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1臨床藥學發展環境、工作內容與任務

我院為綜合性三級甲等醫療機構，由1000張床位的新院區、800張床位的老院區、150張床位的眼科醫院、300張床位的區域性醫療急救中心和有300張床位并實行二級標準收費、藥房托管藥品零利潤銷售的綜合性分院組成。醫院將臨床藥學室單獨建科，現有2名主任藥師和15名具有碩士學歷的年輕藥師承擔全院5個院區臨床藥學工作。工作內容為原衛生部三級醫院評審標準中要求藥學部門開展的臨床藥師工作試點、臨床藥學服務、臨床藥物利用監測評價、處方點評和藥品不良反應（ADR）監測報告等除了藥品采購、保管和藥房調配以外的藥學服務工作。

2臨床藥學實踐模式與探索

2.1藥師培養專科化，臨床實踐專業化

臨床藥師在選定的內科范圍中先對專科藥物治療進行專業知識學習，定向培養。主要包括每天由固定專科副高職稱醫師帶教，參與查房、會診和疑難病例討論，針對專科常見病和多發病，重點學習掌握臨床專科疾病診療指南及進展，結合典型病例進行藥歷書寫，及時了解臨床醫護人員在藥物治療中存在的問題。通過醫藥專業人員互相學習交流，藥師的專科臨床用藥知識與技能迅速成長。經1年的學習，除繼續在該專科深入學習實踐外，另對所負責各院區的與其專業相近的外科系統進行臨床用藥監測、評價和干預。例如：神經內科臨床藥師負責聯系神經外科，負責處方點評監測網日常工作；呼吸內科臨床藥師負責聯系胸外科、重癥加強護理病房（ICU）、麻醉科等，并負責麻醉精神藥品臨床應用監測及處方專項點評工作；血液腫瘤內科臨床藥師負責聯系骨科、微創外科，并負責抗癌藥、糖皮質激素和血液蛋白類輔助治療藥物臨床應用監測和專項處方點評；內分泌科臨床藥師負責聯系心血管內科、老年病科、皮膚科、中醫科、康復科，并負責全院ADR監測報告以及中藥注射液等其他高風險藥物臨床應用監測和專項處方點評；消化科臨床藥師負責聯系胃腸血管外科、肝膽外科，并負責抗菌藥物監測網日常工作；腎內科臨床藥師負責聯系泌尿外科并協助ADR監測報告工作。臨床藥師參與國家處方點評監測網、抗菌藥物臨床應用監測網工作，及時掌握全國及我院臨床合理用藥各項評價指標，實現醫院合理用藥評價的高標準。通過負責相關監測工作，工作領域由專科向專業擴展，工作范圍由總院向分院擴展，并覆蓋全院5個院區，實現了全院合理用藥評價標準統一，藥學服務從專科走向專業化，促進了醫務人員合理用藥意識的提高。

2.2臨床藥師日常工作量化管理

臨床藥師日常工作包括：（1）每周在病房與醫護人員訪談、訪視患者，并對所負責科室出入院患者進行用藥安全教育和咨詢服務。特別是重點慢性病患者出院后的藥學追蹤服務、門診處方和住院處方點評、典型教學藥歷與專項處方點評、藥品使用動態分析報告等工作，上述工作均規定了量化考核指標。（2）每周1次參與所在科室的科主任大查房，掌握新入院和需要提供藥學服務的重點患者的情況。每周至少藥學查房2次。對新入院患者針對用藥風險和依從性進行合理用藥知識宣教。（3）每周需主動與所負責科室的不同級別醫護人員訪談不少于5人次，重點收集對藥品供應、質量和療效的意見與建議，針對性地提供藥物信息咨詢服務。（4）與醫護人員討論藥物治療方案，協助報告藥品不良反應。（5）對使用化療藥物、胰島素、中藥注射液等高危藥品和使用麻醉精神藥品、遇光熱不穩定、易變色變質的特殊藥品以及每日聯合用藥品種＞5種的患者進行重點訪視，積極干預不合理用藥現象。（6）每月至少完成3篇針對專科疾病藥物治療的典型藥歷的書寫，分析臨床治療過程，總結藥物治療效果，評價用藥合理性，積累專科藥物治療經驗。

