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胃腸外科學是普通外科學下屬的一門臨床醫學學科，該學科與胃腸解剖學、組織胚胎學、生理學、遺傳學、生物化學、流行病學、免疫學及藥理學等多個學科息息相關，是外科學的基礎，也是每個學生都應該重點掌握的內容，因此，提高胃腸外科教學質量極其重要[1-2]。傳統的見習教學模式以教師為主體，以“教”為中心，對學生學習的主動性和自學能力的提高產生了消極影響。筆者在胃腸外科的見習教學中，嘗試使用學生主導病例教學法，以提高學生主動學習能力，激發學生學習興趣，培養學生臨床思維，取得了良好的教學效果，現總結報道如下。

1傳統教學模式的弊端及不足

傳統的醫學教學模式，以教師為主體，以“教”為中心，教師處于絕對主導地位，以授課形式，向學生講授知識點，目的是希望學生牢記相關章節的知識點；學生處于被動接受地位，通過死記硬背的方法，掌握相關的理論知識，學習興趣不高，無法形成自主學習及臨床思維能力[3]。例如帶教老師在講授結腸癌章節內容時，經常強調學生要牢記右半結腸癌的臨床表現以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主，左半結腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉等癥狀為顯著，但學生并不明白，為什么不同部位的結腸癌臨床表現會有所不同，他們往往死記硬背，時間久了容易記錯，甚至記反，學生的臨床思維能力也得不到充分的提高，甚至會對臨床見習產生厭倦和排斥心理。

2學生主導病例教學法的實施步驟

病例教學法近年來逐漸得到廣大醫學教育工作者的認同[4-6]。它通過對典型的臨床病例進行分析學習，提高學生理論聯系臨床實踐的能力，具有真實、客觀、針對性強的特點，有利于激發學生的學習興趣[7-8]。為消除傳統教學模式帶來的弊端，在現在的病例教學法的基礎上，我們在胃腸外科的見習教學過程中，開展了學生主導病例教學法。該方法以學生分組、病例采集、病史匯報、模擬查房討論、教師總結的模式，進行見習教學，具體內容可分為以下步驟：2.1學生分組一般到胃腸外科見習的學生為8～10人/批次，先將其分成A、B、C三個組，每組2～4人。A組為病例采集組，模擬主管住院醫師的角色；B組為病例補充組，模擬與A同組的住院醫師的角色；C組為病例總結組，模擬主治醫師的角色。2.2病例采集由帶教老師選擇合適的，有代表意義的新入院患者，A組學生在床邊對患者進行病史采集、體格檢查，后A組學生進行內部討論，總結患者的病例特點，疾病診斷，診斷依據等。2.3病史匯報A組學生根據收集到的患者的資料，進行病史匯報，B組及C組學生傾聽病史。2.4模擬查房討論在傾聽A組學生匯報病史結束后，由B組學生對A組學生匯報的病史提出自己的疑問，例如需要補充的病史、需要完善的輔助檢查、擬進行的下一步治療計劃等，最后由C組學生模擬上級醫師，提出自己對這個患者的看法，包括診斷和治療等。2.5教師總結根據三組學生討論的患者的診治計劃，帶教老師進行歸納總結，指出其診治過程中的不足之處，同時歸納該疾病衍生出的相關知識點。接著，再重新對學生分組，改變學生模擬角色，對下一個典型病例進行教學。

3學生主導病例教學法在胃腸外科見習教學中的應用舉例

現舉例我們在教學過程中記錄的學生主導病例教學法，以探討該方法具體的實施操作。見習教學的內容是胃十二指腸疾病。選擇1例剛入院的“胃潰瘍并幽門梗阻”患者進行病例教學法教學。A組學生對該患者進行病例收集（簡述）：56歲男性，因“上腹不適伴嘔吐2個月”入院，伴隨癥狀包括上腹不適、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，不含膽汁，近期體質量下降約5kg；既往有高血壓病史；體格檢查消瘦樣貌，上腹輕壓痛，無反跳痛，振水音陽性，余無特殊。輔助檢查：胃鏡提示胃潰瘍，幽門變形狹窄，胃鏡無法通過；診斷為“胃潰瘍并幽門狹窄”。下一步治療計劃：完善術前檢查，排除手術禁忌證，行胃大部分切除術。B組學生進行提問：該患者是否有長期胃病史（是），是否有規律治療胃潰瘍病史（否），是否可進食流質飲食（否），胃鏡檢查發現胃潰瘍，是否對胃潰瘍進行病理活檢（是，結果未回）。現在診斷尚未完全明確，B組學生建議可先行抗胃潰瘍治療，暫不考慮手術。C組學生提出看法：患者目前診斷為胃潰瘍合并幽門梗阻，但仍需進一步完善檢查，包括病理活檢，以排除胃潰瘍惡變的可能；同時可行上消化道造影檢查，進一步明確梗阻程度；患者從未行內科規律抗潰瘍治療，因此治療上可先予PPI類藥物抑酸治療，同時暫禁食、停留胃管行胃腸減壓、靜脈營養支持治療，若病理結果提示無惡變，可行胃大部分切除術。帶教老師總結歸納：從該患者的病史、體征及輔助檢查看，患者胃潰瘍合并幽門梗阻診斷基本明確。胃十二指腸潰瘍是一個內科病，為什么這個患者會住到胃腸外科？（學生回答：出現了消化道潰瘍的并發癥：幽門梗阻）。除了幽門梗阻，潰瘍病的并發癥還包括哪些？（穿孔、出血、惡變等）。胃潰瘍合并幽門梗阻，并非所有情況都需要手術治療，有同學建議手術，有同學建議先抗潰瘍治療，選擇治療方式的依據有哪些？（要先行鹽水負荷試驗明確梗阻的性質，水腫性？痙攣性？疤痕性？再決定治療方式）。因此，該病例宜先抗潰瘍治療，同時行胃腸減壓，溫鹽水洗胃，并等待胃鏡病理結果。若該患者病理活檢結果排除惡性，且溫鹽水洗胃后，梗阻癥狀已緩解，則可繼續行內科抗潰瘍治療；若梗阻癥狀無緩解，則可采取胃大部分切除術，手術采用畢Ⅰ式還是畢Ⅱ式吻合？（學生進行討論畢Ⅰ式及畢Ⅱ式吻合的優缺點，討論后老師給予解答）。該患者術后可能出現的并發癥有哪些？（包括傾倒綜合征等，老師對各種并發癥的臨床表現予以解釋）。現在，腹腔鏡手術在胃腸外科的應用非常廣泛，該患者是否合適？老師建議學生課后自行翻閱最新文獻資料以回答該問題。接著，由原B組學生對下一個患者進行病史采集，原C組學生擔任B組學生角色，原A組學生擔任C組學生角色。這樣，通過學生主導病例教學法的見習帶教，學生模擬了住院醫師、主治醫師的角色，自己對疾病的診斷和治療提出了看法，使臨床思維能力得到了較大的提升，激發了主動學習的興趣；同時，該教學方法使醫學理論知識與臨床實踐更加緊密結合，更有利于學生掌握胃腸外科學的理論知識。

