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[摘要]結合河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）的用藥特點，提出：轉變藥學服務意識，提高藥師服務水平；開展移動智能化用藥指導，推進“互聯網+藥學服務”模式的建立；引入合理用藥監測系統，完善處方審核監督等創新措施，從而促使我國中醫藥行業的藥學服務工作更好的與國際接軌。

[關鍵詞]藥學服務模式；中醫院；中藥學工作

2016年12月25日，十二屆全國人大常委會第二十五次會議審議通過了《中華人民共和國中醫藥法》，并于2017年7月1日正式實施。作為中醫藥領域最重要的事件，該法案的出臺充分體現了國家振興中醫藥，促進中醫藥服務健康發展的決心。由于中醫院藥學服務具有中西藥并用，品種多樣；人員結構中西合伍；中藥合理應用等特殊性[1]，使得中醫院如何開展藥學服務模式才能夠更好的順應國家政策，更有效的服務廣大患者成為目前中醫院亟待思考和解決的問題。河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）是在具有200多年歷史的平樂郭氏正骨基礎上發展起來的一所集醫療、教學、科研、生產、文化于一體的三級甲等省級中醫骨傷科醫療機構，2013年“平樂郭氏正骨”品牌入選“國家非物質遺產”名錄，并獲得“中華老字號”的榮譽稱號。醫院于2011年、2014年兩次順利通過JCI認證，成為全國醫療機構中首家通過認證的中醫醫院[2]。我院成功的將中醫?？漆t院的特點與“以病人為中心”的國際藥學服務理念相結合，探索出一種適合我國中醫院開展的藥學服務模式。在此筆者將從我院的用藥特點展開討論中醫院藥學服務新模式的建立。

1我院的用藥特點

1.1中西藥并用，中藥為主。我院是在平樂郭氏正骨的基礎上發展而來，用藥以傳統中藥為主，經過歷代傳承創新，吸收現代醫藥的優點，形成了目前的中醫骨傷科最具影響力的學派之一。因此，在用藥上中西藥并用，但以養血止痛丸、芪仲腰舒丸、活血接骨止痛膏、三七接骨丸、頸痛消丸、活血接骨止痛膏、舒筋活血祛痛膏等中藥為主。1.2內外兼治。內外兼治是洛陽正骨的又一特點。傷科發展至明清已形成了以藥物內治為主和以手法為主的兩大學術流派，二者各有所長而各有所偏。洛陽正骨經其歷代傳人的傳承，吸收兩派之長，既重視辨證施治的內治法，又重視創傷局部治療的手法、固定和用藥。1.3三期用藥原則。我院提出了“破、活、補”三期用藥原則，即跌打損傷早期，氣血瘀滯，用藥以活血化瘀為主；中期氣血不和、經絡不通，用藥以活血通絡為主；后期久病氣血虧損，用藥以補氣血、壯筋骨為主。使骨折藥物治療有章可循，成為治療骨折的“法”和“綱”，形成了洛陽正骨傳統藥物。例如：早期用三七接骨丸，中期用養血止痛丸，后期用加味益氣丸。目前已有35個品種經過注冊獲得醫院制劑批號，另外，洛陽正骨傳統制劑“筋骨痛消丸”成功注冊國內上市藥品，產生了巨大的經濟和社會效益[3]。1.4功能鍛煉。洛陽正骨認為，在采用藥物進行內外治療的同時，應將功能鍛煉貫穿于治療的全過程?？茖W合理的功能鍛煉是藥物治療所不能替代的，既能活血化瘀，消腫止痛，舒筋利節，防止筋肉萎縮，又能鞏固藥物治療的效果，減少病情復發和新的損傷的發生。為此，我院專門建立了河南省康復醫院院區，深入開展骨科術后康復、頸肩腰腿痛、關節粘連、關節僵硬、肢體功能障礙，脊柱脊髓損傷、周圍神經損傷，小兒腦癱、小兒麻痹、小兒先天后天畸形，各種手功能障礙以及中風偏癱、疼痛、脊柱及關節退行性病變等疾病的專業康復服務。

