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[摘要]系統分析了新時代我國衛生經濟政策體系面臨的政治、社會、經濟和組織制度等方面的環境因素，基于體系框架和制度結構理論，提出完善新時代我國衛生經濟政策體系的基本思路，并從規劃與資源配置、財政、價格、醫保、薪酬、金融與保險、內部運營等方面提出具體的對策建議。

[關鍵詞]衛生經濟政策體系；制度結構理論

黨的“”報告明確提出實施“健康中國”戰略，持續深化醫藥衛生體制改革，全面建立中國特色基本醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系[1]。長期以來，我國衛生經濟政策體系碎片化現象比較突出，存在政策之間協同配合不足或效果不顯著等問題。根據推進衛生健康行業治理體系和治理能力現代化的現實需要，亟需深入研究衛生經濟政策體系的發展方向和發展目標，探索構建和完善“系統協調、靈活有序”的新時代衛生經濟政策體系的基本思路和具體對策。

1新時代衛生經濟政策體系的目標

黨的四中全會明確了堅持和完善中國特色社會主義制度、推進國家治理體系和治理能力現代化的總體目標，具體到衛生健康領域，其核心便是構建更加成熟的衛生健康制度體系，強化提高人民健康水平的制度保障。其中，建立完善的衛生經濟政策體系是促進衛生健康領域治理能力現代化的重要內容。因此，衛生經濟政策體系的構建與完善要以推動我國衛生健康事業的發展為目的，各項政策的制定都要緊緊圍繞“以人民健康為中心”的最高目標，提高衛生健康服務能力，為人民群眾提供公平可及、系統連續和優質高效的衛生健康服務。1.1衛生經濟政策體系應有利于維護公益性。衛生經濟政策體系通過彌補衛生健康事業“市場失靈”和“市場不足”的問題，實現基本醫療衛生服務的公平可及，更好地提供基本醫療與公共衛生服務，并在服務提供過程中能夠有效切斷醫務人員收入與不合理醫療服務之間的關系，從而確保在經濟發展水平的適宜范圍內，充分發揮衛生經濟政策的聯動和支撐保障作用，更好地保障人民群眾獲得公平可及、系統連續的健康服務。1.2衛生經濟政策體系應有利于調動積極性。建立高效的衛生經濟政策體系需要建立政府和社會互動機制，充分發揮市場機制作用，通過資源配置、財政、價格、醫保、收入分配和運行管理等方面政策，最大程度地擴大醫療衛生服務供給，提高效率，同時通過調整薪酬、福利、執業環境，充分調動醫務人員的工作積極性，促進和支持基本醫療衛生制度的成熟發展，推進建立優質高效的醫療衛生服務體系。1.3衛生經濟政策體系應有利于保障可持續衛生經濟政策體系。在推進實現衛生健康領域改革和發展目標的同時，確保衛生籌資與國民經濟、政府財政和居民個人收入相適應，有效滿足客觀存在的衛生資金需求，保障基本醫療衛生服務提供和醫療衛生機構發展的可持續，并使其與經濟社會發展相協調。

