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【內容提要】生老病死，人生的四大必然，誰也跑不了，誰也躲不掉，于是誰也離不開醫院。無論你是中國人，或是外國人，也無論你是黃種人，或是白種人黑種人，吃五谷雜糧，就難免不招災惹病，于是你就得求醫問藥。俗話說的好，有什么別有病，沒什么別沒錢。最害怕這兩樣碰頭：病魔纏身，分文沒有。但從來是“福不雙至，禍不單行”，漏船偏逢連陰雨，人若倒霉，喝涼水都會噎著，一場大病讓一個小康之家變成赤貧，此類事并不少見。為了社會的安定，為了每一個公民的基本生活需求，建立完善的基本醫療社會保障制度，就成了每個國家都必須充分重視的一件大事。

根據1998年底國務院下發的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，經過幾年的努力，我國的醫保制度改革取得了突破性進展。以“吃大鍋飯”為基本特征的公費醫療體制正逐步退出歷史舞臺。為醫保改革提供規范化制度安排的政策體系已基本完備；截至目前，全國80％以上的城市出臺方案、啟動實施，新醫保制度的覆蓋人數已超過4000萬人；新舊制度順利轉軌，改革成效初步顯現。一項新制度的建立絕非易事，更何況這項制度涉及億萬人的切身利益。按照國外的經驗，一項社會保險制度的建立健全，至少要經過十幾年甚至幾十年的過程。今年我國深化醫保改革的主攻方向就是擴大新制度的覆蓋面，眾所周知，這既是重點也是難點。

各家一本難念的經。在市場經濟發展相對比較成熟的一些發達國家，他們的社會保障體系包括醫療保險制度已經運轉了很長一段時間，經驗豐富，教訓豐富。各國有各國的制度特點，也都有各自的麻煩和問題。他山之石，可以攻玉。本組專題報道集中介紹了國外醫療保險制度的運作情況，希望能對我國醫保制度的完善發展提供一些有益的借鑒。

【正文】

韓國醫療保險財政瀕臨破產

＠①望新聞周刊駐漢城記者高浩榮

實行醫藥分家一年，韓國的醫療保險出現嚴重赤字，瀕臨破產，保健福利部長引咎辭職，總統也多次向國民道歉。導致如此局面，原因何在？

今年5月底，韓國保健福利部出臺一整套綜合對策，以挽救去年醫藥分家后出現巨額赤字瀕臨破產的醫療保險財政。對策分為短期和中長期兩部分。短期對策包括：將診斷費與處方費合二為一；廢除有關針劑的所有處方費和抓藥費；限制高價藥的使用，實行藥品價格參考制等。這些措施的大部分將從今年七八月份開始實施。中長期對策包括：用電子卡取代現有的醫療保險證，以防止“一證多用”的現象；逐漸減少醫科大學及專科醫生的定員；制定《醫療糾紛調解法》；實施保險財政總額預算制度。這些措施將從明年開始逐步實施。另外，為了減少醫藥分家給患者帶來的不便，保健福利部還決定，將注射針劑從醫藥分家中排除，把一般的皮膚病藥和消化病藥改為非處方藥，允許高血壓等慢性病患者重復使用有關處方。

據韓國保健福利部3月中旬發表的統計顯示，韓國醫療保險赤字自去年11月以來急劇增加，至3月中旬已經達到3.9萬億韓元（約合30億美元）。按照綜合對策提出的目標，估計到2005年方可實現基本收支平衡。

韓國醫療保險為何出現維持不下去的局面？

其一、急于統合原先存在的、比較符合國情和實際的多種醫療保險系統，引起多種弊端。1998年前，韓國的醫療保險分為地區醫療保險和單位醫療保險。加入地區醫療保險的對象是農漁民（稱作“農漁民醫療保險”），以及城市的個體戶（稱作“城市醫療保險”）。地區醫療保險開始于1988年，形成于1989年，在此之前的1977年，韓國規定職工在500人以上的企業必須加入企業醫療保險，保險費為職工收入的3.4％，由企業和職工各承擔一半。1979年，韓國又成立了公務員醫療保險和教師醫療保險。這三種醫療保險統稱為單位醫療保險。

單位醫療保險在過去的20多年間從來沒有出現過財政赤字，其主要原因是工薪階層的收入是公開的，保險公司能夠公正地征收保險費。同時，企業采取從工資中直接扣除保險費的做法，保證了保險費100％的征收，因此，單位醫療保險財政豐厚，沒有赤字之憂。但是起步晚了10年的地區醫療保險卻因為農漁民和個體戶的收入不確定，既不能做到公正征收，也不能做到100％的征收，因此，地區醫療保險的財政經常出現困難，但也沒有達到出現赤字的程度。在全民都加入醫療保險后，提高醫療水平的呼聲日益高漲。為回應這一呼聲，政府不斷把一些高級醫療手段納入醫療保險的范圍，享受保險的天數也從一年的180天逐步增加，直至365天，從而使本來財政就困難的地區醫療保險財政愈加艱難。

