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【摘要】：眼科學(xué)臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生將眼科學(xué)理論學(xué)習(xí)過渡到臨床實(shí)踐的重要階段。為了提高眼科學(xué)見習(xí)的教學(xué)質(zhì)量，文章結(jié)合多年來的工作實(shí)踐，總結(jié)了多種教學(xué)方法在見習(xí)中的具體應(yīng)用，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

【關(guān)鍵詞】：眼科學(xué)；教學(xué)方法；臨床見習(xí)

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生從理論課程學(xué)習(xí)過渡到臨床實(shí)習(xí)的重要階段，是醫(yī)學(xué)生對(duì)系統(tǒng)理論知識(shí)進(jìn)行臨床實(shí)踐的開始，醫(yī)學(xué)生在臨床見習(xí)階段學(xué)習(xí)各種臨床技能操作，可為以后的臨床工作打下基礎(chǔ)。眼科學(xué)是研究視覺器官疾病發(fā)生、表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)防的科學(xué)。由于視覺器官解剖的相對(duì)獨(dú)立性及其功能的復(fù)雜性，使之成為一門相對(duì)獨(dú)立的臨床學(xué)科。眼科學(xué)的學(xué)習(xí)特點(diǎn)是理論內(nèi)容相對(duì)復(fù)雜，專業(yè)技能要求高。中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院眼科在總結(jié)多年來教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，靈活運(yùn)用多種教學(xué)方法，結(jié)合當(dāng)代學(xué)生的時(shí)代特征，大膽探索創(chuàng)新，不斷完善教學(xué)體系，旨在有效提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)其學(xué)習(xí)能力。

1激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量

1．1傳統(tǒng)授課

傳統(tǒng)授課是指授課教師按照教學(xué)大綱要求向?qū)W生介紹相關(guān)知識(shí)內(nèi)容。對(duì)于初涉眼科見習(xí)的醫(yī)學(xué)生來說，大量的儀器設(shè)備及專科操作技能都非常陌生，一些檢查方法的原理也很難懂。適當(dāng)運(yùn)用講授的方式，將使學(xué)生對(duì)初次接觸的臨床知識(shí)產(chǎn)生較深刻的第一印象。比如：視力檢查這一章節(jié)，書本上介紹的原理及方法比較復(fù)雜，學(xué)生自學(xué)難度大，通過傳統(tǒng)授課的形式可以使學(xué)生在課堂上輕松掌握視力檢查的基本原理及操作方法。

1．2充分利用多媒體教學(xué)

在多媒體課件中插入與疾病及專業(yè)技能操作相關(guān)的圖片、動(dòng)畫或視頻資料，既能豐富教學(xué)內(nèi)容的表現(xiàn)力，使醫(yī)學(xué)知識(shí)立體、生動(dòng)，又能活躍課堂氣氛，提高課堂效率。例如：在學(xué)習(xí)裂隙燈和眼底鏡的使用時(shí)，單純口頭講述操作方法比較枯燥晦澀，若利用多媒體視頻展示操作要領(lǐng)，則可以使學(xué)習(xí)內(nèi)容變得形象易懂，在操作練習(xí)時(shí)也能看到學(xué)生更規(guī)范的動(dòng)作。

1．3以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problembasedleaning，PBL）教學(xué)方法是以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)方式。通常由教師提出問題，由此問題引出相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)，學(xué)生通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)找出答案，共同討論并由教師進(jìn)行總結(jié)。該方法改變了傳統(tǒng)授課的“灌輸式”教學(xué)方法，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，培養(yǎng)了學(xué)生自己解決問題的能力，已為世界醫(yī)學(xué)教育高峰學(xué)會(huì)所推薦［1］，近年來，在中南大學(xué)及國內(nèi)較多臨床院校中得到推廣［2］。眼科見習(xí)中，帶教教師在課后提出2～3個(gè)問題供下次課討論。例如：在學(xué)習(xí)視功能檢查時(shí)，課前提出問題：“如何主觀和客觀地評(píng)價(jià)視功能？如何選擇合適的視功能檢查方法？”學(xué)生課后利用課本、圖書館、網(wǎng)絡(luò)等多種途徑查閱相關(guān)知識(shí)，下次見習(xí)課中，將查詢的結(jié)果進(jìn)行匯報(bào)和交流。這種以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法對(duì)學(xué)生自學(xué)能力的培養(yǎng)有很大的促進(jìn)作用。