2藥學服務模式的建立

藥學服務是在常規的臨床治療工作中逐漸發展起來的，其與傳統的治療工作已經有了一定的區別，目的在于引導患者更加有效的、安全的進行相關治療工作，以期能夠提高患者的恢復幾率，增加痊愈的可能性[4]。由于中藥學天然的獨特性，我院除了制定相關藥學制度、建立臨床藥學室、成立靜脈用藥調配中心等常規藥學服務以外，為了更好的服務患者，在藥學服務模式構建過程中主要從以下幾個方面進行突破創新。2.1轉變藥學服務意識，提高藥師服務水平。首先，在藥學服務模式建立的頂層應擺正思想意識，只有意識形態正確才能更好的統領藥學服務行為。傳統的藥學服務模式往往是“藥品保障供應型”，藥師的工作主要就是照方發藥，醫院藥學的工作在專業和學術上都沒有受到重視，致使藥學的發展遠遠滯后。隨著全球化醫院管理理念的推廣，越來越多的醫院已將傳統的觀念轉變為“以病人為中心”的服務模式。我院在JCI評審過程中，發現在JCI標準中并沒有中藥的相關條文，而是十分重視患者用藥安全，這也與現在所主導的藥學服務理念不謀而合[5]。意識的轉變并不是口號和標語的更換，更重要的是如何體現和實施，如何更好的轉化為外在執行力。一方面，藥師作為藥學服務工作的體現者，是藥學服務工作精神文化的傳達者。藥師應從藥學服務工作情感、理念、態度、團隊精神、服務語言文化等方面轉變提高精神文化內容，重視精神文化的自我修為和實踐完善[6]，時刻謹記以患者所需為主導，根據患者實際情況有的放矢的進行臨床藥學服務。另一方面，藥學服務的核心在于藥師需以自身專業知識向公眾提供直接、全面而負責的藥物服務，以最大程度提高用藥的有效性、安全性以及經濟性[7]，藥師的專業技能直接影響了藥學服務的水平。由于目前我國針對臨床中藥學藥師的培養尚且存在較多問題，短時間內無法完成對美國經驗的借鑒。美國各個大學對藥師有完整的培養方案，藥學專業開設的課程涉及藥學服務的各個方面,學生在實習期間，要求參與專科或多學科的查房、會診、討論、監護與患者教育等實踐活動[8]。藥學專業的學生經過6~8年的學習并獲得藥學博士專業學位（Pharm.D.）以后才有資格參加執業藥師資格的考試，考試合格才能成為臨床藥師[9]。針對現狀我院開展了具有特色的中藥臨床藥師培養方案。堅持“送出去”與“引進來”相結合，鼓勵具有《中藥臨床藥師崗位培訓證書》的人員到我院工作，制定激勵政策，引導藥學工作人員到由中華中醫藥學會批準的10家中藥臨床藥師培訓基地接受系統教育，確保臨床中藥學的服務水準。同時，醫院自身積極爭取到國家中醫藥管理局重點學科建設單位（中醫骨傷科學、臨床中藥學），為國家臨床中藥學發展貢獻自己的力量。2.2開展移動智能化用藥指導，推進“互聯網+藥學服務”模式的建立。中國互聯網協會、國家互聯網應急中心在京首次聯合了《中國移動互聯網發展狀況及其安全報告(2016)》，報告顯示2015年中國境內活躍的智能手機聯網終端達11.3億部。移動計算的發展以及云服務的興起給醫院藥學服務實現移動互聯網化提供了有利的平臺。自十二屆全國人大三次會議上總理提出將“互聯網+”行動計劃作為國家發展戰略起，黨的十八屆三中全會、國家“十三五”規劃等相關建議、激勵措施相繼出爐，探索新型健康服務模式，成為了建設健康中國的一項重要任務。其中，如何將“互聯網+”與臨床藥學有效結合是今后藥學服務事業亟待研究的重要課題。國外在移動遠程醫療系統方面從2000年已逐步開始，目前已發展得相對完善。患者在任何時間、任何地點都能得到專業醫務人員的治療與服務，從而大大提高了國民整體健康水平。國內目前健康信息應用程序的下載數量只占全部應用的2.8%，以“醫院+藥”為關鍵詞在AppStore中搜索，面向患者的國內應用軟件共計35個，有醫療機構參與開發的共有3家(10.3%)，其余為IT公司或其他機構或個人開發。