如何解決地區醫療保險財政困難的問題，韓國社會近些年來一直存在“統合”和“分離”之爭。朝野政黨為了獲取選民的支持，大多贊成把地區醫療保險與單位醫療保險統合起來，以單位醫療保險來解決地區醫療保險的困難。而一些經濟專家則認為，這種統合只會使一部分人占有另一部分人的保險費，從而削弱國民的醫療保險意識。在兩種意見爭執不下的情況下，金大中在1997年競選總統時把“醫療保險統合”作為其100項國政之一，并在當選總統之后立即在國會通過了“國民健康保險法”，實行兩種醫療保險的統合。1998年10月，根據這一法律，227個地區醫療保險機構和公務員醫療保險機構、教師醫療保險機構實行合并，成立“國民醫療保險管理公團”。

“國民醫療保險管理公團”成立后，由于管理松懈，責任意識差，“大鍋飯”意識抬頭，維護本系統醫療保險的意識受到削弱，保險費征收率很快降低到70％左右，當時財務分開的地區醫療保險和公務員醫療保險、教師醫療保險分別出現了財政赤字，而國民交付的保險費卻大幅度上升，地區醫療保險費上升了25％，公務員和教師醫療保險費上升了57％。這一漲幅并不是國家提高了保險費比例，而是“醫療保險管理公團”任意計算人們的收入而增收的。盡管如此，“醫療保險管理公團”仍然不能擺脫赤字的局面。這一形勢迫使政府不得不把原計劃在去年1月進行的企業醫療保險機構與“國民醫療保險管理公團”的合并推遲到2001年7月。

韓國原先存在的兩種醫療保險系統有利于區別對待不同階層、不同收入和不同地區的實情，比較符合韓國的國情和實際情況。盡管這兩種系統也存在一些需要完善的地方，但從至今實行的情況看，仍然具有生命力。而不顧現實，強行合并，導致了多種弊端。一些專家認為，這種合并“難以做到公平地計算保險費，也難以征收保險費，而且也不符合醫療保險地方化和自治化的趨勢”。

其二，急于進行醫藥分離使醫療保險財政更趨困難。韓國原計劃在1999年7月實行醫藥分離，并為此成立了“醫藥分離推進協議會”。這個協議會包括醫生、藥劑師和消費者團體的代表。由于各自利益不同，協議會雖召開了多次會議，但沒有達成共識。為此，政府不得不將醫藥分離的時間推遲到2000年7月。

實行醫藥分離的時間雖然推遲了，但是分歧并沒有得到解決。由于醫藥分離減少了醫生的收入，改革遭遇醫藥界的強烈抵制。政府為了如期實行醫藥分離，多次與醫藥界代表舉行談判，最后，政府為安撫醫生，決定提高門診費，至今年1月，門診費已經提高5次，比去年上漲了48.9％，僅門診費上升一項，就占醫療保險財政赤字的45.8％。

按照韓國的現行規定，醫療費的一半由醫療保險負擔，一半由個人負擔。在實行醫藥分離后，出現了一些醫生和藥劑師漫天要價，以及采取各種作弊的方法提高門診費和藥費，如故意增加就診次數，不必要地進行檢查，隨意開高價藥品或增加服藥天數等等，從而不僅加重了患者的負擔，也增加了醫療保險的負擔。統計顯示，醫藥分離后平均每月的治療費、個人負擔的費用，以及醫療保險公司的支出均大幅度增加。

韓國媒體評論說，醫藥分離“使國民口袋里的錢跑到了醫生和藥劑師的口袋里”，并且成為醫療保險財政出現赤字的重要原因。如果政府為解決醫療保險財政赤字而采用別的辦法征收國民的錢，“國民的憤怒就可想而知了”。

醫藥分離無疑是個正確的方向。韓國媒體也認為現在已經不可能取消這一做法而回到老路上去，然而，韓國實行醫藥分離出現的問題留給人們的教訓是，在實行這一制度前要做好充分的準備，在實行這一制度后要及時解決出現的問題，匆忙行事，強制推行，效果往往適得其反。