2完善新時代衛生經濟政策體系的政策環境分析

2.1新時代中國特色社會主義思想是完善衛生經濟政策體系的理論指導和基本遵循。指出，“沒有全民健康，就沒有全面小康”,“健康是促進人的全面發展的必然要求，是經濟社會發展的基礎條件，是民族昌盛和國家富強的重要標志，也是廣大人民群眾的共同追求”，強調要“把人民健康放在優先發展的戰略位置”。健康優先是“健康中國”的核心理念，是“以人民為中心”發展思想的基本要求和具體體現。在完善衛生經濟政策體系的過程中，要始終把握人民健康優先發展這一核心，樹立“大健康”“大衛生”理念，推動衛生健康發展方式由治病為中心向健康為中心轉變，把健康融入所有政策，實現健康與經濟社會的良性協調發展[2]。2.2經濟發展步入新常態是完善衛生經濟政策體系的基本經濟基礎。黨的“”報告指出，“我國經濟已由高速增長階段轉向高質量發展階段，正處在轉變發展方式、優化經濟結構、轉換增長動力的攻關期”，標志著我國經濟發展步入新常態，發展方式從規模速度型轉向質量效率型，發展模式從政府支持需求側（投資驅動、激勵出口、鼓勵消費）轉向政府支持供給側（激活生產要素、構建國家創新體系），發展動力從主要依靠資源和低成本勞動力等要素投入轉向創新驅動。國家宏觀經濟政策的調整影響著衛生健康事業的發展，也決定了政府、社會和個人的籌資負擔能力，因此需要對衛生經濟政策及時做出相應調整[3]。2.3國家機構改革是完善衛生經濟政策體系的組織管理體制環境。堅持和加強黨的領導是確保醫改方向正確、推進醫改攻堅克難的根本政治保證。從國家機構改革來看，整合衛生健康、醫改、老齡、控煙、職業健康等方面的職責，成立國家衛生健康委，賦予其統籌衛生健康工作的重大責任，有助于貫徹“大衛生”“大健康”理念，落實行業綜合監管責任，全面提高政府效能。同時，國家醫療保障局的設立為鞏固我國醫療保險改革成果，進一步優化和完善醫療保障管理體系，不斷提高醫療保障水平，確保醫保資金合理使用、安全可控，統籌推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革奠定了基礎。2.4人口結構變化、城鎮化是完善衛生經濟政策的社會環境因素。隨著老齡化的不斷加深，老年人對醫療保健、康復護理、生活照料等服務的剛性需求日益增加，給醫療衛生資源和服務供給帶來巨大壓力；隨著“全面兩孩”政策的實施，婦幼健康服務需求也持續增加，婦幼健康服務的供需矛盾進一步突出；加上我國城鎮化率不斷提高，2020年常住人口城鎮化率將達到60%左右[4]，城鎮化在促進經濟社會發展和提高居民生活水平的同時，帶來了一系列健康影響因素的變化，這些都給衛生經濟政策的完善提出了新問題、新挑戰，對優化醫療衛生資源配置提出了更高要求。

