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1急診醫學的特點與教學現狀

（1）理論教學：急診醫學課程并沒有作為一門獨立的課程展開，在大多數教學醫院仍是選修課或僅占用內外科理論教學中的幾個學時；

（2）臨床見習：目前對于大部分醫學院校和教學醫院，急診見習目前還是空白；

（3）臨床實習：首先是院前急救未開展，僅有極少數的教學醫院試驗性的展開過[3]。其次在急診科的教學計劃安排，多分插至內科和外科的實習，時間短，多未結合急診醫學的臨床特點；

（4）特色教學：急診醫學的特點使急診對醫患溝通、醫德醫風有特殊的要求，但現有的教學中，雖一直強調，但鮮有實施；

（5）其他：因急診科特殊的輪班倒休制度，在教學上主要依靠醫學生的自覺性，加之不少醫學生面臨著考研、尋找分配單位等壓力，急診醫學的教學質量難以有保障。

2新時期臨床急診醫學教學方法的探討

結合我院急診科的特點，在急診醫學教學方面建立了一整套自己的特色教學。包括：

（1）充分發揮臨床資源豐富、疾病譜廣、病種復雜的優勢，鼓勵科內醫師整編臨床典型病例，為急診的理論課提供更多資料。

（2）在理論教學的基礎上，利用聲像資料和模型等，加強急診各項操作的培訓，尤其是心肺復蘇（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）的培訓，通過視頻播放規范的心肺復蘇搶救操作過程,學生之間互為小組進行練習，嚴格要求每個學生都掌握急救最基本的操作技能。

（3）合理安排教學計劃，針對實習時間短的特點，將學生分成小組，由不同帶教老師帶教，安排學生跟隨帶教老師上班時間進行實習，鼓勵并歡迎學生在課余閑暇時至急診學習，跟隨查房。

（4）盡可能多的給予學生動手操作的機會，在現在的醫療環境下，醫學生臨床動手操作的機會少。急診帶教老師在不影響診療和帶教老師在旁指導的情況下盡可能多的讓學生動手，尤其像心肺復蘇（CPR）、氣管插管、洗胃等操作，充分做到“放手不放眼”。

（5）充分利用晨交班和查房機會，結合臨床病人鞏固臨床知識，同時言傳身教，讓學生在無形中學習掌握溝通的技巧，樹立更好的愛傷觀念。

（6）每周組織科內小講課或病例討論，鼓勵實習學生和進修醫生積極參加。

（7）建立急診科與學生之間的聯系卡，鼓勵已經學習完臨床課程但未開始臨床實習以及實習完急診科的醫學生在急診的縫合室、搶救室等地方學習。這一系列的教學方法，充分發揮了我院急診的優勢，也充分調動了醫學生的積極性和主動性，在學生的反饋調研中，得到了很好的評價。結合急診醫學臨床教學的現狀并借鑒我院急診臨床教學的經驗，在急診醫學高速發展的新階段，對臨床急診醫學的教學方法進行淺析探討。

2.1進行多元化理論教學

傳統的理論教學難以調動學生學習的主動性和積極性，教學質量并不讓人滿意。近幾年，伴隨教育體制的改革和創新，多元化理論教學的理念正逐步滲透至臨床教學中。多元化教學是一種以“學生為中心、教師為主導”為核心思想，以引導學生主動學習為主要目標的教學方法。結合急診醫學的特點，應該發展有急診醫學教學特色的理論教育。首先，充分利用現在教育技術，在理論課中適量的插入結合教材的影像學資料，例如圖片、網絡流行的語言、急診室發生的故事、錄像等，加深學生在初步接觸急診醫學的印象，強化理論知識的學習。同時，理論授課外，結合授課內容，合理的安排生動、直觀、開放、自主、互動的臨床見習、實習，充分發揮PBL教學、情景教學及臨床觀摩見習的特色。PBL教學全稱problembasedlearning，以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發式教育，以培養學生的臨床綜合能力為教學目。在多個PBL教學應用于急診醫學教學的研究[4－6]都證實PBL教學可以很好的調動學生的對急診醫學學習的興趣，同時對解決臨床問題能力有所幫助，也使所學理論與實踐能更加緊密結合，對開拓急診思維有很大益處。在剛開始開展急診教學階段，立刻讓學生投身于復雜而紛亂的急診，在心理上并不利于學生接受。情景教學和臨床見習，可以在理論學習和臨床實習之間建立過渡的橋梁，讓學生對急診的情況有初步的印象，并在情景教學和實習中重視除了理論、操作之外的溝通技巧、人文素質的培養。