法國“大鍋飯”導致赤字連年

＠①望新聞周刊駐巴黎記者沈孝泉

法國醫療保險的突出特點是吃“大鍋飯”。由于人口壽命不斷延長，而經濟增長緩慢造成職工工資相對減少，導致社會保險金總額下降，醫療保險連年出現高額赤字

法國的醫療保險制度是國家龐大的社會保險體系中的一個組成部分。醫療保險與養老保險、家庭補貼保險同屬法國普通保險，分別由三個獨立的保險金庫負責運作，同時還有一個總的管理機構來負責征收這三類社會保險的稅金。而這些社會保險在法國屬于強制性的，全國的所有就業人員都必須投保。

法國人享受包括醫療保險在內的各種社會保險福利待遇，其經費主要來自對社會成員（即企業、職工和其他社會團體）強制性地征收的社會保險金。法國社會保險金總額相當于全國工資總額的36.5％，其中醫療保險金占工資總額的19.6％。醫療保險金同其他保險金一樣，是由企業和職工按比例分攤：企業按工資總額的12.8％上交，職工則從工資中扣除6.8％。

盡管社會成員承擔了相當大的社會保險金負擔，但是，法國的社會保險長期以來人不敷出，連年赤字。法國社會保險總支出占國民生產總值的1／3，1994年僅醫療保險費用支出的總額就高達4140億法郎。造成醫療保險高額赤字的主要原因有兩個：一是人們的健康狀況不斷改善、壽命延長，因而醫療保險費用發放時間延長；二是多年來經濟增長緩慢造成失業人口增加和職工工資相對減少，導致了社會保險金總額下降。從社會角度看，由于這種醫療保險是“吃大鍋飯”，人們看病、吃藥大手大腳，小病大養等現象嚴重，浪費驚人，使醫療保險赤字連年創造新紀錄：1994年人均醫療費用達1.15萬法郎，而40多年前的1950年只有974法郎。針對這一嚴重局面，法國歷屆政府均對醫療保險制度采取了不少改革措施。

——增加收入。從70年代末起，先后多次提高各種類型醫療保險金的交納標準，最近一次把個人醫療保險金從占工資總額5.9％提高到6.8％。此外，還增加了一些新稅種，如1990年設立“普及社會稅”。

——降低發放醫療費的標準。政府多次調整了醫療和藥品報銷比例，如1993年把醫療費的報銷比例從75％降低到現在的70％，一般藥品和營養藥品的報銷比例分別從70％和40％降低到65％和35％。與此同時，患者自己承擔的醫療費和藥費的比例提高。

——提高醫療診治效果，杜絕浪費現象。政府加大對醫院和醫生的技術監督檢查，對濫用職權、濫開處方的醫生采取懲罰措施。此外，有關部門還對享受醫療保險的人是否符合條件進行嚴格檢查，杜絕保險金的流失。

法國人享受的醫療保險分兩部分。一部分是按照比例報銷醫療費用，另一部分是因病或婦女休產假等而使工資遭受損失時享受的補貼。可報銷醫療費用者包括投保人及其無職業的配偶和子女。領取失業保險救濟金和退休保險金的人也享受同等醫療保險待遇。

醫療費用分幾個部分、按照不同比例報銷：診治費用（包括診斷、護理、處置、治療、化驗等）報銷70％，一般藥品報銷65％，營養藥品報銷35％。身患癌癥、艾滋病、心血管疾病的人以及因公受傷者則100％報銷醫療費用。

對于一般藥品和營養藥品，法國有關部門制定了嚴格的區分界限，各種藥店在出售時均有明確的標志：藥品的出廠包裝上分別有白色和藍色標記以示區別，購買者一目了然。藥店在開銷售單據時也明確標明所售藥品的種類，不得混淆。

法國的醫療保險制度強調該待遇享受者的“自由”原則，即投保人擁有選擇醫院和醫生看病就診的自由，患者可以在公立醫院或私人診所就診，也可以在任何一家正式注冊的藥店購藥，醫院和藥店均有統一格式的收款單據交給患者，憑此可向所在地區的醫療保險機構報銷。

關于醫療費用的標準，則由全國醫生行業協會代表在政府的參與下協商制定，然后在全國統一實行。享受醫療保險的患者住院治療時，無論選擇什么檔次的醫院，也無論治療何種疾病，住院費均由本人支付，但享受補貼，目前定為每天55法郎。

參加醫療保險的人雖然只能部分地報銷醫療費和藥費，但是如果患者還參加了其他非強制性的專業保險，那么剩余部分也可以報銷。

法國醫療保險對投保人提供的另一項服務是因病或婦女因休產假等而使工資遭受損失時可以享受部分工資補貼。這種補貼只有投保人本人享受。

醫療保險對因病休假扣除工資損失的補貼比例原則上是原工資的50％（按天數計算），但是規定了最高限額，即每月的補貼最多不得超過1.3萬法郎。婦女懷孕和生育期間的補貼是原工資的84％，最高限額也是1.3萬法郎。這種工資損失補貼最多發放3年，之后如果患者繼續喪失工作能力則按殘疾情況另行處理。

