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摘要:婦產科學在醫學教育中地位重要，但因各種原因，存在著教學困難。醫學模擬教學是現階段醫學教育的最新教學模式。在婦產科見習課中采用醫學模擬教學結合典型病例的方法進行教學，可以從一定程度上提高婦產科教學質量。

關鍵詞:醫學模擬教學;典型病例;婦產科見習

婦產科學是研究婦女特有生理和病理的一門學科，是醫學臨床教育中的主干課程之一，在醫學教育中有著不可或缺的地位。但由于婦產科學內容繁多，涉及各個年齡階段女性生殖系統疾病，較多醫學生對婦產科專業學習缺乏興趣，特別是男性學生，進而降低了婦產科學的整體教學效率。在醫學教育中，臨床見習課是理論知識與實踐相結合的重要環節。不同于理論課的固定式集體教授模式，臨床見習課以分組教學模式為主，且教學方式相對靈活、多樣化，它是由醫學生到醫生角色轉變的第一步，對于打好扎實的基本理論和操作技能，培養正確的臨床辨證思維起到不可或缺的作用。由于婦產科的學科特殊性，在臨床見習課中，無論是初始的病史詢問階段，還是進而的體格檢查階段，多少都會涉及到女性患者的隱私問題，還常需要對患者隱私部位進行檢查。目前的患者都有較強的自我保護意識，且有較多潛在媒體對醫療進行監督，患者常以保護個人隱私為由，特別是女性患者，出現不配合臨床教學的情況，這使得學生進行觀摩學習和實踐操作的機會越來越難實現，給婦產科臨床教學造成負面影響。因此，婦產科臨床教師們在不斷探索及改進婦產科教學方法，適應現階段教學模式改革，其中在婦產科見習課中采用醫學模擬教學結合典型病例的方法進行教學，［1］可從一定程度上提高婦產科教學質量。