1．4病例討論教學(xué)法

病例討論法是一種啟發(fā)、引導(dǎo)式教學(xué)。帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱選擇具有代表性的病例，整理成病例資料，讓學(xué)生通過病例討論的方式將所學(xué)的理論知識(shí)與臨床實(shí)際并聯(lián)在一起，形成橫向思維，建立從臨床表現(xiàn)得出診斷的思維方式。例如：在眼科見習(xí)過程中，帶教教師將急性閉角型青光眼整理成病例資料，學(xué)生通過分析討論、鑒別各類眼紅病找到病例的診斷要點(diǎn)，最終掌握急性閉角型青光眼的臨床特征。通過病例討論，學(xué)生將逐步形成正確的臨床思維，其處理實(shí)際問題能力也能得到提高。

1．5搭建網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)

眼科學(xué)臨床教學(xué)知識(shí)點(diǎn)較多，課時(shí)有限，學(xué)生僅僅通過課堂時(shí)間往往很難掌握全部知識(shí)點(diǎn)。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用和普及，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式的建立已成為課堂教學(xué)的有益補(bǔ)充。例如：在一些權(quán)威的醫(yī)學(xué)交流網(wǎng)站，學(xué)生可以在其中瀏覽眼科相關(guān)知識(shí)，了解眼科學(xué)的動(dòng)態(tài)，并參與其中的病例討論及難題解析。這樣不僅加深了對(duì)課本知識(shí)的鞏固，而且還掌握了超越課本的前沿進(jìn)展。當(dāng)前的網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用已逐步深入到人們生活，使用智能手機(jī)終端進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)交流已成為當(dāng)代學(xué)生的一個(gè)時(shí)代特點(diǎn)。運(yùn)用手機(jī)微信或其他即時(shí)通訊軟件與教師互加好友或設(shè)置各班組群，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和上傳身邊的眼科病例，包括文字和圖片資料，可以與教師直接交流或在群里進(jìn)行討論。這樣的學(xué)習(xí)方式，時(shí)間相對(duì)自由，不受場(chǎng)地限制，為醫(yī)學(xué)生提供了良好的教與學(xué)交流平臺(tái)［3］，不僅提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，而且推進(jìn)了師生關(guān)系的發(fā)展。若長期堅(jiān)持，教學(xué)質(zhì)量必然得到提升。

2重視技能操作，提高動(dòng)手能力

臨床技能操作是見習(xí)課中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，對(duì)今后實(shí)際工作能力的培養(yǎng)十分重要。眼科見習(xí)的臨床技能任務(wù)主要包括病史采集和專科檢查。我們主要采用以下幾種教學(xué)方法來加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的技能訓(xùn)練：

2．1模擬教學(xué)

在進(jìn)入到實(shí)際的臨床技能實(shí)踐前，學(xué)生將體驗(yàn)多種方式的模擬學(xué)習(xí)，包括學(xué)生模擬患者教師進(jìn)行示范性教學(xué)、學(xué)生互相體驗(yàn)醫(yī)患角色、運(yùn)用模擬教學(xué)設(shè)備練習(xí)，等。例如：在講授眼科檢查時(shí)，鼓勵(lì)學(xué)生自告奮勇扮演患者角色，帶教教師站在學(xué)生中間一邊口述檢查的方法和技巧，一邊進(jìn)行示范性操作。這樣的sd教學(xué)過程生動(dòng)而形象，學(xué)生可以在直觀的印象中學(xué)習(xí)。在完成示范性教學(xué)后，學(xué)生2～3人一組，進(jìn)行相互操作練習(xí)，輪換醫(yī)患角色扮演。教師一邊巡視，一邊指導(dǎo)，讓每位學(xué)生都有機(jī)會(huì)參與醫(yī)師與患者的角色練習(xí)，直到熟練掌握各項(xiàng)操作技能。為了能讓學(xué)生在練習(xí)時(shí)“看”到病變的眼底表現(xiàn)，教研室購買了多種眼底病變的仿真模型，克服了學(xué)生相互操作練習(xí)時(shí)只能看到正常眼底結(jié)構(gòu)的弊端，也比單純從書本的圖譜上認(rèn)識(shí)各種眼底病變更形象。這種仿真模擬的學(xué)習(xí)方式，還使學(xué)生在操作過程中不用擔(dān)心患者的配合問題，能有更充足的時(shí)間專心練習(xí)，使他們?cè)诮窈竺鎸?duì)患者時(shí)更自信，同時(shí)也能減少患者的痛苦［4］。