醫療保險還對以下幾種情況予以補貼：

一、對于因工傷事故（包括因上下班發生的交通事故）而停止工作的人可以領取按天數計算的補貼，前28天的補貼數額為原工資的60％。傷勢較重、28天后仍不能恢復工作者則從第29天起領取相當于原工資80％的補貼。

對于因工傷事故或職業病而喪失工作能力的人，根據傷殘情況和原工資數額，按比例給予一次性補貼或終身按季度發放傷殘補貼。

二、對于因病傷殘者，醫療保險機構根據傷殘情況給予補貼。殘疾程度分為3等：對于尚有從事某些工作能力的一等殘疾人，補貼金額為原工資的30％；對于完全喪失工作能力的二等殘疾人，補貼金額為原工資的50％；對于完全喪失工作能力且生活不能自理的三等殘疾人，除了50％的工資補貼外再給予一定數額的額外補貼。

三、參加醫療保險者死亡后，其家屬可領取一筆相當于死者生前3個月工資的撫恤金。

瑞典醫保改革提上日程

＠①望新聞周刊駐斯德哥爾摩記者吳平

瑞典人享受著良好的醫療保障，但也使國家財政背上了沉重的包袱。加入歐盟后，瑞典不能再以增稅來彌補開支的增長，于是改革便提上了日程

在瑞典，醫療保障制度不僅包括人們生病時接受醫療服務的保障，而且還包括人們生病后喪失工作能力時所獲得的生活保障。前一種保障由各地方政府負責提供，所有居民不分男女老幼，也不論有無收入，都可以享受到幾乎是免費的同等醫療服務。后一種保障則納入了整個國家社會福利系統，由中央政府負責提供，稍有收入的人均可在患病期間按比例從國家社會保險部門領取病休補貼。

這種全民化的醫療服務保障和病休生活保障代價是極其高昂的。根據瑞典有關部門最近公布的統計數字，目前瑞典全國一年用于醫療服務的開支高達將近1500億瑞典克朗（約10.25克朗合1美元），約占國內生產總值6.5％左右；全國一年支付的病休補貼也高達1020億克朗，占到中央政府全年財政開支的1／8。

當然，“羊毛出在羊身上”。如此龐大的財政開支都是取之于民，即完全來自于人們所交納的稅收。其中，各地方政府管理的醫療機構85％的開支來自于當地居民所交納的醫療稅。目前，全國地方政府征收的醫療稅率平均為10％，即人們必須把其收入的10％拿出來交納醫療稅。醫療稅包括在個人所得稅之中，是每個人所必須交納的。瑞典醫療機構的第二大財政來源是中央政府的撥款，這占到總開支的10％左右。而各醫院向病人直接收取的費用約占總開支的4％左右，90年代初僅占到3％左右。

在交納醫療稅之后，人們到醫院看病時還需交納少量的門診費和藥費。各地醫院向病人收取門診費標準不一，但差額不很大，即每次的門診費在100克朗到140克朗之間不等。專家門診費稍高一些，每次為120克朗到250克朗。為減輕經常生病的人的負擔，一個人在一年里累計所付門診費達到900克朗之后，再看病時將不再收取門診費。除門診費外，人們看病時無需再支付其他的任何費用，其中包括化驗費或在醫院里所使用的藥費。兒童和20歲以下的年輕人看病時則不需要交納門診費。全國各地對住院病人收費統一標準為80克朗。退休者稍受優待，為75克朗。住院費主要用于病人住院時的飲食，包括開刀等外科手術在內的各種治療則完全是免費的。

人們看病時需要交納的藥費相對比門診費要高一些。根據從1999年開始實施的新規定，一個病人在12個月內根據醫生處方購買藥品的費用不超出900克朗，全部由個人支付；藥費超出900克朗而又不滿1800克朗的部分享受50％到90％比例不等的國家藥費補貼；如果12個月內個人支付的藥費累計超出1800克朗，超出部分則完全由國家承擔。為照顧多子女家庭，一個家庭兒童不論多少，在享受藥費補貼時都按一個人來計算。瑞典的醫院和藥房是完全分家的。所有醫院都不設藥房。門診病人在醫生診斷之后所需服用的藥物，需要憑醫生的處方到藥店去購買。瑞典全國的藥店均由國家壟斷經營。目前市場上獲得國家價格補貼的藥品有3800多種。