1醫學模擬教學的優勢

模擬教學著重于實踐操作能力和綜合分析能力的結合，是指教師在教學過程中，通過人為設計生動、具體、形象的情景來幫助學生認識問題、理解問題并解決問題的教學模式，它可以通過設計情境的不同，將抽象與形象思維、感性與理性認知、“學”與“教”巧妙地結合在一起，注重形象知識的表現和具體實踐的鍛煉。模擬教學可以在仿真情景引導下，通過實踐操作啟發思維，加深理解并記憶，提高應用力。［2］醫學模擬教學是醫學相關領域模擬教學的擴展及應用，指利用多種較新手段，還原臨床中的現實情景，為學生提供一個相對較真實的醫療環境，通過學習，可提高臨床理論知識和操作技能。我國模擬教學起步較晚，目前只有少數院校有較為成熟的訓練模式，絕大多數院校對高仿真智能模型的實踐訓練模式還處在起始階段，國內的應用目前也僅局限于某些臨床專業課程(如內科學、急救學等)教學和實習前的校內培訓。［3］模擬教學作為醫學教育中一種具有協作性、實踐性、實時性、相互性的教學方法，它彌補了以往傳統應試教育模式的缺陷，具有一定的不可替代性。隨著醫學教學模式的不斷改進、規范化培訓和OSCE(客觀結構化臨床考試)規范的實施，越來越多的醫學院校意識到醫學模擬教學的特有的優勢，它最明顯的優勢是能從一定程度上緩解及彌補了教學資源的不足。［4］目前教學中我們常用到的有標準化病人(SP)和醫學模擬人。1．1標準化病人的應用。標準化病人是指經過規范訓練，能較穩定、逼真模仿臨床情況的正常人或是病人，能充分發揮模擬病人、考核者和指導者的目的。SP的定義源于國外，是通過社會招募的非醫學人士，將這些非醫學人士進行專業化的培訓，并經認證，才能承擔教學、表演和評分的職責。國外已經將SP職業化，他們會有固定的工作時間和合理的報酬，還會安排定期接受繼續教育，從而保障了SP的數量及質量。國內一些高等醫學院在較早時間就引進了SP，但是，由于我國社會對SP的認知度低，未形成職業化，SP工作時間、薪酬都很有限，國內職業的SP數量很少，且質量和隊伍的穩定性欠佳。［5］這就無法滿足目前臨床教學需求，因此推廣存在一定難度。在婦產科見習教學中，讓學生分組進行相互模仿病人，在一定程度上可以代替標準化病人，既是對傳統帶教方式的一種補充和改進，也是符合我國國情的醫學模擬教學模式。［6］學生也可以通過互相發現錯誤，加深對疾病的理解。1．2醫學模擬人的應用。醫學模擬人具有仿真性、可重復操作性、直觀性、無危險性等優勢，越來越多地被應用于醫學生的模擬教學。醫學模擬人教學可以從一定程度提高學生的學習準確性，提高學生臨床技能操作技能，縮短學生臨床適應時間等。其特有的仿真性和可重復操作性，能夠讓學生在沒有外界影響的情況下，反復進行操作練習，熟練掌握相關臨床操作技能。現在常用的醫學模擬人可以進行體格檢查、心肺復蘇、各種插管及穿刺術等操作。婦產科相關檢查很抽象，口頭描述和親眼所見都無法體會，需要個人憑手的感覺，體會女性生殖器的位置、大小和包塊的性狀等。讓學生親自操練，并在多位病人身上實踐，才可能建立起感性認識，逐漸熟悉并掌握檢查方法。醫學實踐重要性、唯一性和不可替代性是婦產科臨床教學工作的特征。醫學生只通過臨床實習學習操作技能是無法達到教學的目的，更符合人文關懷的醫學模擬教學應用是大勢所趨，并逐漸成為臨床醫學實踐教學的主導模式。婦產科教學中，我們可以在醫學模擬人上可進行婦科體格檢查，陰道分泌物取材，陰道后穹窿穿刺，放、取環，產檢和分娩等模擬操作。在患者維權意識日益增強，學生臨床實踐機會減少的當下，醫學模擬人教學具有不可或缺的作用。醫學生通過在見習期間進行醫學模擬人操作，并掌握操作具體步驟與技巧后，在進入臨床實習階段，學生的自信心明顯增強，應對患者從容自信，實際操作得心應手，也可減少由于操作不當所致的失誤，減少患者痛苦。國內的婦產科相關醫學模擬教學絕大多數還處于對基本操作的練習，國外的婦產科模擬教學的實踐甚至涵蓋產后出血、子癇、腹腔鏡下手術教學及訓練等，且強調團隊模擬訓練。婦產科危急重癥的模擬教學在目前醫療機構資源有限的情況下，可以有效提高團隊反應效率和醫療質量，從而保障患者的安全。［7］這在我們以后的婦產科教學中也可逐漸采用。