2.3臨床藥學服務與參與醫療質量綜合目標管理一體化

我院建立了醫療質量管理、醫保控費和臨床合理用藥監測管理的聯動機制，詳細制定了合理用藥監測內容、考核細則和不合理用藥的干預流程。臨床藥學室作為醫務處所屬部門，重點評價不合理用藥現象，重點監測藥品的臨床無指征用藥、超說明書適應證用藥、違反禁忌證用藥、違反規定聯合用藥、無指征聯合用藥、重復用藥、不適當使用小規格制劑增加患者費用、擅自改變給藥途徑和其他不合理用藥等，并將不合理用藥考核與醫保控費指標相結合納入醫院綜合目標管理。醫院合理用藥聯合辦公室為臨床藥師配備了臨床藥學管理系統（四川美康醫藥軟件研究開發有限公司PASS.PHARMAs-sist），臨床藥師每天查房后利用電子病歷質控系統查閱監測患者用藥情況，并利用該系統對各自負責的臨床科室進行處方點評。每周在科室業務學習時針對典型用藥問題或病歷進行交流討論，提出干預措施，并由上級藥師負責溝通和干預。科主任每月對臨床藥師監測發現的臨床用藥問題集中進行點評后通報全院。

2.4藥物利用監測信息化，處方點評靶向化

醫院臨床合理用藥軟件針對醫師處方或醫囑發生的潛在藥物不良相互作用，以藍、黃、紅、黑燈給予不同級別的警示。醫院臨床藥學管理系統實現了醫院門診處方和住院醫囑合理用藥的程序化預判，對抗菌藥物、國家基本藥物的臨床使用指標進行統計分析，對藥品費用、消耗量等使用動態進行監測評價等。臨床藥師利用軟件定期分析不合理處方的發生頻率，進行處方、醫囑全樣本監測和評價，對科室藥物進行利用分析，對醫院每個臨床科室和醫師個人的合理用藥各項指標實現精細化管理。針對藥占比＞40％、住院患者抗菌藥物用藥頻度＞40、抗菌藥物使用率＞60％以及Ⅰ類切口手術病歷抗菌藥物使用＞30％的科室進行重點檢查，檢查抗菌藥物的選擇是否合理規范、用藥是否有病原學檢查依據、醫師處方是否超權限、用藥指征是否明確、用藥療程是否合理等；另將藥品銷量動態超常預警系統發現的浮動率＞30％的藥品以及銷售金額排名前50位或排名出現異常變化的藥品作為重點監測對象，重點監測臨床使用適應證、用法用量是否超說明書用藥等現象。發現問題時可以進一步按科室、醫囑、診斷和入出院日期等的檢索功能，針對具體超常使用藥品、問題頻發科室和普遍發生的重點問題進行專項點評，提高處方點評的靶向性。

3臨床藥學工作成效

近5年來，我院每月診療人數超過13萬，出院人數超過6千人次。臨床藥師除參與日常查房、會診和咨詢服務外，每月人均評價病歷＞400份，通過與醫護人員溝通交流、點評通報等形式干預不規范或不合理用藥100多次，極大地促進了臨床合理用藥與用藥安全。

3.1合理用藥監測數據質量可靠，用藥金額明顯下降

我院為原衛生部抗菌藥物臨床應用監測網、處方點評監測網和國家合理用藥監測網的首批成員單位，每月有大量的藥品使用和臨床病例資料需要提取、評價、整理和上報。同時需根據監測網反饋的各種用藥監測信息，及時分析醫院藥物利用的宏觀趨勢，比較我院與全國同級同類醫院用藥情況，發現問題并及時制訂干預方案。據國家合理用藥監測辦公室年度監測報告顯示，2013年我院合理用藥監測數據綜合評定為優。據國家監測網反饋數據分析，與2012年相比，2013年我院藥品使用總金額年增加19.1％，遠低于本區（寧夏回族自治區）監測點醫院水平，詳見表1；2012年，我院藥品使用總金額占本區監測點醫院使用總金額的28.56％，2013年下降為24.46％，中西藥均明顯呈現下降趨勢。