目前，瑞典人均稅前月工資將近20000克朗，在交納了30％左右的個人所得稅之后實際所得約14000克朗。因此，一年至多900克朗的門診費和1800克朗的藥費應該說是微不足道的。

此外，人們在看牙醫時雖然也能享受到部分補貼，但個人所承擔的費用比例則要比看病吃藥所承擔的費用比例大得多。患者只有在一個治療牙病的療程所需費用超過3500克朗的情況下，才能獲得30％的補貼。一個療程所需費用超過13500克朗時，病人獲得的國家補貼可達70％。不過，所有19歲以下的瑞典居民則都享受免費牙醫治療。

在瑞典，每一個雇主都必須負責為其雇員向國家交納相當于雇員工資32.82％的社會保險費，其中將近1／3是國家用于支付病休補貼的費用。因此，全國所有年收入在8700克朗以上的人因病無法工作后都可以從國家領取相當于原工資80％的病休補貼，一年的病休補貼最高限額為27.45萬克朗。

根據1990年以前所實施的病休補貼發放規定，瑞典所有在職職工從休第一天病假起就可以從國家社會保險局領取相當于其工資90％的病休補貼。這使得許多人無病裝病或小病大養，給國家和企業造成了沉重負擔。進入90年代后，在不盡人意的經濟形勢迫使下，瑞典政府不得不對病休補貼的發放辦法進行了多次改革。根據目前實施辦法，人們在休第一天病假時得不到任何病休補貼，然后從病休第二天起可以領取相當于工資收入80％的病休補貼，但每天的病休補貼最高限額為598克朗。而且，頭兩周的病休補貼不再由國家支付，改由雇主支付。同時，國家向雇主征收的社會保險費也相應有所下調。

根據瑞典國家社會保險局所作的統計，減少病休補貼的方案90年代中一出臺，便產生了巨大的效果。在新方案實施的頭3個月里，全國休病假的人數就比過去同期減少20％。但近兩年來，國家支付的病休補貼再次呈大幅增長之勢。瑞典政府不得不醞釀實行新的改革。

瑞典的經濟90年代初時嚴重不景氣，其增長速度遠遠跟不上醫療保障開支的增長速度。而且由于加入歐盟，瑞典不僅無法再通過增加稅收來彌補開支的增長，而且還不得不逐步降低稅收，以加強瑞典產品在國際市場上的競爭能力。為此，瑞典不得不從90年代初開始對醫療保障制度實施較大的改革，以減少開支。

除了對病休補貼實行改革外，另一個重點主要放在提高醫療部門的效率方面。措施主要有：一、擴大門診范圍，減少住院病人，如住院病床在1985年到1997年期間減少了將近40％，即平均每千名居民擁有的病床從4.4張減至2.7張。二、對各地方政府所有的醫療機構逐步實行把原來的固定撥款改為根據實際治療病人人數來支付款項的辦法。三、逐步對各地方政府擁有的各醫院實行股份公司化，使責權分工更加明確。四、鼓勵相互之間和與私營醫院進行競爭。五、成立專門采買機構，加強對醫療設備和藥品質量與價格的管理。

目前，改革已見成效。由于效率的提高，全國醫療部門的雇員人數得到大量精簡，1990年時全國醫療部門雇員人數高達45.1萬人，到1996年時已精簡至32.6萬人。因此，全國用于醫療保障的開支從1992年到1997年以每年1.5％的速度遞減。全國醫療服務保障開支1990年時曾占國內生產總值8％，現已降至6.5％。由于開支的減少，國家征收的醫療稅率相應地從1993年時的11.5％下降到了10％，國家征收的雇主社會保險費率也從90年代初時的36％降至目前的32％。

芬蘭注重全民參與平等分享

＠①望新聞周刊駐赫爾辛基記者鄭煥清

2000年，芬蘭全國有四分之三的人口享受了醫療補貼。芬蘭的醫療保險制度與公民養老金制度、失業救濟制度、住房補貼制度等構成基本的社會保障體系。從目前情況看，芬蘭的醫保運行狀況相對比較樂觀

芬蘭的醫療保險制度創立時間較早，1984年國家頒布了涉及全體公民的強制性醫療保險法。這一法律規定，凡在芬蘭人口登記中心登記長期居住并依法納稅的公民，無論其國別、性別和年齡，都必須參加社會醫療保險制度，本人及其子女享受法律規定的基本醫療保險。這一醫療保險制度既不同于“大包大攬”的公費醫療，又有別于美國以私人保險為主、慈善機構補貼為輔的做法。芬蘭這種混合型的醫療保障機制特點是人人參與，平等享受，體現了權利與義務相結合和公平合理的原則。