2典型病例教學的必要性

2．1婦產科病例學習獲取的困難。婦產科學是臨床學科，需要理論與實踐相結合，在理論課學習相應疾病后，需要進行相關病例教學，加強學生對疾病的理解及掌握。在既往的病例課教學中，存在以下問題:第一、因婦產科患者的特殊性，無法安排學生進行體格檢查和操作;第二、因單位教學時間有限，患者存在一定的時間不確定性，從而影響整體教學的時間;第三、因一般選取的住院患者病情相對平穩，學生們對于一些婦產科急重癥沒有得到很好的學習;第四、有些病例缺乏典型性，且治療上可能存在疑義，不能起到很好的教學示范作用;第五、有些癥狀和體征是隨著病情進展才漸漸顯露，特別是產科相關疾病，如異位妊娠、異常分娩、妊娠期高血壓疾病、羊水栓塞、產后出血等，這在學生們進行病史采集的初期是無法接觸及學習到的。2．2病例教學的優勢。通過總結以往的病例教學，發現有一下優勢:第一，病例教學法可以調動學生的學習主動性。教師采用了病例導入式教學，將課堂理論知識融入病例，學生從病例中學習到相關疾病的發生和進展，而不是對著課本記憶疾病的發病機理，臨床表現等，教師再與同學們結合所學理論進行進一步診治。病例導入式教學形象、生動，很容易吸引學生注意，讓學生學習在學習過程中獲得滿足感，也提高了課堂的教學效果和學生的臨床思維能力。第二，病例教學法可以培養學生的總結能力。某些臨床癥狀不止出現于一種疾病上，而某些疾病會有多種臨床表現，如何進行辨證區分，這就需要醫學生對之前理論的學習有一定的歸納總結能力。［8］例如，面對一位急性下腹痛的女性患者，讓學生模擬應該做的緊急處理時，學生就應該先通過了解患者發病情形，然后得出下腹痛的誘因、具體癥狀、持續時間、伴隨癥狀等，接著和其他可能出現的內科、外科及婦科相關疾病進行鑒別，如急性胃腸炎、闌尾炎、胰腺炎、卵巢腫瘤蒂扭轉、異位妊娠等，在學生模擬的過程中，教師給予相應的指導，使得學生能夠對相同癥狀及不同疾病進行歸納總結。第三、病例教學法可以提高學生的臨床實踐能力。醫學院校中，臨床課程教授的最終目的都是在臨床實踐中學以致用。通過病例導入式教學，學生能夠對疾病進行理性認識，將理論聯系實踐，合理準確地對患者進行診治，而不是僅對疾病本身進行診治，并逐漸形成一種思維模式，應用在未來的臨床工作中。2．3典型病例教學的意義。臨床上存在很多典型病例在見習課教學中可以用于病例教學，教師可根據教學進度選擇相應臨床病例教學，使學生將所學知識同實踐結合起來。且臨床上，婦產科相關疾病具有一定的地域性和偶發性，臨床實踐教學機會的獲取非常難得。婦產科急腹癥病例也較多，不能恰巧在疾病典型癥狀發作時展現給學生，僅從書本獲得的理論知識，不足以填補學生對疾病的感性認識，如異位妊娠，急性盆腔炎，產后出血，子癇等。教師可通過選取具有代表性、針對性、真實性與教材緊密配合的典型臨床案例，對臨床資料進行全面分析、綜合總結，應用所學知識去分析、解釋疾病的臨床表現，結合鑒別診斷，編寫典型病例教學。［9］這不僅能夠降低學生知識獲取難度，還能有效地培養學生處理婦產科常見病的素質和能力，從而保證了教學的統一性。

3醫學模擬教學結合典型病例的應用

醫學模擬教學盡管與真實臨床情景尚有差距，但它具有訓練相對真實性、手段豐富性、內容規范性、成本低耗性等優點，在幫助醫學生掌握基礎操作規范方面具有特定優勢。典型病例教學法在婦產科專業學生中進行應用，能夠將學生的學習主動性充分調動起來，使得學生的歸納和總結能力得以培養，可以使得學生理解理論知識的能力得以提高，。醫學模擬教學結合典型病例的教學方法在多學科均有應用，它更有利于激發學習興趣，培養臨床思維，提高實踐能力，從而有效提高教學質量。［10］醫學模擬教學結合典型病例教學的方法也漸應用在婦產科教學中，在提高學生臨床思維能力及操作能力上效果顯著。［11］婦產科臨床教學存在很多困難，特別是婦產科見習課教學也存在一定的局限性，在總結既往教學不足的基礎上，不斷嘗試改進教學方法，結合新的教學模式，一定程度上有助于提高婦產科教學質量，但仍需繼續探索。

作者:曾 彬 李慕軍 單位:廣西醫科大學第一附屬醫院婦產科生殖醫學研究中心