性的對立統一中，依據制度供給的成本收益，實現強制性和誘致性變遷，從而保持制度的可持續性。

3基本醫療保險制度可持續發展的最主要功能：“?；尽?/p>

3.1“保基本”是基本醫療保險制度的內在要求。?；臼腔踞t療保險制度的應有之意。也就是說，保證其成為基本醫療保險制度而非其他事物的內在要求。馬克思主義基本原理告訴我們，任何事物都是質與量的統一體。質是一事物區別于其他事物的內在規定性，量是事物的規模、程度、運動速度等可量化的規定性，度是保持事物質的數量界限。因此，基本醫療保險制度要保持其內在規定性就必須在量的方面保持適度，即提供適度保障。適度保障是一個動態性的價值判斷概念，不同經濟發展階段應對應不同的適度保障水平。基本醫療保險制度適度保障有三個定性判斷標準：一是要保障參保人員的基本醫藥費用支出安全；二是保障水平不能低于或超越經濟承受能力，以避免保障不足或者過度保障；三是要促進資源的充分利用和優化配置。3.2“?；尽笔菍崿F基本醫療保險制度可持續發展的重要手段。基本醫療保險制度運行包括資金籌集、基金管理、待遇支付三個環節，要實現可持續發展，首先要實現籌資適度，在此基礎上，基金管理和待遇支付也需實現適度保障。保基本規定了基本醫療保險制度的保障程度，成為基本醫療保險制度實現可持續發展的重要手段。3.3“?；尽笔腔踞t療保險制度在發展歷程中形成的既定方針。我國基本醫療保險制度已經歷了20多年的發展，?；臼侵贫仁冀K堅持的方針。《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的意見》《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》以及《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》均有關于?；镜囊幎?。2011年實施的《中華人民共和國社會保險法》實質上沿襲了以上文件關于?；镜姆结槨嶋H上，上述行政法規和法律關于基本醫療保險制度?；镜恼撌雠c《中華人民共和國憲法》第十四條規定的“國家建立健全同經濟發展水平相適應的社會保障制度”的表述相適應，是下位法遵守上位法和依法治國、依憲治國的體現。因此可以說，?；臼菓椃▽踞t療保險制度的功能定位，憲法的連續性、穩定性和權威性決定了基本醫療保險制度必須長期堅持?；镜姆结?。