芬蘭醫療保險的具體業務由受議會和政府社會衛生部雙重領導的“公民養老金所”負責，實行社會化管理機制。“公民養老金所”（縮寫為Kela）是芬蘭基本社會保障體系的主要實施機構。芬蘭每個公民從一出生就自動獲得標志享受社會基本福利的Kela卡，一直伴隨到人生的終點。

芬蘭的公民基本醫療保險制度主要包括以下方面：

——病假工資。芬蘭法律規定，年齡在16至64歲的工薪者和業主，醫院診斷因病不能工作均可享受醫療保險規定的病假工資。2年內累計病假不超過300個工作日，由Kela支付病假工資。病假工資依據全年工資收入確定。全年工資劃分為3個檔次，病假工資比例相應分別為70％、60％和55％，年薪收入越低，病假工資比例越高。此外，勞資合同法保障一年內累計不超過3個月病假享受全額工資，Kela支付病假工資部分，其余部分由資方承擔。具體操作辦法是資方統一發放全額工資，Kela根據資方工資發放清單和醫生開具的病假證明，把應承擔部分通過轉賬方式返還到資方賬戶。對于無收入或收入低于一定標準者，Kela根據有關規定給予特殊生活補貼。

——藥費補貼。根據不同病情分為3類補貼：基本補貼，主要是感冒、發燒和頭疼腦熱等常見性疾病，藥費個人承擔50馬克／次，超出部分本人和Kela各負擔50％；慢性疾病補貼，治療諸如高血壓、心臟病、風濕和哮喘等疾病的藥品，自付25馬克／次，超出部分個人和Kela分別按25％和75％分攤；疑難和惡性疾病特殊補貼，例如各種癌癥、糖尿病、帕金森氏病、神經病以及腎臟功能缺損等，過去藥品全部由Kela承擔，現在患者承擔25馬克／次，超出部分仍由Kela承擔。此類病人也有特殊標準的Kela卡，憑卡和處方購藥。各類疾病患者每年醫藥費累計超過3282馬克（相當于芬蘭人均月工資1／3），超出部分全部由Kela負擔。

——門診治療和檢查費補貼。芬蘭有公立醫院和私立醫院。公立醫院屬于地方政府撥款的公共事業部門。公民按照居住地首先到就近的責任保健中心就診，掛號費每次統一為60馬克，每年就診超過2次就不再交納掛號費。如果需要進一步檢查，由所在保健站醫生開出轉院單到公立醫院治療，門診掛號費每次120馬克，每天食宿費125馬克，這些費用按實際次數和天數由患者自理。由于住院費帶有福利性質，費用很低，大約僅為私人醫院的1／5到1／10，普通工薪者完全可以承擔。在公立醫院的檢查和拍片等一切費用全部由Kela承擔。

患者到私人醫院就診，Kela予以部分補貼，將補貼部分直接劃撥到私人醫院。社會衛生部對各種補貼制定明細規定，但規定限額大大低于收費標準，個人負擔的費用仍然很高，因此絕大部分芬蘭公民都在保健中心和公立醫院就診。私人醫院雖然條件好，基本上是收入豐厚的有錢人光顧。

——護理補貼。經醫生診斷，患者或16歲以下子女因病情需要護理，患者配偶和父母在護理期間因無法上班沒有工資，Kela支付每個工作日最多不超過300馬克的護理補貼，相當于芬蘭平均日工資的70％左右。

——其他補貼。交通費補助。患者上醫院看病單程交通費每次45馬克以內自己承擔，超過部分由Kela支付，前提是就近就醫并乘坐公共和長途汽車及火車。全年就診交通費用個人承擔累計達到900馬克，超過部分全部由Kela負擔。住宿補助。患者到外地看病，由于種種原因無法當天返回住地，經醫院同意投宿旅館。Kela每天給予最多為120馬克的住宿補貼。患者因病情需要家屬陪同看病或住宿，陪同人員享受和患者同等的交通費和住宿補助。

——特殊補貼。根據傳染病法，傳染病人病假工資按規定由Kela負擔，享受病假工資時間不受限制。捐獻器官和其他組織人員工資由Kela全額負擔。

公民體檢、鑲牙、購置假肢以及輔助器械、保健營養品、辦理駕駛執照或其他證件需要醫生出具證明費用等不在醫療保險范圍之列。同樣，Kela不負責工傷和交通事故傷害。由于此類傷害在芬蘭均實施強制性保險，因此患者根據其他保險得到治療保障。

芬蘭醫療保險制度建立在個人、單位和社會共同負責的運行機制上面，資金來源分為兩大部分：個人和單位交納的醫療保險主要用于支付各種補貼，國家和地方預算撥款用于維持公共醫療衛生機構。

