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【摘要】目的探討案例教學法對住院醫師規范化培訓學員教學效果的影響。方法將規培學員分為傳統教學組和案例教學組，并采用不同的教學方法。通過問卷調查比較學員對兩種授課方法的評價，科室考核比較兩組學員的成績差異。規培基地對出科學員進行等級考核，并比較兩組學員成績分布狀況。結果案例教學組學員對案例教學普遍歡迎，評價較高，案例教學組在科室理論成績及總成績均優于傳統教學組，差異具有統計學意義（P＜0.01），兩組技能考核成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。規培基地出科考核等級構成比較，案例教學組優秀等級比例高于傳統教學組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論案例教學法能夠提高住院醫師規范化培訓教學質量。

【關鍵詞】案例教學；案例庫；住院醫師；規范化；培訓；風濕；免疫科

近年來住院醫師規范化培訓（以下簡稱規培）受到國家衛生主管部門的高度重視，住院醫師規范化培訓成為初入臨床的年輕醫師必須經歷的學習階段。住院醫師規范化培訓更是為基層年輕醫師提供了一個強基礎、助提高的絕佳學習機遇。國家衛生主管部門在全國各地經資質評審，建立了為數不多的住院醫師規范化培訓基地，作為擁有規培資質的醫療單位如何培養規培學員成為重要的研究課題。案例教學法被認為是結合臨床的有效教學方法之一，而案例庫的建設為案例教學提供了充足的案例保障。我院住院醫師規范化培訓基地提出在內科學領域階梯式建立案例庫，并首先在風濕免疫科開展了以案例庫為基礎的案例教學，并收到較好的教學效果。

1對象與方法

1.1研究對象。所有研究對象來自2016年1月—2018年5月進入我院風濕免疫科輪轉的參加住院醫師規范化培訓學員。依據學員輪轉批次交替行傳統教學法和案例教學法進行教學。傳統教學組納入43例規培學員，案例教學組納入45例規培學員。兩組在年齡、性別和學歷構成比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。1.2方法。傳統教學組和案例教學組學員在進入科室后由同一帶教團隊進行帶教。兩組均執行規培基地規定的教學大綱及教學考核流程。傳統教學組采用教師為主體的專題講座進行教學，案例教學組授課采用案例教學法。案例教學過程中，以學生為主體，課前針對特定疾病提供具體案例客觀的病史和體征等相關資料，組織學員課前進行必要的資料查閱，教學中鼓勵學員提出問題、組織學員討論問題，鼓勵爭論，師生互動，適時進行問題的引導，培養學員自己發現問題并解決問題的能力。所用案例來源于風濕免疫科病案庫。1.3教學效果的評價。對兩組規培學員進行座談、問卷調查。問卷調查針對授課滿意度進行評價，滿意度分為很滿意、滿意和不滿意。并針對授課是否有助提高臨床思維進行評價。出科前科室內組織理論考核及技能考核，兩組學員使用相同難度的理論測試卷和技能考核項目，理論考核由科室帶教組統一出題，技能考核包括：關節的查體、關節腔的穿刺操作，并制定統一的評分標準。理論和技能考核成績均以百分制計算，總成績為理論和技能考核相加的平均分。出科時兩組規培學員均參加我院規培基地舉行的出科考核，該考核等級分為優秀、良好和合格。1.4統計學方法。采用SPSS18.0軟件對數據進行分析處理，計量資料以（均數±標準差）表示，采用t檢驗；計數資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

經問卷對兩組學員進行調查顯示，案例教學組學員對授課的滿意度情況如下：很滿意35.6%，滿意60.0%，不滿意4.4%，而傳統教學組學員滿意度分別為：很滿意14.0%、滿意69.8%和不滿意16.2%，學員評價授課有助于提高臨床思維的比例在案例教學組與傳統教學組分別為93.3%與81.4%。兩組學員出科規培基地考核成績分布，案例教學組：優秀26.7%、良好62.2%、合格11.1%，傳統教學組：優秀11.6%、良好58.1%、合格30.3%。兩組學員問卷調查結果見表1。案例教學組和傳統教學組在科室考核的理論和總成績評分比較，案例教學組優于傳統教學組，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3討論

