導(dǎo)語：農(nóng)村就醫(yī)行為研討綜述一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：在全面建設(shè)小康社會(huì)和促進(jìn)農(nóng)村社會(huì)和諧、可持續(xù)發(fā)展背景下，農(nóng)民就醫(yī)已成為當(dāng)前“三農(nóng)”問題研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。在閱讀大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，本文從就醫(yī)模式和特點(diǎn)、就醫(yī)過程、影響農(nóng)村居民就醫(yī)行為因素等方面對現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，以期對該問題有更深入、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。

關(guān)鍵詞：就醫(yī)行為；就醫(yī)模式；影響因素；綜述

在美國，從60年代開始，對就醫(yī)行為的研究已經(jīng)受到學(xué)者們的關(guān)注，并取得一系列的研究成果。但是在中國，直到90年代，才開始對就醫(yī)行為研究。對就醫(yī)行為的研究，由于學(xué)科背景的不同，研究的角度也不同，但主要是從醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)學(xué)角度進(jìn)行的。就社會(huì)學(xué)對其研究，也包含社會(huì)心理學(xué)和社會(huì)階層等多個(gè)角度進(jìn)行。我國眾多的農(nóng)村人口和農(nóng)民所面臨的眾多就醫(yī)過程中的問題，使得對農(nóng)民就醫(yī)行為的研究在我國顯得格外重要。

一、就醫(yī)行為的理解

患病行為(IllnessBehavior)是當(dāng)一個(gè)人生病時(shí)，為了達(dá)到確認(rèn)疾病存在和尋求減輕疾病痛苦的目的而主動(dòng)采取的行動(dòng)（Kasl&Cobb，1966）。[1]戴維?麥肯尼克認(rèn)為：“患病行為是個(gè)體以各種方式，對身體征兆作出反應(yīng)，對體內(nèi)狀況進(jìn)行監(jiān)測，確定和解釋軀體癥狀，尋求疾病原因，采取治療措施和利用各種正式和非正式的保健資源。”[2]

但是也有學(xué)者指出，求醫(yī)行為泛指一切處于非健康狀態(tài)下的人群為尋求平衡健康狀況而做出的行為。求醫(yī)行為有廣義和狹義之分，廣義是指任何尋求健康狀況的行為，而狹義的定義是指去專門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求醫(yī)療康復(fù)。[3]

隨著人們生活水平的提高和醫(yī)療衛(wèi)生水平的進(jìn)步，就醫(yī)再也不是我們傳統(tǒng)意義上身體上不舒服了，于是去醫(yī)院，向醫(yī)生說明情況；然后醫(yī)生開藥。就醫(yī)這個(gè)概念的覆蓋范圍被加大了，我們可以把就醫(yī)行理解為個(gè)人為尋求自身身體心理健康而尋求醫(yī)療資源的行動(dòng)。以往被認(rèn)為是自我保健的內(nèi)容也被包括其中，包涵了更廣闊的就醫(yī)地點(diǎn)和更豐富的醫(yī)療服務(wù)提供人員。求醫(yī)行為可以劃分為“預(yù)防行為、門診行為、住院行為和護(hù)理行為”。[4]

二、就醫(yī)者行為模式

就醫(yī)者行為模式即指就醫(yī)者購買動(dòng)機(jī)和購買行為，即從需求到購買的全過程。[4]

（一）患病行為的社會(huì)心理模式：

在美國，英國和法國等地進(jìn)行的研究表明，外行人一般認(rèn)為健康狀態(tài)就是不存在疾病的狀態(tài)（Calnan，1987；Williams，1983），是一種軀體和心理的平衡感或幸福感(Herzlich，1973；Herzlich&Pierret，198)，可以展開日常工作或者是上述看法的綜合(Baumann，1961；Twaddle，1969)。相反，患病被認(rèn)為是存在患病狀況，感覺不好，軀體和心理的不平衡狀態(tài)，以及功能性失能（不能進(jìn)行正常活動(dòng)）。