醫療保險基金。從60年代開始全面實行強制性醫療保險，每個就業人員交納1.5％的工資作為醫療保險基金，雇主另外交納就業人員工資的1.6％，總共3.1％，由用人單位直接劃撥到Kela賬號統一使用。退休人員的交納比例為退休金的3.2％，Kela發放養老金時直接扣除。

Kela受芬蘭議會直接監督，其領導人由總統任命，授權基金的管理和運用。Kela有權將部分閑置的醫療保險基金從事長期性安全投資，以確保資金安全與增值。從近5年的執行情況來看，這一基金滿足基本醫療保險各項開支并略有贏余。資金不足時可以與Kela管理的“公民養老金基金”互相補充，但分別建賬。在出現大的空缺時，政府從國家預算中撥款補貼，但是這種情況很少發生。

公共醫療機構基金。法律規定，芬蘭公立醫院負責履行國家法律保障的公民基本醫療權利，因此作為公共事業的公立醫院經費由中央政府醫療專項撥款和地方政府稅收解決。這些資金確保福利醫療補貼、醫療機構的修建、設備購置、人員工資和水電等一應開支。由于資金得到保障，公立醫院不屬贏利性質，確保了每個公民平等地享受基本醫療權利。

作為對公共醫療機構的一種補充，芬蘭許多大的單位和企業公司建有保健站，自己配備醫生和醫療設備，或者同私人醫生和醫院簽定購買醫療服務合同。職工就診和檢查完全免費，普通小毛病不必上醫院。保健站還從事疾病預防工作，對減少疾病發生，減輕社會整體醫療負擔起著積極的作用，受到國家的鼓勵和政策上的支持。Kela根據保健站的年度工作報告，負責承擔保健站一半的費用開支，因為職工看病不再到Kela報銷，另外一半由單位或企業支付。

在市場經濟規律和社會福利政策的驅動下，芬蘭醫療保險制度進入了良性的運行軌道，2000年，Kela管理的各項福利全年支出為553億馬克，比1999年增長不到0.2％，在國民生產總值的比例下降到7.4％。醫療保險費用支出123.38億馬克，占整個福利開支的22％，全國76％的人口享受了醫療保險補貼。

美國的醫療保障制度

張桂林李長明

美國的醫療保障制度全稱為醫療保險以及補充性的醫療保險。實際上，美國并不存在以全體國民為對象的公共醫療保險制度。醫療保險以及補充性的醫療保險制度是一種僅限于高齡者、殘疾者等一部分人的醫療服務制度。其中，醫療保險適用于65歲以上的高齡者，以及具有一定資格的鐵路退職人員，除此之外，不到65歲的殘疾者在附加一定的條件下也可以享受此保險。凡適用于醫療保險的人員，均可以享受面向醫院患者的醫療服務、出院后的療養服務、以及出院后的家庭服務等。不過，在不同情況下，自己必須負擔一定比例的費用。而加入醫療保險的情況下，65歲以上的高齡者則不必負擔保險金，其費用出自社會保險制度的保險金。

補充性的醫療保險則可以隨意加入，加入者支付的保險金之外，再由聯邦政府從一般財源中撥出與此等額的資金，共同用于這部分開支。補充性的醫療保險適用于65歲以上的高齡者和支付保險金的人員。加入者無論就診與否，每年均要交納60美元。從一年接受的醫療服務的總費用中，減去自己負擔的60美元的醫療保險的部分之后，余下的費用的80％由保險部門返還給個人。

美國的國民保健費用也出現了急劇增加的傾向。其中醫療費特別是醫院服務費的增加成為主要原因。自高齡者醫療保險和貧困家庭醫療保險制度開始實行的1967年以后，國民保健費用中的公共財源占的比例便急劇上升，到1976年，這一比例增加到42.2％。為了控制國民保健費用的急劇增加，設立了“專門基準審查機構”以及“保健維持機構”。前者是為防止不必要的住院治療、住院期間治療的合理化、以及醫療服務內容的合理化。后者則是由醫師與患者組織之間按年度締結有關開支定額的協議，以防止過度醫療服務的發生。在保健維持機構正常工作的情況下，因為醫療費的增加部分由該組織負擔，所以實際上發揮了促進早期預防、早期發現、早期治療的機制。但是，人們不喜歡醫師被固定，而且，得到的收益也相對低下，又由于來自比此保險更便宜的普通醫療保險機構的競爭，因此，加入此保險的人數還不到全國總人口的10％。對于醫療費的急劇增加引起的聯邦財政負擔的增加，從里根政權起，就采取了一系列措施。比如，由患者自身負擔一部分醫療保險費用，增加醫療保險中的醫院保險的個人負擔部分，提高外來診療保險的保險金，以及為削減預算而修訂和廢除稅制上有關雇主及雇員保險金方面的優惠措施等等。

