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1深入臨床了解藥物應用情況

熟悉藥物特性，直接參與臨床藥物治工作，協(xié)助臨床醫(yī)師做好藥物鑒別遴選，與臨床醫(yī)師共同探討藥物治療方案。例1．患者，男，34歲。入院日期:2011－07－28，出院日期:2011－09－07。主要診斷:(1)AIDS;(2)口腔真菌感染、口腔潰瘍、急性咽炎;(3)低鉀血癥。該患者曾于2011年6月11日到我院就診，經(jīng)檢測為HIV陽性，經(jīng)省疾控確認，診斷為艾滋病。7月初開始服用拉米夫定，奈韋拉平，司他夫定抗病毒治療。本次因反復發(fā)熱近2個月，再發(fā)2d入院。入院后行抗感染及支持治療，原抗病毒治療不變。本次病程中患者自感咽痛，醫(yī)師檢查見其舌體、牙齦、軟腭均有潰瘍，咽部充血，口腔咽拭子培養(yǎng)示白色念珠菌生長，考慮咽部真菌感染并可能波及食管，擬使用兩性霉素B。參與臨床查房時藥師認為，兩性霉素B的毒性明顯，主要用于診斷已確立的深部真菌感染且病情危重呈進行性發(fā)展者，對臨床真菌感染征象不明顯，僅皮膚或血清試驗陽性的患者不宜選用，故推薦使用卡泊芬凈。卡泊芬凈是廣譜抗真菌藥，適用于對其他藥物不敏感或耐受的食管念珠菌病、侵襲性曲霉菌感染、侵襲性念珠菌血癥、深部念珠菌感染(腹膜炎、胸膜炎和腹腔內感染)以及中性粒細胞減少性發(fā)熱的治療。但因該藥價格昂貴，故征求患者本人意見，患者因經(jīng)濟原因拒絕使用。藥師綜合考慮各方面因素后建議使用價格較低的伊曲康唑，伊曲康唑是一種高效、廣譜的口服三唑類抗真菌藥物，對深部真菌和淺表真菌均有抗菌作用，臨床主要應用于深部真菌所引起的感染。醫(yī)師聽取藥師意見并與患者溝通后，決定使用該方案?；颊哂?月10日起服用伊曲康唑，8月22日潰瘍面咽拭子真菌涂片及培養(yǎng)均為陰性，抗真菌治療有效，繼續(xù)服用鞏固治療后于8月28日停藥。對于患者口腔內潰瘍藥師建議補充維生素B2，并用錫類散甘油涂潰瘍面，碳酸氫鈉漱口，其余抗感染支持治療不變?；颊?月7日出院時，潰瘍已開始愈合。

2制訂個體化給藥方案

藥師通過參加查房、會診、體內藥物濃度監(jiān)測等，依據(jù)病情、病理生理學、藥理藥效學、病原學以及生化檢驗資料數(shù)據(jù)等，對典型病例制訂個體化給藥方案，并協(xié)助方案的執(zhí)行、修改與評價。例2．患者，女，64歲。入院日期:2011－12－19，出院日期:2012－01－05。主要診斷:(1)病毒性肝炎(未分型)急性黃疸型;(2)晚期血吸蟲肝病;(3)電解質紊亂;(4)自身免疫性肝病;(5)貧血。患者1年前在我院確診為晚期血吸蟲肝病，予保肝退黃治療后好轉，后病情反復發(fā)作，曾先后2次因消化道出血住院，并行止血輸血治療。2個月前無誘因下再發(fā)乏力，食欲下降，陣發(fā)性腰背部疼痛，患者未予重視，近日癥狀日趨加重，入我院進一步治療?；颊?2月19日入院時電解質檢查示低鈣低鉀，醫(yī)囑給予補鉀治療，12月27日醫(yī)囑予螺內酯40mg每天2次，口服，當日電解質檢查結果顯示血鉀偏高。藥師查房時指出，螺內酯為保鉀利尿藥，可使血鉀升高，補鉀時應及時監(jiān)測患者電解質，并調整補鉀量。醫(yī)師聽取藥師意見，當天中午停螺內酯改用呋塞米20mg每天3次，口服。并于28日上、下午及29日3次檢查患者電解質水平。28日上午檢查結果血鉀偏高，28日下午及29日檢查示患者血鉀水平正常。