因此在外行人看來，疾病是部分地偏離了建立在常識(shí)和日常經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上的正常標(biāo)準(zhǔn)的狀況。戴維?麥肯尼迪和埃德蒙德?沃爾卡特（1961）認(rèn)為每種疾病都顯示出與癥狀和患病危險(xiǎn)程度有關(guān)的特殊特點(diǎn)。患病認(rèn)知取決于在特定人群中這種癥狀的常見度如何，人們是否熟悉這種患病癥狀的表征。患病危險(xiǎn)指的是這種疾病所導(dǎo)致結(jié)果的相對可預(yù)測性和疾病帶來的威脅或損失的多少。當(dāng)一個(gè)特定的癥狀可以被人們非常容易的識(shí)別出來并被認(rèn)為是沒有危險(xiǎn)的時(shí)候，這種情況就稱為常見病，不會(huì)引起足夠的重視，也許就不會(huì)就醫(yī)。[2]

（二）安德森模式

一個(gè)人在決定利用衛(wèi)生服務(wù)是要涉及預(yù)置、能力和需要三方面的因素。預(yù)置因素（predisposing）包括社會(huì)人口學(xué)變量，以及對衛(wèi)生保健的態(tài)度和信念；能力因素（enabling）包括家庭收入、參加健康保險(xiǎn)、服務(wù)可得性、經(jīng)常使用衛(wèi)生資源的可及性；在需要（need）（健康狀況、失能或診斷）的刺激下，預(yù)置和能力因素構(gòu)成了決定人們是否尋求衛(wèi)生服務(wù)的條件。[5]

應(yīng)該注意的是，安德森的模型屬于預(yù)測模型，改模型的主要目的是最大限度地解釋變異程度，而不管為什么某種變項(xiàng)這樣預(yù)測。預(yù)測模型通過預(yù)測衛(wèi)生服務(wù)利用的水平和幫助研究者描述觀察到的模式，給出了有意義的提示，但模型本身不解釋為什么這些因素會(huì)對為生服務(wù)利用產(chǎn)生影響，只解釋產(chǎn)生了什么影響。相對于預(yù)測模型來將的過程模型會(huì)告訴我們?yōu)槭裁磿?huì)發(fā)生某種求醫(yī)行為。

三、影響就醫(yī)行為因素的分析

（一）麥肯尼克通用理論

麥肯尼克在60年代早期與沃爾卡特合作，建立了求醫(yī)行為的通用理論。他認(rèn)為人的求醫(yī)行為取決于10個(gè)因素：（1）疾病癥狀的可見性和認(rèn)知；（2）所認(rèn)知到癥狀的危險(xiǎn)程度；（3）疾病影響家庭、工作和其他社會(huì)活動(dòng)的程度；（4）癥狀出現(xiàn)頻率的持續(xù)程度；（5）對疾病的忍受程度；（6）能得到的信息、知識(shí)和文化假設(shè)；（7）導(dǎo)致拒絕的基本需要；（8）其他與患病反應(yīng)相競爭的需要；（9）一旦癥狀得到認(rèn)知后，是否有其他對疾病的解釋；（10）治療資源的可得性、物質(zhì)可及性、求醫(yī)行為所帶來的心理壓力和經(jīng)濟(jì)支出。除了這10個(gè)決定因素外，麥肯尼克指出它們在兩個(gè)不同的水平上也起作用：他人定義和自我定義。他人定義是指由患者之外的其他人定義某個(gè)人的癥狀為疾病，以這些癥狀引起這個(gè)人的注意；自我定義是指患者本人自己進(jìn)行判斷。作為求醫(yī)行為的通用理論，麥肯尼克的理論存在不足。但是作為病人求醫(yī)行為初步?jīng)Q策的認(rèn)知研究，麥肯尼克的理論提供了一個(gè)很好的病人決策過程解釋。[2]

麥肯尼克的通用理論列舉了影響就醫(yī)行為的各個(gè)方面。但是并不是說這些影響因素對就醫(yī)行為的影響效果是一樣的。在不同的經(jīng)濟(jì)與文化條件下，所占主導(dǎo)性的影響因素是不同的。