4基本醫療保險制度通過“保基本”來實現可持續發展的新作為

4.1深入研究基本醫療保險適度籌資水平?；踞t療保險制度運行的資金籌集、基金管理以及待遇支付三個環節相互聯系，缺一不可。其中，資金籌集是基金管理和待遇支付環節得以實現的基本前提，為基本醫療保險制度運行提供了物質基礎。我國目前健保體系籌資水平較低，要通過?；緛韺崿F基本醫療保險制度的可持續發展，最重要的一點是確定基本醫療保險制度的適度籌資水平。適度是一個價值判斷概念，通常沒有統一的標準，給基本醫療保險籌資水平的確定帶來了困難，也是目前學界對基本醫療保險適度籌資水平研究較少的原因。本文認為，基本醫療保險適度籌資水平的研究至少應關注以下幾個方面：一是適度籌資水平研究最終應具有可操作性，可以為國家政策制定提供智力支持；二是把國民經濟發展總體狀況變量納入模型，這是從總體上把握基本醫療保險制度籌資水平適度的重要變量；三是把職工工資水平和城鄉居民（專指城鄉居民醫保所對應的人員而非指全體城鄉人口）收入變量納入模型，這是從國民收入初次分配方面考慮籌資能力以及籌資基數的重要變量；四是應考慮基本醫療保險制度的財務模式，不同的財務模式決定了資金的不同使用效率，進而影響適度籌資水平的高低；五是應承認基本醫療保險適度籌資水平的動態性，適時根據社會經濟發展變化對籌資水平進行動態調整；六是基本醫療保險適度籌資水平研究應具有前瞻性，避免單純的實證分析，注重可量化的規范分析，為基本醫療保險制度?；咎峁Q策支持。4.2弱化甚至取消城鎮職工基本醫療保險個人賬戶。城鎮職工基本醫療保險制度個人賬戶設立的初衷是實現個人賬戶基金的縱向積累、激勵參保人員繳費積極性和抑制過度消費醫藥服務的道德風險。但理論研究和實踐均表明，個人賬戶并沒有實現設立初衷。首先，疾病發生的不確定性使不具有橫向再分配功能的個人賬戶基金在遇到數額較大的醫藥費用開支時很快被透支，同時由于管理成本很高，有些地方允許個人直接支取個人賬戶資金，絕大多數地方的個人賬戶資金存在違規使用現象，很難實現個人賬戶基金縱向積累的初衷。其次，流動性偏好決定了城鎮職工具有手持現金偏好，并沒有動力把上年度平均工資的2%納入個人賬戶。因為我國職工基本醫療保險費用是通過用人單位代扣代繳的，員工是否具有繳費積極性并不重要，因此，通過設立個人賬戶來刺激城鎮職工繳費的初衷也難以成立。再次，過度消費醫藥服務的道德風險與醫藥費用通過個人賬戶支付沒有實質性關聯，無論個人賬戶資金還是現金，均歸個人所有，所有權性質沒有本質區別，不會對過度消費醫藥服務的道德風險產生差別影響。信息不對稱決定了過度消費醫藥服務的道德風險主要來自于服務供方的誘導需求。因此，設立基本醫療保險個人賬戶的第三個初衷也難以實現。城鎮職工基本醫療保險制度運行實踐證明，基本醫療保險個人賬戶運行模式降低了基本醫療保險基金的使用效率、抵抗疾病風險能力和保值增值能力，造成個人賬戶管理成本居高不下，使基本醫療保險存在大量轉制成本，降低了基本醫療保險的公平性。對此，應在穩妥處理現有個人賬戶余額、實施門診統籌的基礎上，逐步弱化甚至取消城鎮職工基本醫療保險個人賬戶。同時，整合城鎮職工基本醫療保險與城鄉居民基本醫療保險是“十四五”期間應該努力的方向，逐步弱化并取消城鎮職工基本醫療保險個人賬戶為整合兩大保險掃清了財務制度方面的障礙。雖然弱化和取消個人賬戶面臨的難度較大，但應該成為當務之急。4.3剝離或歸并附加于基本醫療保險制度的諸多其他保險制度。保基本的功能定位決定了基本醫療保險制度需要剝離一些附加的非基本保障功能。比如，部分地區支持基本醫療保險基金購買補充醫療保險產品的做法應逐步得到制止。在目前基本醫療保險實際報銷比例40%左右的情況下，這種做法擠壓了基本醫療保險保障待遇的提高空間。再如，某些地區在試點長期護理保險制度的過程中將基本醫療保險基金作為籌資主體之一。長期護理保險待遇支付包括醫療護理待遇支付和生活照料待遇支付兩個方面，后者顯然與基本醫療保險待遇支付的范圍有所不同。未來正式建制的長期護理保險制度應成為獨立的險種，單獨籌資，不能嫁接在基本醫療保險制度上。還有，城鄉居民大病保險制度沒有獨立的籌資來源，從政策目標、保障對象、資金來源、基金管理和待遇支付五個方面來看，大病保險具有基本醫療保險屬性，大病保險與基本醫療保險由分立走向歸并具有比較優勢。4.4實施逐級遞減的以共保率為中心的待遇支付制度。目前，我國對醫藥服務供求雙方均采取措施，抑制過度消費醫藥服務的道德風險。從供方來看，有醫院管理規定、醫務人員工作規定、護理人員工作規定等一系列抑制過度消費醫藥服務的管理措施。從需方來看，在基本醫療保險基金待遇支付方面實施了起付線、共保率和封頂線制度。但一如前述，信息不對稱決定了過度消費醫藥服務的道德風險主要來自于供方，因此，應取消起付線和封頂線，實施逐級遞減的以共保率為中心的待遇支付制度。這種制度會帶來三個明顯好處：第一，所有基本醫療保險參保人員的合規醫藥費用均會得到一定比例的報銷，從而增加其獲得感和基本醫療保險制度的吸引力；第二，合規醫藥費用花費較少的患者共保率高，花費較多的患者共保率低，這樣會減輕因病致貧、返貧的概率，提高醫?；鸬氖褂眯?；第三，對需方的控制由三條線變為一條線，簡化了管理流程，有助于節約醫?；鸸芾沓杀荆岣吖芾硇省?.5提高基本醫療保險待遇實際支付水平。從待遇支付來看，基本醫療保險實際支付水平總體遵循“二八原則”。即總體來說，醫藥費用的80%由基本醫療保險基金支付?；踞t療保險實施不完全保險的目的是抑制醫藥服務需方的道德風險。對每個參?；颊邎猿帧岸嗽瓌t”可以抑制其過度需求醫藥服務的道德風險。但疾病的多樣性決定了不同患者的醫藥費用額度不一樣。如果對每個參?；颊邎猿帧岸嗽瓌t”，會導致大額醫藥費用的患者負擔過重，且額度較低的參?；颊?，發生過度需求醫藥服務的道德風險概率較高。因此，基本醫療保險應在實施逐級遞減的以共保率為中心的待遇支付制度的基礎上，保證總體實現“二八原則”，而不是對每個參?；颊邔嵤岸嗽瓌t”。從目前情況來看，基本醫療保險待遇的實際支付水平還偏低，參保患者就醫的全口徑醫藥費用（即目錄內外費用之和）的總體報銷比例約為40%，距離“二八原則”還有較大差距。對此，有必要繼續提高基本醫療保險制度的待遇支付水平。除此之外，基本醫療保險基金實現省際統籌、城鄉居民基本醫療保險制度由補貼繳費轉向補貼待遇、制定并動態調整基本醫療保險待遇清單、定期開展打擊欺詐騙保專項行動等，也是節約基本醫療保險基金、提高待遇支付水平的有力措施。

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作者:賈洪波 單位:北京航空航天大學公共管理學院