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【摘要】目的：探討蛛網膜下腔出血（SAH）的臨床表現、診斷和治療方法。方法:對20例自發(fā)性蛛網膜下腔出血患者的臨床表現、CT檢查、治療及預后等資料進行分析。結果:SAH多為高血壓所致,最初癥狀以突發(fā)頭痛為主,大部分患者通過頭顱CT可以確診，均口服尼莫地平，18例痊愈。結論:初診頭痛患者須重視頸強直體征，CT檢查簡單易行，尼莫地平口服對防范病情惡化有效。

【關鍵詞】蛛網膜下腔出血；CT；尼莫地平

蛛網膜下腔出血（SAH）通常為腦底部動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網膜下腔所致，又稱自發(fā)性SAH，是一種常見病，約占急性腦卒中的10％，占出血性卒中的20％。就該病的臨床表現、CT檢查、治療情況進行分析，探討適合基層醫(yī)院診治SAH的簡易策略。

1臨床資料

1.1一般資料：男6例，女14例，年齡20~89歲，其中60歲以上7例，50歲以上7例，40歲以上5例，20～40歲1例。

1.2發(fā)病形式：活動時發(fā)病6例，情緒激動1例，白天安靜狀態(tài)下發(fā)病12例，睡眠中1例。

1.3起病時臨床表現：頭痛19例、嘔吐15例、頸強直18例、昏迷1例、偏癱3例、血壓高14例、用力活動或激動7例、CT確診17例。

1.4發(fā)病前病史：有高血壓11例，眩暈癥1例，已經有過一次SAH2例。

1.5確診前病程：最短半小時，最長4天。

1.6誤診情況：院外誤診7例，其中誤診為偏頭痛2例、頸椎病1例、腦供血不足2例、高血壓2例。

1.7腦脊液檢查：共行腦脊液檢查5例，均抽出血性腦脊液。其中3例系CT檢查陰性者。

1.8治療：除絕對臥床、脫水、止血、補液等常規(guī)措施外，均口服尼莫地平，視體重給予20~40mg日3次,昏迷者鼻飼。

1.9腦血管痙攣診斷標準:經治療病情一度好轉后,再次出現意識障礙持續(xù)發(fā)熱,經腰穿、腦CT及其它檢查排除再出血、腦梗死、急性腦積水、感染、水電解質失衡；經顱多普勒超聲(TCD)均顯示大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈及椎-基底動脈中的1條或多條血管血流速度增快及頻譜異常。

2結果

18例臨床癥狀體征消失，痊愈；1例于起病10天后發(fā)生昏迷轉外科手術，經治療好轉，清醒，但遺留有偏癱；1例起病即昏迷者經治療清醒，于第十四天再次昏迷死亡。2例惡化者診斷為腦血管痙攣（CVS）。20例SAH患者中,發(fā)生CVS2例(10%),其中死亡1例,致殘1例。

3討論

SAH絕大多數突然起病,頭痛是本病的主要的癥狀和首發(fā)癥狀,常伴惡心、嘔吐。以意識障礙起病者多提示出血量較大,預后較差。腦膜刺激征是本病的主要體征,表現為頸強直、克氏征和布氏征陽性,這是由于血液刺激腦膜所致,出血量越大,腦膜刺激征越明顯。頭痛和頸強直是SAH最突出的表現，尤其在沒有感染性疾病和顱內占位性疾病存在證據時，更提示SAH的可能。本組病例除昏迷外起病時均有頭痛，并且頸強直者占90％，提示接診醫(yī)師對于不明原因的突發(fā)頭痛患者須考慮到該病可能。對于誤診的7例，如能仔細查體，及時發(fā)現頸強直，有可能使患者得到早期確診，因偏頭痛、頸椎病、腦供血不足、高血壓不至于引起突發(fā)的頸強直。患者多有高血壓病史，平時控制血壓可能有助減少SAH發(fā)生。

國內有學者研究認為CT對蛛網膜下腔出血的診斷有重要價值,并能了解出血的部位和范圍及其它異常改變,應作為首選[1]。本組病例17例首次CT確診,達到85%,說明CT靈敏度高,在無創(chuàng)傷檢查和無假陽性檢查方面優(yōu)于MRI及腰穿。目前CT已普及到中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，價格也較低廉，簡便易行。對于突發(fā)的持續(xù)性頭痛患者應首先作CT檢查，大多數患者可以得到及時診治。誤診為其它疾病者常常是忽視了CT檢查。

尼莫地平針劑防范CVS發(fā)生的效果已經得到公認，早期使用尼莫地平預防腦血管痙攣是安全的,不增加再出血率[1],故推薦早期使用。國內學者對尼莫地平針劑應用于預防蛛網膜下腔出血腦血管痙攣的研究結果顯示[3]，尼莫地平針劑組33例，發(fā)生4例(12.1%)，對照組38例，發(fā)生18例(47.0%),尼莫地平針劑組的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.01)。本組病例尼莫地平口服與針劑組相比，P>0.05,在療效上無明顯差異。也有不少研究認為尼莫地平針劑在此方面的效果明顯優(yōu)于口服劑[4]。但本組病例均用口服片劑，與尼莫地平臨床應用前CVS發(fā)生率67%[5]比較有顯著性差異(P<0.01)。效果甚優(yōu)，不亞于針劑。并且針劑不良反應多，給藥不便，也限制了其推廣應用。SAH一旦確診，就應立即就地治療，忌搬運。片劑應用簡便、安全，對于條件相對不足的基層醫(yī)院來說是個不錯的選擇。

總之，在日常臨床工作中，對于初診的頭痛患者尤其持續(xù)痛者須重視頸強直體征，CT檢查簡單易行，系首選檢查，如確診則可免作腰穿。尼莫地平口服對防范病情惡化有效，安全方便，值得推廣。

參考文獻：

[1]馮耀鴿,解萌.螺旋CT對蛛網膜下腔出血的診斷價值[J].濰坊醫(yī)學院學報,2006,28(1):70.

[2]閻喜格.尼莫地平對蛛網膜下腔出血后再出血的影響[J].中國腦血管病雜志,2004,6(1):258.

[3]周少華,張瓊.尼莫地平防治蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的療效觀察[J].臨床神經病學雜志,2006,19(2):89.

[4]朱傳賢,霍貴玲,代懷靜，等.尼莫地平預防蛛網膜下隙出血后腦血管痙攣療效觀察[J].臨床醫(yī)藥實踐雜志，2006,15(3):191.

[5]史玉泉.實用神經病學[M].上海:上海科學技術出版社,2004.851.