（二）就醫(yī)行為選擇的心理因素

高其法主要從影響患者就醫(yī)行為的心理因素進(jìn)行分析，他認(rèn)為主要的心理影響因素有：

參照點(diǎn)的選擇與偏好逆轉(zhuǎn)：恢復(fù)健康和就醫(yī)所需的支出的比較；框架效應(yīng)與啟發(fā)式偏向：相比較而言，大醫(yī)院的正面信息容易獲得，這就增加了人們對大醫(yī)院的偏好程度；醫(yī)保支付機(jī)制：我國的醫(yī)保支付機(jī)制實(shí)際上是鼓勵(lì)參保居民進(jìn)大醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療；收入敏感度遞減：收入高的人群非常愿意到大醫(yī)院就診，對他們來說，健康比金錢更重要，而收入低的人群則會(huì)更多地考慮價(jià)格的影響。[6]

筆者認(rèn)為，參照點(diǎn)的選擇確定、醫(yī)保支付機(jī)制和收入敏感度的影響，主要是源于經(jīng)濟(jì)水平的影響。即經(jīng)濟(jì)條件高，則患者更傾向于考慮就醫(yī)地點(diǎn)的醫(yī)療水平，而少考慮其他因素。至于框架效應(yīng)與啟發(fā)式偏向的產(chǎn)生，國內(nèi)已有實(shí)證研究進(jìn)行證明：患者更傾向于實(shí)力強(qiáng)、美譽(yù)度高、服務(wù)態(tài)度好的意愿就診。[7]

影響就醫(yī)行為的心理模式從心理的角度分析了影響就醫(yī)行為的各個(gè)方面。總的來講，就是患者自己對成本與收益的權(quán)衡過程。在收益與成本的博弈過程中，患者決定自己的就醫(yī)行為。

（三）國內(nèi)實(shí)證研究影響因素

關(guān)于影響患者就醫(yī)行為的因素，周曾同、鄒崢嶸(1994)認(rèn)為有如下因素：醫(yī)藥費(fèi)支付方式、醫(yī)藥費(fèi)承受能力、患者對醫(yī)院服務(wù)滿意程度、患者對醫(yī)護(hù)人員信任程度、疾病嚴(yán)重程度和性別六個(gè)方面。[8]邢海燕等(2002)認(rèn)為影響居民就醫(yī)行為的因素很多，包括居民的年齡、文化程度、收入水平、經(jīng)常就診單位、疾病嚴(yán)重程度、離衛(wèi)生組織的距離、醫(yī)療保障形式等等。[9]

以上兩調(diào)查認(rèn)為的影響因素囊括了各個(gè)方面，有經(jīng)濟(jì)因素、心理因素、客觀環(huán)境等。但是其各部分所產(chǎn)生的影響重要程度是不相同的。例如經(jīng)濟(jì)因素在我國農(nóng)村現(xiàn)有的條件下，一般是最主要的影響因素是經(jīng)濟(jì)方面的：

彭奕華和徐新等調(diào)查顯示居民認(rèn)為是否選擇就醫(yī)的主要影響因素中第一考慮因素是醫(yī)藥費(fèi)太貴,經(jīng)濟(jì)支付能力差。[10]張娜和程躍剛在蘇北的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)因素是影響農(nóng)民就醫(yī)的主要原因。[11]

由于經(jīng)濟(jì)因素和年齡、性別等的高度相關(guān)，所以也有學(xué)者對年齡、性別等對就醫(yī)影響進(jìn)行分析：

賈彥茹和韋麗琴經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)：農(nóng)村老年人的經(jīng)濟(jì)水平相對較低,經(jīng)濟(jì)上的相對獨(dú)立性也較差，從而使得農(nóng)村老年人醫(yī)療需要量和醫(yī)療服務(wù)的利用比較低。因?yàn)檗r(nóng)村老年人一旦喪失勞動(dòng)能力以后,無固定的經(jīng)濟(jì)來源,靠子女和社會(huì)救濟(jì)非常有限；[12]趙琦等通過調(diào)查蘇北慢性咳嗽病患者的就醫(yī)情況認(rèn)為，年齡是影響農(nóng)民就醫(yī)的重要因素；[13]劉冬梅和費(fèi)楊等也認(rèn)為女性獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不如男性；[14]修燕等(2003)研究性別因素對農(nóng)村結(jié)核病患者就醫(yī)行為的影響，發(fā)現(xiàn)女性患者一般首先選擇村診所，治療無效時(shí)再轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院；男性患者直接就診鄉(xiāng)級以上醫(yī)院者多。這主要是由于男性在家庭中的地位有關(guān)。[15]