3藥師參與臨床科室的搶救會診

根據(jù)科室會診邀請，參與各科室的會診，對患者的治療方案進行討論。提供搶救治療用藥方案，并參加危重病例和死亡病例討論。例3．患者，男，36歲。入院日期:2008－07－14，出院日期:2008－07－15。主要診斷:慢性乙型病毒性肝炎?；颊叻磸透喂δ墚惓?年，有乙肝病史4年，曾在我院住院及治療。本次入院查肝功能TBIL42．3pmol/L，ALT101U/L等異常，予丹參、苦參素護肝及干擾素抗病毒治療，患者于入院后第2天突然出現(xiàn)心跳驟停，經(jīng)搶救無效死亡。藥師參與死亡病例討論時認為，該患者用藥符合診斷，搶救藥使用及時，患者出現(xiàn)心跳驟停可能與干擾素的不良反應有關。臨床醫(yī)師認為患者猝死與干擾素使用無關，但藥師認為雖在時間上并不相符，但是不能排除是干擾素所導致的嚴重藥物不良反應。本著可疑必報，死亡必報原則，將其形成ADR報告上報國家藥品不良反應監(jiān)測中心(報告編號:321101-1-3779-2008-00028)。

4了解與收集有關ADR情況，協(xié)助臨床預防ADR病例，全力參與救治處置

對收集到的ADR報告進行因果評定分析，整理統(tǒng)計入檔后按時向ADR監(jiān)察中心報告，并及時向臨床反饋ADR的有關信息，及時、有效控制藥品風險，保障公眾用藥安全。例4．患者，女，59歲。入院日期:2012－08－09，出院日期:2012－08－27。主要診斷:(1)戊型病毒性肝炎急性黃疸型;(2)藥物性肝炎;(3)高血壓;(4)2型糖尿病?；颊?周前無明顯誘因下出現(xiàn)全身乏力癥狀，于外院就診，檢查肝功能異常，ALT1218U/L，AST645U/L，就診于我院，門診擬“肝損待查”收住入院。患者有高血壓病史5年，目前長期服用珍菊降壓片，血壓控制尚可;患者近3個月自測末梢血糖偏高，未定期檢測，未重視，未診治;患者有降血脂藥服用史2個月，1周前停藥，具體藥物不詳，不排除藥物性肝損可能。8月11日醫(yī)師將該病例確診為“藥物性肝炎”，患者經(jīng)保肝降酶治療后，癥狀明顯改善，并于8月27日出院。藥師參與臨床查房時發(fā)現(xiàn)該病例并予以重視，調查其服藥情況，并囑患者家屬將其所服藥物帶來。調查發(fā)現(xiàn)患者除長期服用珍菊降壓片外，近期又因高血脂服用蒲參膠囊2個月隨即出現(xiàn)肝功能異常。藥師查閱相關資料，排除珍菊降壓片導致肝損的可能，調查發(fā)現(xiàn)蒲參膠囊中的何首烏成分很可能是引起此次肝損的原因。該事件導致患者住院，故我院不良反應監(jiān)測小組立即以“新的嚴重”向國家不良反應監(jiān)測中心上報該事件(報告編碼:321101－1－027994－2012－00041)。

5參與抗菌藥物臨床合理應用專項治理

對合理使用抗菌藥物進行技術支持，監(jiān)督檢查抗菌藥物合理使用情況，控制抗菌藥物的使用指標。根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，并結合藥品說明書及相關文獻等資料定期對抗菌藥物使用合理性進行分析和評價。例5．患者，女，56歲。入院日期:2010－11－08，出院日期:2010－12－01。主要診斷:(1)慢性膽囊炎，膽囊結石;(2)丙肝肝硬化。患者因右上腹隱痛不適3個月入院，入院后診斷為慢性膽囊炎、膽囊結石，行膽囊切除術，術后靜脈滴注頭孢呋辛，甲硝唑預防感染。術后患者狀況良好，血常規(guī)、體溫均正常。甲硝唑使用5d后停藥，頭孢呋辛使用至出院共計10d。藥師點評該病歷時認為:頭孢呋辛為2代頭孢，大部分在腎臟代謝，在尿液中有較高的濃度，膽道手術預防用藥不應為首選，且預防用藥長達10d，時間過長。療程過長不僅造成藥源浪費，而且給患者帶來不必要的經(jīng)濟負擔。臨床藥學室將點評結果上報醫(yī)務科。