4學生主導病例教學法在胃腸外科見習教學的應用效果

我們采用問卷調查和見習轉科考試得分分析的方法，評估學生主導病例教學法在胃腸外科見習教學的效果。對學生的問卷調查結果顯示：92.1%學生認為在胃腸外科的見習是有樂趣的，95.6%學生認為學生主導病例教學法對自己的學習很有幫助，89.5%學生在課后會查閱相關文獻進一步了解相關知識點的最新進展。對學生見習轉科考試得分率進行分析發現，單項選擇題方面，學生在胃腸外科相關內容的得分率為81.1%，其它內容為79.2%，病例分析題的差距更為明顯，胃腸外科相關內容得分率為83.2%，其它內容為75.3%。無論是主觀認識，還是客觀得分，學生主導病例教學法都顯示出了更令人滿意的教學效果。

5學生主導病例教學法在醫學教學中的應用前景

醫學是一門實踐性很強的學科，也是跟生命健康息息相關的學科，醫學教育的成功與否，對國家及社會的醫療水平有重要的決定作用[9]。受傳統教學理論的影響，我國歷來的醫學教育，多以教師為中心，教學過程中強調教師的作用，以教師講授為主。該方法有利于課程的統一整合及安排，但學生處于被動接受的地位，存在學生積極性不高，學習效率低下等缺點。因此，現代醫學教育越來越重視以“學生為中心”的教育理念[10-11]。在臨床醫學學習過程中，見習教學是極為關鍵的一環，該階段是醫學生將理論知識與臨床實踐初步整合的過程，也是他們走向臨床的重要起步階段，該階段教學質量的好壞，對醫學生未來的成長起著重要作用[12]。

目前，國內醫學教育工作者針對見習教學開展了多種教學模式和方法，取得了不錯的效果[13-15]。其中，病例教學法是一種很適合于實踐醫學教學的方法。病例教學法可以有效提高臨床醫學學生學習的主動性，有利于學生學習能力、臨床思維、團結協作精神的培養和綜合素質的提高。為了更進一步增加學生臨床實踐教學的參與度，我們思考是否可在見習教學中讓學生主導病例教學法。為此，我們在胃腸外科見習教學過程中，開展了學生主導病例教學法，取得了令人滿意的教學成果。我們發現，大部分學生是非常希望能夠將所學醫學知識運用于臨床實踐的，而學生主導的病例教學法，給他們提供了這個條件。學生模擬一線的住院醫師和主治醫師，直接分管患者，對患者的診斷和治療提出自己的觀點和看法，鍛煉了臨床思維能力；同時，由于模擬直接對患者的診療計劃提出自己的意見，促使他們主動查閱相關資料，以希望自己的診療計劃更加準確無誤，激發了主動學習的興趣，提高了主動學習的能力；在匯報病史和模擬查房討論的過程中，他們對疾病的認識更為深刻，語言表達能力得到提升的同時，知識點的掌握也更加牢靠，這在客觀的考試得分中也得到了驗證。

總之，我們開展的學生主導病例教學法在胃腸外科見習教學實踐中，獲得了良好的教學效果。學生主導病例教學法更加注重學生主動學習能力和綜合素質的培養，這也符合新世紀新型醫學人才的培養要求。該方法激發醫學生的學習興趣，鍛煉了臨床思維能力，提高了自主學習能力，可以在外科學，甚至是更多學科的教學工作中發揮作用。

作者:方佳峰 粟靜 鄧美海 黃利軍 衛洪波 單位:中山大學附屬第三醫院胃腸外科