英國的國民保健服務

張桂林

英國醫療保障的服務對象為全體國民，國民在接受醫療服務時不需要有任何特殊條件。國家提供包括預防、診斷、治療等各方面的服務。其費用由財政稅收負擔。國民保健服務實行的是國家、地方保健局、地區保健局三級管理。地區保健局負責實際的保健服務。醫療服務則以一般家庭醫生、醫院、病后調養的形式提供。一般家庭醫生負責預先登記的居民診療管理，負責初步治療。原則上按人頭收取報酬。每一個人口15萬到20萬的地區設置一個綜合醫院，作為二級醫療機構，負責經一般家庭醫生認為有必要進行專門治療或住院治病的病人。此外，作為國民保健服務的一環，還要向醫院病人提供病后調養服務，進行隨訪護理、提供恢復性療養條件等。

從財政方面來說，國民保健服務所需費用的90％由財政稅收負擔，同時，社會保險總額按一定比例匯入其中。政府將這些財源分配給各地方保健局，再由各地方保健局按各地區的實際需要分配給各地區保健局。在財源的分配中，還要考慮各地方之間醫療資源的不均衡，做到對各個地方均能提供出充分優良的醫療服務。在國民保健服務支出方面，醫院人工費占的最多，醫院經常支出差不多為60％，是最大的支出項目。

英國的醫療保障制度存在三個主要問題。第一，國民醫療費增加速度過快。第二，醫師不能自由進行診療，缺乏激勵機制，醫療服務的質量往往難以保證。第三，一般家庭醫生因為是按人頭獲取報酬的，服務難免有許多疏漏。英國由于財政狀況惡化，不得不盡量壓縮支出，即實行“小政府”政策。因此，醫療保健、福利費等成為壓縮財政支出中的大項，尤其是與醫院有關的開支，當然在壓縮之列。具體而言，壓縮經費開支的具體措施包括醫師和護士等醫務人員的整頓、醫院建設費和醫藥費的削減、膳食以及清潔業務的外部委托等等。其中，“社區社會保護”的推行引起人們的極大關注。

所謂“社區社會保護”，是出于使患者在自己的家中盡可能長期地生活，生活可以得到自立這樣的目的，而實行的包括醫院、養老院以及政府、民間團體、地方自治團體、家庭等各個方面在內的綜合協作服務供給體制。英國自70年代后期開始認識到人口高齡化和財政支出的增加以及與此相應的削減財政支出的必要性，并努力在抑制公共支出的同時提供盡可能好的醫療保障服務。此時，出現了這樣一種傾向，即把一部分公共服務委托給民間部門，或者由地區義務活動和家庭親屬去擔當。

德國的醫療保障方式

李長明

德國的醫療保障采取的是社會保險方式。由社會上相同的組織結成保險集團，由各保險集團征收保險金，作為醫療服務的供給費用，并提供相應的醫療服務。國家的作用體現在制定保險制度的框架，而各項保險制度則由保險集團去運營。在這種社會保障方式下，保險集團根據實際發生的醫療服務的多寡，向醫療機構支付報酬。由于國民醫療費從對醫療服務的過度需求和過度供給兩個方面開始無止境的膨脹，政府不得不采取一系列改革措施，包括提高保險金、適當增加患者負擔部分、加強對醫療機構的監督等等。

1974年至1975年，由于醫療服務的改善及其范圍的擴大，醫療費的支出呈直線上漲，疾病保險財政開始出現赤字。同時，人口高齡化的進展和醫療費的增加又使赤字繼續擴大。為了恢復疾病保險財政的收支平衡，與急劇的支出相對應，開始提高保險金，平均保險金率從1970年的8.2％提高到1976年的11.3％。

1977年德國制定了《疾病保險費用控制法》，以控制疾病保險的財政赤字，改善收支平衡。同時，為了抑制醫藥費持續大幅度增加，控制醫師報酬、限制醫藥費的上漲，調整了有關退休金領取者疾病保險的財源對策。其具體內容如下：第一，制定統一的診療報酬規定。第二，對醫藥費的支出進行嚴格控制，并增加了患者的一部分負擔。第三，提高從一般保險者征收的有關保險金的比率，同時，從除掉一部分人之外的退休金領取者中開始征收保險金。第四，為了調整有關各項疾病的財政負擔，對相同州內相同疾病的財政項目進行調整。第五，收入超過了一定的水平，就將其從原來的被扶助者行列中排除。由于這些措施的實施，德國的疾病保險財政狀況逐步得到改善。