6適應醫(yī)改，指導安全合理使用藥物

藥師走進臨床使藥學和現(xiàn)代醫(yī)學相結合，并利用藥物經(jīng)濟學理論研究和指導臨床合理用藥，適應全面醫(yī)療保險制度改革，促進醫(yī)藥有機結合，安全、有效、經(jīng)濟的合理使用藥物。例6．患者，女，43歲。入院日期:2011－12－06，出院日期:2012－01－07。主要診斷:(1)藥物性肝損;(2)乙型病毒性肝炎，慢性;(3)右肺腺癌伴全身廣泛性轉移。患者2011年6月在外院被確診為右肺腺癌，曾先后化療5次，化療期間有輸注血小板史，11月28日準備第6次化療時查肝功能輕度異常，予甘草酸二銨，還原型谷胱甘肽，參麥保肝降酶治療，復查肝功能異常較前加重，故轉入我院。入院診斷為藥物性肝損，予甘草酸二銨，苦黃，還原型谷胱甘肽，水飛薊賓葡甲胺保肝降酶退黃治療，并在12月14日根據(jù)乙肝病毒定性及定量結果診斷為“病毒性肝炎，乙型，慢性”，予拉米夫定抗病毒治療。12月17日，醫(yī)師因患者要求換較貴的藥降酶治療，停甘草酸二銨，改為異甘草酸鎂。藥師參與臨床查房時提出，甘草酸二銨具有較強的抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用，異甘草酸鎂作用與其類似，患者使用甘草酸二銨并無不良反應，僅以“患者要求換用價格更高的降酶藥物”作為換藥的依據(jù)并不合理。與醫(yī)師交流后醫(yī)師表示會在今后的工作中加強與患者的溝通，并要求臨床藥師在查房時常進行對患者的用藥教育。另外患者在12月15日、12月24日及1月13日的血常規(guī)檢查均顯示白細胞偏低，藥師建議適當給予升白細胞的藥物。

7定期開展處方分析和病歷、醫(yī)囑點評工作

對藥物不合理使用情況調查分析，并及時將收集的資料反饋有關部門。提高臨床合理用藥水平，保證臨床用藥安全與有效，并及時將收集的資料整理反饋有關部門。例7．患者，女，3歲。入院日期:2012－01－13，出院日期:2012－01－22。主要診斷:支氣管肺炎。該患兒因發(fā)熱，咳嗽，咯痰2d入院，X線胸片示左側肺炎，診斷為支氣管肺炎，患兒入院后用藥情況如下:2012－01－13:10%葡萄糖+青霉素320萬U，每天1次，靜脈滴注0.9%氯化鈉+頭孢曲松1．5g，每天1次，靜脈滴注(病程記錄中無描述)。01－13到01－15:10%葡萄糖+青霉素320萬U，每天1次，靜脈滴注;0．9%氯化鈉+阿莫西林克拉維酸鉀1．2g，每天1次，靜脈滴注。01－15到01－19:10%葡萄糖+阿奇霉素0．125g，每天1次，靜脈滴注(支原體抗體陽性)。01－16到01－22:0．9%氯化鈉+頭孢噻肟1．5g，每天1次，靜脈滴注。01－20到01－22:10%葡萄糖+利巴韋林0．2g，每天1次，靜脈滴注(病程記錄中無描述)。藥師點評該病歷時認為，該醫(yī)囑存在以下問題:(1)青霉素、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢噻肟均為時間依賴性藥物，分為2～4次給藥可充分發(fā)揮療效，故該病例每天1次給藥均屬給藥頻次不當;(2)醫(yī)囑和病程描述不一致，患者初入院時予頭孢曲松，病程中無描述，在病程后期又加用抗病毒藥利巴韋林，病程中也無描述;(3)患者入院時予頭孢曲松當天下午改為青霉素，次日改用阿莫西林克拉維酸鉀，支原體檢查陽性后又改用阿奇霉素和頭孢噻肟，換藥過為頻繁，使用藥物品種過多，易造成耐藥性等不良后果;(4)青霉素和阿莫西林克拉維酸鉀屬同類藥物，聯(lián)用不合理。臨床藥學室將點評結果上報醫(yī)院醫(yī)務科，由醫(yī)務科酌情作出整改、處罰決定。

8注意收集整理有關藥物治療方面的信息資料

為醫(yī)師、護士、患者提供及時、準確、完整的用藥信息及咨詢服務，開展合理用藥教育，宣傳用藥知識，指導患者安全用藥。綜上所述，臨床藥師是臨床醫(yī)療治療團隊成員之一，應與臨床醫(yī)師一樣，堅持通過臨床實踐，發(fā)揮藥學專業(yè)技術人員在藥物治療過程中的作用，在臨床用藥實踐中發(fā)現(xiàn)、解決、預防潛在的或實際存在的用藥問題，促進藥物合理使用。通過在臨床藥學室的工作，筆者認為要成為一名優(yōu)秀的臨床藥師，不僅需要豐富的專業(yè)知識，還應掌握各種疾病的診斷、治療知識，同時還應具備良好的溝通能力。我們今后的臨床藥學工作還需向以下方向努力:重視臨床藥師的繼續(xù)教育和培養(yǎng)，提高臨床藥師的綜合素質，注重知識的更新，加強與醫(yī)、護、患各方面的交流溝通。

作者：楊益工作單位：江蘇省鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院