3.2抗菌藥物專項治理成效初顯

抗菌藥物監測網處方監測數據顯示：2013年我院門診處方平均用藥1.93種、門診處方抗菌藥物使用率為12.75％、抗菌藥物的總金額占處方總金額為8.31％，就診使用基本藥物目錄品種為31.38％；住院患者抗菌藥物使用率為56.6％，抗菌藥物使用強度由45下降到41。全院抗菌藥物病歷微生物標本送檢率達30.2％；外科手術預防使用抗菌藥物的比例也明顯下降，尤以眼科醫院最為明顯，其圍術期抗菌藥物預防使用率從90％下降至10％以下。3.3ADR監測報告數量和質量提升我院規模擴張多院區結構形成早在2011年底，因此選取5年時間內醫院ADR，對其上報質量及數量進行分析。結果顯示，2013年上報ADR271份，較2012年增長33.58％；其中嚴重ADR報告13份，說明書未記載的新的、一般的ADR11份，報告數量較2012年同期增長38％，詳見圖1。

4討論

在醫療衛生體制改革進程中，醫藥分家、藥品零利潤銷售等呼聲此起彼伏，臨床藥學發展盡管表面紅紅火火，但在各級醫療機構的現實地位和發展前景卻不容樂觀。在醫院快速發展過程中，醫院信息系統已基本涵蓋了醫院的整個業務流程，但業內人士也提出，加強醫院信息系統的內涵建設已成為醫院信息化建設的重點。與此同時，國內藥學學者認為臨床藥學必須突出醫藥結合和臨床實踐這兩個特點。臨床工作者及相關管理部門都需要積極為臨床藥學工作創造合理氛圍。因此，在有限的藥學人力資源下，能充分利用信息技術做好臨床藥學工作，便成為醫院藥學人員參與醫療質量管理內涵建設的最佳選擇。近年來，國家衛生行政部門先后在全國建立了抗菌藥物臨床應用監測網、合理用藥監測網、處方點評監測網等強化醫院臨床合理用藥的監測管理體系，也為醫院臨床藥學工作拓展了新的發展空間。研究表明，國家抗菌藥物監測網對各醫院獲取客觀、科學的數據資料，促進全國醫院合理使用抗菌藥物具有重要作用；開展全國合理用藥監測，共享系統的臨床用藥安全及藥物相關醫療損害信息，可以宏觀掌握合理用藥的干預目標和力度。借助參與此番工作，不但提升臨床藥師對不合理用藥實施干預并切實提高醫療機構的合理用藥水平，讓患者受益，且ADR監測報告可以發揮保障患者用藥安全的作用。醫院作為藥品使用場所，臨床藥師開展ADR監測工作，具有天然優勢且責無旁貸。《衛生部等級醫院評審標準》規定三級醫療機構要實行臨床藥師制，配備至少5名專職臨床藥師開展臨床藥學工作。但目前國內臨床藥學工作模式和工作重點多有爭議，也有學者提出為了確保藥學服務實施的結果并保證其質量，制定一系列有效的標準是非常有必要的。我科根據醫院特點制訂臨床藥師評價考核辦法和標準，使臨床藥師臨床培養專科化，藥學實踐能力提升專業化。通過業務交流制度化和常態化、每周訪談醫護人員定量化、訪視患者重點化、點評不合理用藥靶向化和ADR監測報告自覺化，快速提升了藥師自身臨床實踐專業技能。臨床藥師除每周固定時間參與臨床專科工作外，同時負責相關外科系統合理用藥監測評價及不同的藥學監測網工作，實現工作領域由臨床專科向藥物治療專業擴展。事實證明，通過臨床藥師們的努力工作，醫院臨床合理用藥取得了明顯成效。

綜上所述，藥學人員只要認真理解和落實國家衛生行政部門的政策，真正建立以患者為中心、以促進臨床合理用藥為目標、充分利用信息化管理平臺積極探索臨床藥師服務臨床和提升自身技能與業務素質的培訓和實踐模式，在醫院擴張形成多院區藥學人員配備不足的條件下，循序漸進、分層次、有效地開展工作，并借助信息化，可以實現以臨床合理用藥監測、評價和干預為基礎的臨床藥學工作的良性發展。

作者:王健 吳文利 黃文華 陳雯 姚瑛 王基云 陶麗君 單位:寧夏回族自治區人民醫院