2．2就醫(yī)情境參觀

每期的見習(xí)課程都會(huì)有一次門診的見習(xí)安排。帶教教師分組帶領(lǐng)學(xué)生到各個(gè)診室、檢查室、治療室進(jìn)行參觀學(xué)習(xí)。各功能室的教師積極配合，讓學(xué)生熟悉眼科的就醫(yī)流程和各項(xiàng)檢查、治療儀器。若有典型的陽性體征，盡量讓學(xué)生當(dāng)場(chǎng)實(shí)踐學(xué)習(xí)。臨床上比較常用的檢查項(xiàng)目，如視野計(jì)、OCT，等，學(xué)生由教師帶領(lǐng)，在不影響患者檢查的前提下進(jìn)行參觀，教師在旁邊做適當(dāng)?shù)慕榻B；若見習(xí)時(shí)間沒有患者檢查，則讓學(xué)生自己扮演患者體驗(yàn)檢查過程。

2．3以病床為中心的臨床觀察

為了加強(qiáng)學(xué)生對(duì)眼科常見病的發(fā)生發(fā)展、治療及轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識(shí)，我們選取典型的住院病例給學(xué)生進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。首先，帶教教師在剛?cè)朐旱幕颊咧刑暨x合適的病例，并指導(dǎo)學(xué)生溫習(xí)好課本相關(guān)知識(shí)。然后，學(xué)生3～4人一組，到床邊觀察教師的示范病史采集和體格檢查，了解疾病的臨床表現(xiàn)。當(dāng)患者在預(yù)定時(shí)間接受手術(shù)或治療時(shí)，再通知該組學(xué)生利用課余時(shí)間返回觀察。若為手術(shù)治療，則指導(dǎo)學(xué)生在手術(shù)后每日觀察恢復(fù)過程直到出院；若為保守治療，可指導(dǎo)學(xué)生在病情變化或調(diào)整用藥時(shí)返回觀察直到出院。每次的床旁觀察，以教師為領(lǐng)頭，學(xué)生在一旁記錄，隨后返回教室整理并匯報(bào)，教師再進(jìn)行補(bǔ)充和總結(jié)。該方法需要占用教師和學(xué)生的部分課余時(shí)間，但還是很受學(xué)生歡迎。由于眼科的平均住院日較短，在某些病例上切實(shí)可行。如：眼科最常見的老年性白內(nèi)障，患者通常是住院第一天進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，第二天進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)治療，第三天若無并發(fā)癥可予出院。學(xué)生追蹤觀察這類患者的住院過程，能很好地了解老年性白內(nèi)障的臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，在觀察中實(shí)現(xiàn)了書本內(nèi)容的臨床化。

2．4實(shí)戰(zhàn)操作訓(xùn)練

經(jīng)過模擬教學(xué)、就醫(yī)參觀及病床觀察，學(xué)生對(duì)眼科的部分疾病已經(jīng)有了實(shí)戰(zhàn)能力。帶教教師在不同病種中選出合適的患者，讓學(xué)生以小組為單位按照住院醫(yī)師接診患者的臨床程序進(jìn)行問診和體格檢查。結(jié)束后，各小組整理并匯報(bào)病史及體查結(jié)果。全體學(xué)生參與討論，指出不足并補(bǔ)充，得出臨床診斷、鑒別診斷和治療方案，教師最后進(jìn)行總結(jié)。這樣，在有限的時(shí)間內(nèi)，學(xué)生可以了解數(shù)種典型的臨床病例。他們?cè)谶M(jìn)行操作和討論的過程中，將DS之前進(jìn)行的模擬訓(xùn)練應(yīng)用于實(shí)踐，對(duì)理論知識(shí)也有了更感性的理解，通過實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練逐步認(rèn)識(shí)到應(yīng)該怎樣更好地問診和全面地體查，怎樣合理安排進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目并選擇合適的治療方案。例如：臨床上較常見的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者，在入院安排手術(shù)前，可以讓學(xué)生進(jìn)行問診和適當(dāng)?shù)膶？企w查，然后根據(jù)掌握的臨床資料進(jìn)行討論，得出初步診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查項(xiàng)目和治療方案。這樣的教學(xué)模式，讓學(xué)生在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)對(duì)眼科的臨床疾病有了直觀的認(rèn)識(shí)，是見習(xí)醫(yī)師進(jìn)入臨床實(shí)戰(zhàn)階段的途徑之一。