3完善衛生經濟政策體系的基本思路

根據衛生經濟政策體系框架，完善我國衛生經濟政策體系需要從政策目標、政策主客體、政策工具、體系內制度結構四個方面入手。只有明確的政策目標、明晰的主體責任、恰當的政策工具、耦合的制度結構，才能更好地完善衛生經濟政策體系，任何一個環節的疏忽，都會影響政策效果，進而影響衛生健康事業的發展。在政策目標明確的前提下，可以通過制度結構分析[5]，探索完善新時代衛生經濟政策體系的基本思路與具體對策。3.1提高政策主體的協同性。我國衛生經濟政策的主體具有多元化的特點，包括中共中央、全國人大、國務院、國家衛生健康委、財政部、國家發改委、國家醫保局、國家中醫藥管理局、人力資源和社會保障部等部門。“政出多門”使衛生經濟政策的指導性與協調性功能難以充分發揮，一些政策容易出現“盲區”與重復，有的政策由多個部門管理，有的政策卻無人負責，政策的系統性、統一性不佳。因此，完善衛生經濟政策體系首先要實現政策主體目標的一致性、政策舉措的協調性和政策效果的共促性。應進一步探索推行政府機構改革，推動實施“大健康部制”，解決現有體制中條塊分割、多頭管理的難題，創新傳統的衛生健康管理體制，強化政策主體的權威[6]。3.2增強政策之間的制度耦合。合理確定衛生經濟政策的取向直接關系到政策目標的實現和政策解決問題的能力，決定著衛生經濟政策體系的價值作用。我國醫改始終堅持頂層設計與基層實踐、政策試點與全面實施相結合的路徑。在完善政策體系的過程中，可以對試點實施的相關政策與已有政策的銜接性和耦合度進行整體評估，分析其普適性和可推廣性，在此基礎上進行全國推廣。例如，2019年11月，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組印發《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》（國醫改發〔2019〕2號），指出要進一步推廣福建省和三明市醫改經驗，將相關“三醫”聯動改革政策、薪酬分配衛生經濟研究2020年8月第37卷第8期總第400期激勵機制、醫療機構監督管理、醫保基金管理以及上下聯動促進優質醫療資源下沉等政策進行全面推廣。此外，對耦合度較好的衛生經濟政策，在保證政策延續的基礎上，進一步推動其法律化建設，根據其有無立法必要、是否具有長期穩定性等條件，確認是否上升為法律。3.3減少政策之間的制度沖突。一是推動政策制定的協調銜接機制建設。當某個衛生經濟政策涉及多個部門的利益或工作時，應由幾個部門聯合制定政策內容，在遵守部門行為規范的基礎上，從服務于我國衛生健康事業發展全局出發，通過建立政策綜合管理協調機構，加強各政策主體的信息交流，為各項政策的銜接打通路徑。各政策主體應主動做好執行過程中的信息反饋工作，及時發現和反饋政策沖突的信息或問題，以便及時對政策進行修改和完善。二是提高決策的科學化與民主化。在制定衛生經濟政策時，加強相關政策主體的能力建設，提高其在政策決策、執行、監督、評估、反饋等環節的知識與能力水平，培養其全局意識、責任意識、合作意識以及協調溝通意識。同時，健全信息系統和咨詢系統,盡可能多地掌握客觀情況，充分發揮政策對象在政策制定過程中的積極作用,集思廣益,客觀、全面地把握所要解決的政策問題。此外，建立完善的政策沖突監管機制，加強對政策沖突后果和損失的評價評估，并將相關評估結果納入主體問責體系，責令相關責任主體整改和修訂政策，及時調整政策之間的沖突部分，消除負面影響。3.4及時彌補政策真空。一是建立高效的問題發現機制。衛生健康事業發展具有高度的復雜性和艱巨性，尤其是隨著我國醫改的不斷深化和“健康中國”的加速推進，相關利益格局不斷調整，衛生健康領域長期積累的深層次矛盾集中顯現，因此需要及時、準確地發現各種新問題、新情況，形成政策問題，研究制定切實有效的政策措施。二是加強政策體系的系統性。衛生經濟政策不是相互孤立的，每項政策都與其他政策相互關聯、相互配合，尤其是新政策的制定實施必須有相應的配套政策，需加強政策體系的系統性建設。三是注重政策體系的前瞻性。衛生經濟政策體系的構建要從“回應型”向“前瞻型”轉變，探索構建前瞻性政策的制定模式，用前瞻性的眼光科學預測，防止政策真空的發生。