究其根本原因，在于農(nóng)村環(huán)境下性別、年齡和經(jīng)濟(jì)因素呈高度相關(guān)性：年齡大的老人一般經(jīng)濟(jì)條件也差；在一個(gè)家庭中，壯年的男性勞動(dòng)力是家庭的經(jīng)濟(jì)支柱，占有最重要的地位。

當(dāng)然，病癥不同，各種因素影響的影響重要程度也不同：劉冬梅和費(fèi)楊在對結(jié)合病患者的就醫(yī)行為研究是發(fā)現(xiàn)女性潛在結(jié)核病患者比男性更多地尋求醫(yī)療服務(wù)。[14]這與周曾同、邢海燕等研究結(jié)果中女性比男性利用醫(yī)療服務(wù)資源少的結(jié)論是不相符合的。至于在不同病癥下，性別產(chǎn)生的影響重要程度的不同，沒有具體的研究加以證明。

雖然國內(nèi)的實(shí)證調(diào)查從多個(gè)角度分析了影響農(nóng)民就醫(yī)的因素。但是就根本來說，影響農(nóng)民就醫(yī)的因素還是經(jīng)濟(jì)方面的因素。例如，正是由于經(jīng)濟(jì)原因，才會(huì)影響到農(nóng)民的就醫(yī)心理。也是由于經(jīng)濟(jì)因素，才會(huì)影響到女性就醫(yī)行為上與男性的區(qū)別。

四、就醫(yī)過程

（一）患病經(jīng)歷理論

薩奇曼（1965）完整地研究了病人首次與醫(yī)生接觸后發(fā)生的一系列事件，他描述患病經(jīng)歷的各個(gè)階段。根據(jù)薩奇曼的研究成果，當(dāng)人們認(rèn)識(shí)到自己生病后，要根據(jù)他們對自己獨(dú)特的患病經(jīng)歷解釋，經(jīng)歷5個(gè)不同的階段。這5個(gè)階段分別是（1）癥狀體驗(yàn)（2）承擔(dān)病人角色（3）接觸醫(yī)療保健（4）依賴性患者角色（5）痊愈和康復(fù)[16]

在第一階段，人們可能嘗試通過民間醫(yī)學(xué)方法或者自沃治療的方法給自己治病。如果人們接受了癥狀體驗(yàn)，并認(rèn)識(shí)到是患病的表現(xiàn)，他就會(huì)進(jìn)入第二階段。如果人們?nèi)で筢t(yī)學(xué)專業(yè)人員的幫助，則進(jìn)入了接觸醫(yī)療保健階段，他們試圖使其病人角色地位合法化，并與醫(yī)生討論治療過程。如果醫(yī)生和病人都同意實(shí)施治療是必要的，那么病人進(jìn)入第四個(gè)階段。第五階段，病人被期待放棄病人的角色恢復(fù)正常的社會(huì)角色。[2]

薩奇曼的理論，主要是從醫(yī)患的交往過程來分析的，其中還包含諸多的心理因素，如患者自己和醫(yī)生對病癥的定位等。

（二）“三模式”論

安建民(1995)對群體就醫(yī)行為按其實(shí)際發(fā)生過程可分為如下三種模式：

模式一：被動(dòng)就醫(yī)型特征:發(fā)病―→初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)初診―→由下而上，逐級轉(zhuǎn)診

模式二：病情引導(dǎo)型特征:發(fā)病―→據(jù)病情選擇就診醫(yī)院―→一次性到達(dá)就診單位

模式三：自我保健型特征:無病或小病―→保健性檢查欲望―→體檢性就醫(yī)[17]