3學(xué)習(xí)與患者溝通，提高綜合素質(zhì)

合格的臨床醫(yī)師應(yīng)同時(shí)具備過硬的業(yè)務(wù)素質(zhì)和良好的醫(yī)德素質(zhì)。醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)患溝通技巧的學(xué)習(xí)不僅僅是為了完成見習(xí)任務(wù)，而且已列入醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本能力之一，正逐漸被教學(xué)醫(yī)院納入教學(xué)任務(wù)［56］。剛剛接觸臨床的醫(yī)學(xué)生往往不知道如D何與患者溝通交流，有的表示緊張或羞澀，有的則詞不達(dá)意、沒有條理，患者面對(duì)生疏的學(xué)生往往也會(huì)表現(xiàn)得敏感或抵觸，甚至拒絕。這種情況既打擊了學(xué)生的學(xué)習(xí)興致，也影響了教學(xué)的進(jìn)程。教師在帶教過程中應(yīng)做到言傳身教、尊重患者，對(duì)患者賦予責(zé)任心和同情心，教育學(xué)生樹立以人為本、救死扶傷的人道主義精神，同時(shí)，注意培養(yǎng)學(xué)生與患者溝通的能力，以適應(yīng)現(xiàn)實(shí)的醫(yī)患關(guān)系。指導(dǎo)學(xué)生與患者交流時(shí)應(yīng)當(dāng)不卑不亢、嚴(yán)肅認(rèn)真，耐心傾聽、適當(dāng)引導(dǎo)，言語上多關(guān)心愛護(hù)患者，檢查時(shí)語氣緩和、動(dòng)作輕柔，避免增加患者痛苦。溝通時(shí)注意患者的情緒狀態(tài)，避免使用刺激對(duì)方的語氣和語言，留意患者的受教育程度，避免使用對(duì)方聽不明白的專業(yè)術(shù)語，爭取患者的配合和理解。若患者不愿意配合教學(xué)，教育學(xué)生應(yīng)尊重患者的意愿，避免產(chǎn)生不必要的醫(yī)患糾紛。眼科學(xué)是一門發(fā)展中的學(xué)科，難點(diǎn)為學(xué)術(shù)名詞多、操作相對(duì)獨(dú)立，如果只運(yùn)用單一的教學(xué)模式和方法，已不能滿足實(shí)際需求。為了讓學(xué)生能夠更好地掌握這門橋梁課，我們?cè)谘劭茖W(xué)見習(xí)教學(xué)中運(yùn)用了多種教學(xué)方法，并在實(shí)際教學(xué)中融合使用。如：PBL法與病例討論教學(xué)法相結(jié)合、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)相結(jié)合、醫(yī)學(xué)模擬與實(shí)戰(zhàn)操作相結(jié)合，等。多年來，教研室全體教師共同致力于尋求與探索以學(xué)生為教學(xué)主體、以疾病發(fā)生發(fā)展為線索、順應(yīng)時(shí)展的教學(xué)新模式，在教學(xué)評(píng)價(jià)中獲得了學(xué)生的一致好評(píng)和支持，考試成績也保持在綜合成績平均值之上。

總之，多種教學(xué)手段在眼科見習(xí)中的運(yùn)用能有效地幫助醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性及正確的臨床思維，為日后的臨床實(shí)習(xí)和臨床執(zhí)業(yè)做好準(zhǔn)備，值得我們延續(xù)和推廣。

作者:袁利華 單位:浙江農(nóng)業(yè)商貿(mào)職業(yè)學(xué)院

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