4對策建議

4.1充實資源、優化布局，推動建立優質高效的整合型衛生健康服務體系。一是針對影響人民健康的重大疾病，聚焦重點人群，從重要的健康影響因素入手，結合衛生健康總需求與總供給的平衡問題，構建與新時代中國特色社會主義經濟社會發展相適應、逐步滿足人民群眾日益增長的衛生健康服務需求的醫療衛生資源配置機制。二是加強公共衛生服務體系的建設與改革，明確疾病防控機構的改革方向，完善婦幼保健院等防治結合類機構的管理和運行機制，推動建立專業公共衛生機構、醫院、基層醫療衛生機構“三位一體”的重大疾病防控機制和突發公共衛生事件應急機制。三是加強醫療衛生服務體系建設，促進醫療資源向中西部地區傾斜、向基層和農村流動，加強分級診療政策的聯動性，注重與醫保支付制度改革協同，以整合型支付撬動整合型衛生健康服務體系，促進上下結合、防治結合、醫養結合、中西醫結合。4.2適應新常態，探索客觀、科學、合理和可持續的財政健康投入新機制。一是以健康結果為導向，探索科學合理的財政健康投入機制。綜合考慮期望壽命、患病率、死亡率等健康結果指標，構建健康綜合指數，加大財政健康投入。強化財政健康投入績效管理，逐步提高各級衛生健康行政部門績效意識，扭轉“重投入、輕產出，重使用、輕效益，重分配、輕監督”的慣性觀念，逐步提高財政資金使用效益。二是構建政府衛生投入的約束和問責機制，保障政府衛生投入的可持續性。為避免直接出現與財政投入相掛鉤的敏感指標，可重點把握衛生健康事業關鍵領域的政府投入責任，通過測算達到某種健康水平所需的政府衛生投入適宜標準（絕對水平），從服務提供和各類醫療衛生機構經濟運行角度（相對水平）寫入有關法律和規劃文本。三是科學劃分各級財政的衛生投入責任，完善轉移支付制度。以服務內容為責任劃分依據，進一步明確和量化各級政府的衛生投入職責。完善中央及省級轉移支付制度，根據各地的人口數量、密度、疾病特點以及財政負擔能力等因素，因地制宜地制定轉移支付政策。四是建立醫療衛生機構的補償新機制。逐步厘清醫療衛生機構發展與運行的各方補償責任，避免責任交叉或模糊不清，形成“發展靠政府、運行靠服務”的補償新機制。財政補助主要用于保障醫療衛生機構發展，以及預防服務和醫學發展等公共職能；基本醫療服務通過合理定價補償，由基本醫療保險基金和個人支付。4.3凝聚各方共識，穩慎有序推進醫療服務價格改革。一是正確處理政府和市場的關系，進一步縮小醫療服務政府定價范圍。市場機制在配置資源中應發揮基礎性作用，政府必須轉換職能，凡是能由市場形成價格的都交給市場，不進行政府干預。二是提高醫療服務價格調整、醫療服務提供和醫保支付方式改革的政策協同性。利用好醫保支付杠桿，探完善新時代衛生經濟政策體系的基本思路與對策\萬泉等衛生經濟研究2020年8月第37卷第8期總第400期索多種醫保付費方式，如按病種收費、按服務單元收費、按疾病診斷相關分組（DRG）付費等，推進多種收費方式協同，強化對醫療服務行為的控制。加強各政府部門有效聯動，國家層面應加強國家衛生健康委與醫療保障局、財政部等相關部門的聯動，保障既有政策平穩過渡；地方層面應針對部分省份取消藥品耗材加成后補償不到位的情況，建立地方價格調整與財政補貼的聯動機制，開展精細化成本測算，基于成本進行定價。三是加快推進醫療服務項目管理工作。加快推動地方落地國家醫療服務項目技術規范，盡快出臺國家層面《新增醫療服務項目管理辦法》，更好地指導各地工作，建立動態的調整機制，形成“兩年一調整”的新增項目上報機制。進一步理順醫療服務比價關系，建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制。四是提高成本核算能力，保障醫療服務價格調整工作深入推進。國家層面要盡快制定公立醫院成本管理和成本核算指導手冊，探索構建醫療服務項目成本核算標準化規范化體系，明確內涵外延、統一核算口徑，并逐步建立地方成本核算和管理專家團隊，加強培訓指導，推進相關政策措施落地見效。4.4以人民健康為中心，由醫療保障向健康保障轉變。一是探索基本醫療保險覆蓋范圍擴大到成本效果較好的二級預防服務和年度常規體檢服務的可行性，及早發現慢性病的危險因素，降低慢性病發病率，減少醫療保險基金對治療費用的支出。