隨著社會的發展，尤其是網絡及移動通信設備的普及和大數據的時代背景，教學方法不斷的改進和創新[1-2]，近年更有微信平臺應用于教學方法改革[3-4]。但案例教學作為一種經典的教學方法仍然影響力不減，并與新的傳播媒體相結合不斷的進行創新[5-7]。案例教學來源于美國哈佛大學，由哈佛大學法學院長克里斯托弗•哥倫布•朗戴爾教授首創。案例教學是在學生掌握基本知識和分析技能的基礎上，在指導教師的精心策劃和指導下，結合本次教學目的和教學內容，并運用對應的典型案例，為學生提供特定場景下的某事件進行案例分析，通過學生的獨立思考和相互交流，從而提高學生發現問題、分析問題和解決問題的能力，也是培養學生管理能力、工作作風、溝通交流和協作能力的一種教學方法。此后在醫學教育領域，人們發現臨床醫學教學嚴重滯后于臨床實踐。為解決這一問題，約翰•霍普金斯醫學院采用了新的教學模式，重點強調學生在臨床實踐學習期間的觀察與參與。老師不僅鼓勵學生參與臨床，同時開創了包括學生在內的，病理學家、臨床醫生、教學人員參與的教學形式—臨床病例學會議，這就是醫學領域最早出現的案例教學法。案例教學法在西方管理研究和教學中較為流行。隨著案例教學在內容、方法及經驗的日趨完善，案例教學在全球范圍受到關注，近年來案例教學法在我國受到高度重視[8]，但案例教學法在我國醫學領域的開展仍進展緩慢，其原因是案例庫構建的嚴重不完善，僅部分專科開展了案例庫的建設[9]。基于案例庫的案例教學近年在部分醫療機構進行了嘗試[10]。我院住院醫師規范化培訓基地承擔安徽省住院醫師規范化培訓任務，面對的培養對象不同于本科見習生及實習生。這些學員均完成了本科階段的實習任務，部分學員甚至有幾年的臨床工作經歷。傳統的填鴨式的教學方法已經不再適合這些學員。案例教學法為住院醫師規范化培訓提供了新的路徑。因此我院規培基地在內科學領域率先提出階梯式建立案例庫，并以風濕免疫科為突破口，最終建立完善的內科學案例庫，從而為案例教學提供取之不竭的資源。

我國案例教學法處于發展階段，很多學科沒有完整成熟的案例庫，目前臨床教學中的案例教學僅僅是就病區某一病例進行講解，還不能稱之為真正的案例教學。完整的高質量的收集、編輯和整理案例從而形成本教學基地的案例庫成為目前國內各規培基地的重要任務。風濕免疫科作為三級學科是內科學的重要組成部分，風濕性疾病更是以病種多，疾病之間鑒別困難而著稱。對初入臨床的規培學員而言，風濕免疫病較其他內科疾病更具有挑戰性。為了讓規培醫師更好的理解和掌握風濕性疾病的診療，風濕免疫科從多年的豐富臨床資料中進行篩選、并利用電子影像技術進行編輯、制作了風濕免疫科病案庫。病案庫涵蓋了風濕免疫科常見病種，每個病種有包含多個不同典型臨床表現的案例供選擇。案例來源于帶教老師臨床親身診治的病例，并經過教學團隊精心制作，因此教學團隊對案例了解的十分深入，在教學中能夠更加熟練的把握教學節奏和調節課堂氛圍，引導學生發現問題、討論問題并解決問題，在討論中將不同的觀點、思路進行相互交流，從而在案例討論中提高專業知識同時促進了交流[11]。課堂活躍的討論促進學員更加積極的參與到教學中來。在教學前征集學員的意見，針對性選擇案例。根據教學目的設計問題，并制定討論提綱，提前設想討論中可能出現的問題及如何控制課程進度及討論的范圍。在教學中規培學員是主體，而教師是主持者，負責在教學中充分調動學生的積極性。學員可就爭議的問題進行辯論，提出自己的觀點及理論依據。拓寬學員思路，鍛煉學員分析問題和解決問題的能力，從而提高規培學員的綜合素質[12]。在教學實施中達到教學相長的目的[13]。課后組織學員進行座談，評價教學效果。傳統教學組學員普遍認為，教學形式單一、內容枯燥，理論性太強，課堂氣氛沉悶，學員學習積極性不高，同時對疾病認識缺乏深度。案例教學組學員普遍反映，課前資料查閱基本掌握了理論知識，結合案例對疾病的認識更加直觀和貼近臨床。上課期間案例的生動性充分調動了大家的積極性，課堂氣氛活躍。學員出科時參加院內規培基地考核。整個教學組織嚴密，工作協調，環環相扣。同時教學團隊進行不定期的工作總結，發現不足改善教學環節。臨床科室作為規培醫院的重要組成部門，承擔著具體的臨床教學，只有科室的規培教學創新有效才能將醫院規培真正落實。我科在案例庫建立的基礎上進行案例教學，并將案例教學法和傳統教學法應用于臨床教學進行對比，發現參加規培學員普遍對案例教學法更為滿意，經過考核比較也證實案例教學法帶來的教學效果更佳。有力的說明了基于案例庫的案例教學法在住院醫師規范化培訓中的價值，有必要在全院范圍內進一步開展。下一步考慮借助院內網絡及移動通信設備輔助規培醫師的案例教學，從而使我院的住院醫師規范化培訓工作取得更大的實效。

作者:李志 毛桐俊 曹衡 單位:1.皖南醫學院弋磯山醫院風濕免疫科 2.心血管內科