2.2加強技能培訓

急診對醫護人員的技術要求很高，只有操作技術過硬才能有效提高搶救成功率。所以技能培訓在急診教學中是必不可少的。在進行急診技能操作培訓和訓練時，應該嚴格要求，反復訓練，力求標準、規范。醫學生需要掌握的急診操作包括：心肺復蘇、清創縫合、包扎止血、氣管插管、除顫儀、深靜脈置管等。學生不能直接在患者身上進行訓練，故場景設計和模擬人在技能培訓中顯示出重要的地位，同時我們要充分發揮教學醫院急診科的作用，除了心肺復蘇搶救規范操作過程的視頻及指導老師的現在解說演示，還要通過反復實施單項技能練習與小組合作訓練相結合的方式，在基本掌握技能的條件下，進行場景設計訓練，比如模擬急性心跳驟停、呼吸循環衰竭、及意識障礙等病癥，在學生不知情的情形下讓學生參與完成從疾病識別、臨床分析、搶救治療的全過程，這既能提高學生的操作熟練程度、實際動手能力和反應力，又能鍛煉對急救救治的緊迫感。在有條件的教學醫院，可以開展高端模擬系統的訓練，在北京宣武醫院，已經將生理驅動高仿真模擬技術[4]用于急診培訓，收效很好。

2.3充分利用急診資源

急診科患者多，危重病多，疾病譜廣，這些條件十分利于臨床實習教學。不少內外科急癥，例如急性上消化道出血、急性心肌梗死、急性酒精中毒、急性闌尾炎、骨折、外傷等在內外科見習中很難遇到的病例，在急診很常見。現有的本科、七八年制的臨床實習[5]和研究生教育、繼續教育中，急診實習時間短，教學計劃安排并不十分合理。筆者認為，應該適當延長急診實習時間，本科和長學制4周左右，集中于內外科實習之前或之后，研究生教育和繼續教育在搶救、ICU各不少于1個月。由于急診科是24小時制，在教學計劃安排上，分小組跟班學習比常規模式更有利。小組教學，可以讓在減輕帶教老師壓力的同時，因材施教，也可以為學生爭取更多的動手實踐操作的機會。跟班實習，一是可以讓學生有更多的機會遇到緊急搶救的機會，充分感受急診的緊急氛圍，二是可以增強學生的團隊意識和團隊協作能力。在實習教學上，急診科的實際工作情況不會給予帶教老師很多時間進行系統性的教學、指導，因此要充分利用床旁教學，將急診獨特的降階梯思維引入急診實習教學中[6]，在急診交班和查房時，結合臨床患者的個性、癥狀、體征等，將理論與實踐相結合進行臨床教學，并重點培養學生病情評估的能力，重在讓學生學會識別急危重癥，樹立降階梯思維。急診涉及的臨床技能操作較多，在不影響診療的前提下應該多創造動手機會，讓學生真手不放眼”。院前急救可以增強學生對急診救治的時效意識，在急診教學中很有必要，但目前大部分教學醫院都未開展。故在學生掌握院前急救運作程序及相關規定的基礎上，可以安排急診科與急救指揮中心聯動開展院前急救教學，讓實習醫生至少安排隨急救車出診1次，通過親身體驗現場急救、轉運患者等工作，強化實習醫生急救的時效意識，加深黃金一小時對于救治及危重癥患者的重要性的理解，進一步提高應變能力和加固急診思維意識。

2.4重視醫患溝通教學

正確識別和處理急危重癥以及醫患交流溝通能力的培養是急診醫學教學前進的方向[7]。醫患溝通的教育主要依靠于言傳身教，這對帶教老師提出更高的要求。在帶教過程中，帶教老師應該強調醫患溝通的重要性，同時在接診患者進行病史詢問、體格檢查以及交代病情時，可以有意識地向學生傳授一些醫患交流及建立良好的醫患信任關系的技巧。同時在臨床實習中可以適當進行一些情景教育，設計一些醫患溝通的場景，讓實習醫生處理，并進行點評，這有利于對溝通技巧的掌握。急診作為醫院24小時開放的窗口，具有急危重患者多、工作隨機性大、病人流動性強、診斷不易明確等特點，這使急診成為一個具有較高醫療風險的地方，較易發生醫療糾紛，因而，在掌握好溝通技巧的同時要增強自我保護意識。此外，要注重對醫學生進行人文教育，提高綜合素質。急診患者大多由于罹患病癥而表現出痛苦、不安、焦慮、恐懼甚至精神明顯異常，家屬也會有不同程度的焦躁甚至言行失控，在這樣特殊教學氛圍中，醫學人文教育就顯得很有必要。急診教學中對于愛傷觀念、醫德醫風的教育，要反復強調，要將人文素質教育的理念滲透到教學的各方面。[8]臨床教學是一個不斷探索的過程。急診醫學作為一個年輕的臨床學科，臨床教學任重而道遠。在現有的教學體系和方法上，急診醫學的臨床教學還需要不斷總結與開拓，逐步完善，要想形成既具有自身特色又適合我國國情的急診醫學教學模式，需要我們在不斷的進取、探索和實踐。

作者：唐子人李春盛單位：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院急診科