二是加快取消城鎮職工基本醫療保險個人賬戶，盤活醫療保險基金，提高風險保護程度。三是基本醫療保險管理應將維護基金安全與確保基金效益并重，從監控服務機構向調控服務體系轉變，共同維護居民健康。國家醫保局在維護基金安全的同時，從改變醫療保險覆蓋的服務范圍、提高門診服務補償、改變支付方式等改革措施入手，加強對醫療行為的監管，減少無效、低效的衛生服務提供，發揮醫療保險基金的最大效益。四是建立現代健康保障治理體系。發揮醫保部門作為醫療服務“戰略性購買方”的職能，建立獨立的醫療保障經辦機構，賦予其經辦能力和行政執法權力，推動形成競爭性醫保經辦服務市場。鼓勵各地建立“醫療機構-醫學專家-醫保機構”三方參與的協作機制，統籌推進基本醫療保障費率調整、衛生技術評估、參保人員待遇調整、支付方式協商等重點環節改革工作。充分發揮大數據在醫保治理中的作用，從強制性的管制轉變為服務的供給與服務質量的提升，為社會公眾提供更加公平和有效的醫保服務。4.5用好用足現有政策，不斷創新完善醫療衛生機構薪酬制度。一是充分理解、大膽試點，用好用足“兩個允許”政策。衛生健康、人力資源社會保障、財政、發展改革等相關部門應加快協同制定符合醫療衛生行業特點的工資總額核定辦法，探索在計算收支結余時剔除基建成本、設備折舊，確保醫院職工薪酬水平穩步增長。二是探索醫療衛生機構薪酬水平決定機制。統籌考慮不同機構之間的薪酬水平，充分體現醫務人員的高知識、高技能、高責任、高風險及高強度等職業特點，將其收入差距保持在合理的范圍。在保持醫保支付總量不減少的情況下，通過合理診療節約的資金可用于增加醫生薪酬，對偏遠地區服務量較小的醫院或基層機構的醫生薪酬予以額外財政補貼。三是擴大機構內部分配自主權，完善績效考評機制。允許醫療衛生機構在保障發放基本工資的前提下，根據實際情況自主確定基礎性和獎勵性績效工資比重，加強崗位管理，健全內部考核機制，薪酬激勵向關鍵崗位、業務骨干和貢獻突出的醫務人員傾斜，真正體現多勞多得、優績優酬。4.6轉變金融與保險思想，進一步創新衛生金融政策。一是為民營醫療機構創造良好的融資環境。對符合信貸資質的民辦醫療機構優先安排信貸項目，適當降低貸款利率水平，簡化貸款程序；著力拓寬民辦醫療機構的融資渠道，建立地方性醫療機構融資平臺；或者由地方財政部門出資，設立社會辦醫擔保基金，為其融資提供擔保。二是發展多樣化商業健康保險。鼓勵商業保險機構開發健康保險產品，提升管理和服務水平，穩步提高賠付支出占比，以適應人口老齡化、家庭結構變化、慢性病高發等引發的新時期健康需求的變化。4.7加強制度建設和人才培養，不斷提高醫療衛生機構的內部運營管理能力。基于管理會計的理念，堅持業財融合，扎實推進全面預算管理、成本管理、內控管理、績效管理等工作，提高醫院精細化管理水平。加強財經人才隊伍建設，提升醫療衛生機構的經濟管理整體水平。著力推進醫療衛生機構經濟管理從執行型向管理型、單一型向復合型、業務型向研究型、核算型向價值型轉變，積極建設與衛生健康事業高質量發展要求相適應的經濟管理人才隊伍。同時，加快信息化建設，強化大數據財務管理思維，向信息化要效益。加強數據共享、資源整合，提升醫療衛生機構管理水平。充分利用大數據、云計算、移動技術、人工智能等新技術，為衛生健康行政部門及醫療衛生機構搭建運營支持平臺，為決策和管理提供科學支撐。

參考文獻

[1]《報告輔導讀本》編寫組.黨的報告輔導讀本[M].北京:人民出版社,2017.

[2]國家衛生和計劃生育委員會.《“健康中國2030”規劃綱要》輔導讀本[M].北京:人民衛生出版社,2017.

[3]張毓輝，萬泉，郭鋒，等.“以人民健康為中心”的衛生經濟政策體系研究[J].衛生經濟研究，2020，37（8）：3-7.

[4]國家新型城鎮化規劃（2014－2020年）[EB/OL]．

[5]張毓輝.基于分工視角的城市醫療產業組織演化研究[D].北京：北京大學,2011.

[6]郭鋒，張毓輝，萬泉，等.我國衛生經濟政策體系的演進歷程及評價分析———基于制度結構理論[J].衛生經濟研究，2020，37（8）：8-12.

作者:萬泉 張毓輝 郭鋒 王榮榮 翟鐵民 李濤 高潤國 單位:國家衛生健康委衛生發展研究中心