筆者認(rèn)為，模式一和模式二產(chǎn)生區(qū)別的最主要因素是病情的嚴(yán)重程度和突發(fā)程度。當(dāng)病情嚴(yán)重并且是突發(fā)的時(shí)候，患者傾向于一次性到達(dá)就診單位。當(dāng)然國內(nèi)也有研究從性別的角度來對模式一和模式二的區(qū)別進(jìn)行分析。例如修燕等(2003)研究發(fā)現(xiàn)男性患者較女性患者相比，直接就診鄉(xiāng)級以上醫(yī)院者多；[15]至于模式三所發(fā)生的轉(zhuǎn)變，筆者認(rèn)為，更主要的是經(jīng)濟(jì)條件的進(jìn)步、人們對自身健康狀況的關(guān)注程度提高、和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平發(fā)展所引起的。

對比患病經(jīng)歷模式和“三模式”我們可以看出，薩曼奇的理論更多的是從就醫(yī)者的心理歷程分析就醫(yī)過程，而“三模式”論則是從就醫(yī)地點(diǎn)進(jìn)行分析。兩者不是截然對立的，而是分析就醫(yī)過程中的兩個(gè)角度。在就醫(yī)過程中，兩種模式經(jīng)常是同時(shí)進(jìn)行的。

五、農(nóng)民的求醫(yī)行為的特點(diǎn)

國內(nèi)的調(diào)查多為實(shí)證調(diào)查，尤其對農(nóng)民就醫(yī)行為的特點(diǎn)研究的比較多。

張娜和程躍剛在蘇北的調(diào)查，以及劉仲翔等經(jīng)過調(diào)查后指出，現(xiàn)階段農(nóng)村居民就醫(yī)行為有以下特點(diǎn)：

（1）由于經(jīng)濟(jì)原因，有病不看的現(xiàn)象很普遍較長時(shí)間來，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因有病未就診的情況很普遍；（2）小病不看，大病上醫(yī)院；[11]（3）村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生缺乏信任，鄉(xiāng)村醫(yī)患關(guān)系普遍較緊張。從農(nóng)民來說，他們對鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)術(shù)水平持有懷疑，同時(shí)感到鄉(xiāng)村醫(yī)生的藥價(jià)太高，甚至懷疑鄉(xiāng)村醫(yī)生賣假藥，從而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)緊張；（4）農(nóng)村疾病譜的變化對農(nóng)民求醫(yī)行為影響很大。不少農(nóng)民在患小病的時(shí)候，一般不太在意，隨便在村衛(wèi)生室拿點(diǎn)藥，等到病情嚴(yán)重的時(shí)候才去醫(yī)院看，這時(shí)候就需要住院治療，各種檢查、治療和藥物對他們來說又過于昂貴，所以，他們一般就選擇去醫(yī)院看病，回家養(yǎng)病；（5）少數(shù)農(nóng)民有求神行為。[18]

就當(dāng)前國內(nèi)的實(shí)證研究所得到的上述農(nóng)民就醫(yī)行為的特點(diǎn)可以看出，導(dǎo)致出現(xiàn)諸多特點(diǎn)的最重要因素是經(jīng)濟(jì)因素。即：由于農(nóng)民的貧困，所以出現(xiàn)上述的就醫(yī)行為特點(diǎn)。并且可以看出，由于同受經(jīng)濟(jì)因素的制約，導(dǎo)致當(dāng)前農(nóng)民就醫(yī)行為的特點(diǎn)同質(zhì)性很強(qiáng)。

另外，諶立平和楊清波在湖南芷江馬路坡村的調(diào)查表明，農(nóng)民的就醫(yī)行為還有以下特點(diǎn)：（1）患病后無錢就醫(yī)首先求助于親戚：在因病需要借錢的時(shí)候，村民首先是考慮向親戚借，然后就是向朋友和鄰居借。（2）農(nóng)民的求醫(yī)行為受到多種條件的制約：除了受本身經(jīng)濟(jì)條件影響外，還受結(jié)構(gòu)性制約，主要是指衛(wèi)生體系的限制，如地理位置、交通通訊條件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)生的數(shù)量和水平、藥品的種類及質(zhì)量等的限制等。[19]