醫療機構開發的應用多數為臨床掛號預約系統等，針對患者個人后續的健康指導、用藥咨詢診斷方面的應用則幾乎沒有。我院將移動互聯網技術與特色中醫骨傷科用藥特點相結合建立臨床用藥指導系統，基于“互聯網+”技術，通過信息化與臨床藥學的交叉學科進行集成化研究，打造體現中醫院特色的臨床藥學指導的無中介推送平臺，開啟用藥指導新模式?？蛻舳送ㄟ^掃描二維碼或者進入AppStore搜索下載可直接獲取手機應用。對出院患者、門診患者及潛在患者在院外用藥進行即時提醒、藥物用法用量、不良反應的告知和處理、注意事項的指導包括漏服后應如何做等以及常規骨病康復需求和日常用藥教育。該模式的建立一方面增強了廣大患者的能動性，一些疾病癥狀能夠及早發現并按照我院特有的三期用藥原則采取有效的預防治療。例如：損傷初期腫脹疼痛者，宜外敷地龍膏、祛瘀消腫膏、散瘀止痛膏等；中期瘀血去而未盡，局部筋肉僵凝，瘀斑青黃尚存，動則仍痛，功能障礙仍顯者，可用展筋丹按摩或涂擦展金酊；后期骨折已愈，唯筋肉消瘦，氣血停滯，關節僵凝，外治當溫經活血，通經利節，可用蘇木煎活血伸筋湯外洗。這些藥品的功能主治能夠一目了然的呈現給患者，從以前被動的為患者服務向患者主動自主的服務轉變，以提高患者院外用藥的依從性和安全性，更好地保障患者的用藥安全；另一方面，患者在離院后能夠獲得及時的用藥提醒，了解更多內外用藥物功效和日常用藥信息，從而提高患者的依從性，促進合理用藥，也提高了醫院的醫療水平；再者，功能鍛煉在外傷性腰腿痛治療和日常保健中具有藥物不可替代的作用，憑借智能終端的平臺能夠采用3D動畫的形式更加形象具體的向患者展示功能鍛煉的方法及作用。從醫院的角度來看，可運用循證藥學的理論從移動后臺所建立的數據庫中探尋各種數據之間的關聯與規律進行數據挖掘，從而提供更加有效的決策支持；也可全方位的開展用藥教育，提升醫院的品牌知名度，促進醫院與國際醫院管理模式相接軌。2.3引入合理用藥監測系統，完善處方審核監督。隨著藥品研發技術的發展，新藥層出不窮。一方面給臨床醫師提供了更多的治療手段，給病患帶來了福音；同時也加大了醫務人員正確使用藥物的難度[10]。藥物誤用或不合理聯用導致的藥源性疾病屢見報道[11]。目前，醫院通常采用加強處方審核和事后處方點評以提高中藥合理用藥水平。這兩種方法雖然在一定程度上能夠提高處方質量，但存在以下主要問題：處方點評費時費力，需要花費大量的人力和物力；處方點評為事后評價，對處方質量無法進行實時把關；藥師審核難免有所遺漏，且不同藥師之間審核能力也大有區別，且目前多數醫院中藥飲片的處方審核尚處于人工階段；修改審核過程中發現的不合格處方，會增加患者的就醫難度等。我院用藥具有中西藥結合，中藥為主的特點，因此中藥飲片方面需要格外的關注。目前正在構建中藥飲片合理用藥信息數據系統，該系統擁有審方和合理用藥兩大功能模塊，通過嵌入審方系統，與醫院HIS系統進行無縫對接，醫務人員可方便、及時、準確掌握和查詢中藥飲片各種信息，藥師可對中藥飲片處方進行全程智能化審核，定期對不合理處方進行統計分析和點評，生成處方評價表，并比較審方前后中藥飲片不合理用藥情況。從而可提高臨床中藥飲片的合理用藥水平，減少中藥飲片不合理應用所導致的不良事件。

3結語

與發達國家相比，我國藥學服務新模式還處于起步階段，還存在很大差距[12]。但國家已經開始逐漸加大了對藥學服務的重視力度，相關鼓勵政策不斷推出，為中醫院藥學服務的創新提供了政策支持。因此，作為中醫院除了在傳統的藥學服務機制基礎上，也應該跟緊時代步伐利用新興工具優化藥學服務模式。在轉變藥學服務意識，提升臨床中藥學技能水準的基礎上，憑借先進的移動互聯網技術，構建互聯網+藥學服務的新模式，提供全方位的用藥指導和教育,同時引入合理用藥檢測系統，對處方進行審核監督等措施來降低用藥風險，提高臨床合理用藥水平。

作者:馬依林 張虹 單位:河南省洛陽正骨醫院