導語：免疫性血小板減少癥用藥經驗分析一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的基于中醫傳承輔助系統平臺開展麻柔治療原發免疫性血小板減少癥(primaryimmunethrom-bocytopenia，ITP)的用藥規律數據挖掘研究，為深入研究麻柔診療經驗提供參考。方法收集麻柔門診診治的ITP患者的中藥復方248個，通過平臺數據挖掘技術，對處方中所用藥物的性味、歸經、藥物頻次、核心組方等進行總結分析，得出新的處方。結果麻柔治療ITP注重清補平衡，其用藥寒溫并用并偏重于溫性，藥味以甘、苦、辛為主，歸經以肺、脾、腎為主。單味藥物出現頻次最高的有炙甘草、萆薢、穿山龍、桂枝、生姜等。藥對頻次較高的有“炙甘草－大棗”“穿山龍－大棗”“穿山龍－萆薢”等。核心藥物組合有“炙甘草－桂枝－山萸肉”“蒲公英－土茯苓－清半夏”“蒲公英－土茯苓－黨參－黃連”等。提取出的新方有“炙甘草－桂枝－山萸肉－生地黃”“蒲公英－土茯苓－清半夏－太子參”等。結論麻柔辨證論治ITP的中藥復方以清補為根本，所用藥物以歸肺、脾、腎三經為主，體現其在治療過程中充分照顧到上、中、下三焦的原則。

【關鍵詞】原發免疫性血小板減少癥;中醫經驗;數據挖掘;組方規律

原發免疫性血小板減少癥(primaryimmunethrombocytopenia，ITP)是血液科常見疾病之一，是一種獲得性出血性疾病，外周血血小板減少是其主要特點［1］。ITP可以導致內臟出血、致命性顱內出血等比較嚴重的后果，國外統計發現成年人ITP年發病率為(2～10)/10萬，老年患者發病率高且致命性出血發病率較年輕人高［2］。糖皮質激素、免疫球蛋白是治療本病的一線藥物，促血小板生成藥物等的應用將本病的有效率提高至60%［3］，但均存在停藥后不能維持療效等缺點。ITP歸類于中醫學“紫斑”“血癥”等疾病范疇，中醫藥治療ITP療效確切［4］。麻柔是第四、五、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事血液病中西醫結合臨床診療工作50余年，他認為ITP一般表現為“自身免疫”和“免疫缺陷”同時存在。有缺陷的免疫應答可使感染持續存在，而慢性感染又可加重病情。治療此病以健脾滋腎為主，選方用藥關鍵是權衡清、補。本研究是在既往對麻柔治療ITP經驗研究基礎上，借助數據挖掘技術，挖掘麻柔臨床用藥規律，為更好地傳承麻柔臨床經驗提供依據。

1資料與方法

1．1病例情況本研究所涉資料全部為2017年8月—2020年12月期間麻柔門診就診的ITP患者，病案資料記錄患者的一般情況以及相關檢驗、檢查情況、中西醫診斷、辨證論治分型、所用方藥等內容。整理完上述資料之后，輸入中醫傳承輔助平臺(V2．5)軟件中，利用這一平臺規則，對麻柔臨床治療ITP的用藥規律進行統計分析。1．2診斷標準所選病例均符合《成人原發免疫性血小板減少癥診斷與治療中國指南(2020年版)》［1］及《兒童原發性免疫性血小板減少癥診療規范(2019年版)》［5］中的診斷標準:排除其他原因導致的血小板減少，連續兩次檢查血小板計數減少，外周血圖片無細胞形態異常;骨髓形態學巨核細胞增多或正常，伴有成熟障礙;滿足診斷ITP的特殊試驗室檢查。1．3納入標準患者在就診時提供的資料能夠滿足ITP的診斷標準，或者既往已經明確診斷為ITP且有足夠的材料支撐者;來門診的根本目的是為了治療ITP的患者;同時還要同意以口服中藥為主治療的ITP患者;符合要求且具有完備的臨床資料的ITP患者;所選患者年齡和性別不限制，本人或者監護人同意納入研究范疇并簽署知情同意書者。1．4排除標準所提供資料不符合ITP診斷標準者，或者血小板減少由于其他原因所致者;患者資料不全;治療過程中不能夠連續以口服中藥為主治療ITP，或者拒絕口服中藥的患者;在治療過程中病情變化，排除ITP診斷者;由于各種原因導致診斷錯誤或者治療途中死亡者;其他各種原因，不適合納入本研究者。1．5中藥名稱規范所有病例，錄入系統過程中，均參考《中藥大辭典》［6］和全國高等中醫藥院校規劃教材《中藥學》［7］上的中藥規范命名，對全部處方進行規范化處理。如將川萆薢、綿萆薢統一為萆薢，將淫羊藿、仙靈脾等統一為淫羊藿。1．6數據錄入本研究所依托數據系統是中醫傳承輔助平臺軟件(V2．5)。按照上述標準，將符合標準的處方，依次錄入平臺系統，由兩人對數據進行核對，確保所錄入數據的可靠性和準確性。1．7數據信息挖掘分析方法通過以上平臺系統，靈活運用系統中的描述性統計方法及聚類分析、關聯規則挖掘分析等方法，總結麻柔治療ITP所用處方中的關聯性等信息。按照以上方法，提取相關處方，通過關聯規則算法挖掘出常用藥對及網絡展示圖。

2結果

最終納入符合標準的患者105例，其中男性67例，女性38例，年齡最大74歲，最小6歲，平均年齡35歲。共統計處方248個，涉及中藥78種，藥物總頻次為4756味次。2．1所用藥物四氣屬性統計全部病例所用中藥四氣屬性由多到少依次為:溫，1865種(40．53%);寒，1792種(38．94%);平，750種(16．30%);涼，162(3．52%);熱，33種(0．72%)。2．2所用藥物五味屬性對以上藥物的全部處方進行統計，考慮到部分藥物多重性味，所涉五味屬性由多到少依次為:甘味，2390(38．32%);苦味，2125(34．07%);辛味，1424(22．83%);酸味，274(4．39%);澀味，4(0．06%);咸味，20(0．32%)。通過五味統計，可以發現，麻柔治療ITP所用藥物以甘、苦和辛味為主。2．3所用藥物歸經統計考慮到部分藥物歸屬多經的情況下，所用藥物歸經由多到少依次為:歸胃經，2258種;歸脾經，2124種;歸肺經，1973種;歸肝經，1801種;歸腎經，1175種;歸心經，714種;歸膀胱經，657種;歸大腸經，569種;歸膽經，244種;歸小腸經，115種。2．4藥物頻次統計情況對麻柔治療ITP所用248張處方進行分析，所用藥物頻次超過105次的前21位的中藥，其中使用頻次前五位分別為大棗、炙甘草、萆薢、穿山龍、桂枝(見表1)。2．5基于關聯規則的藥物組方規律分析分析全部處方，按照藥物組合出現頻次，由高到低排序，前5位分別為:炙甘草－大棗;穿山龍－大棗;穿山龍－萆薢;大棗－萆薢;炙甘草－穿山龍(見表2)。根據系統統計，得出藥對的用藥規則前20組(見表3)，同時進行關聯規則的網絡展示，見圖1。

3基于熵聚類的方劑組方規律研究

3．1基于已經改進的互信息法的藥物間關聯度分析依據所納入方劑數量，參考經驗判斷和不同參數提取數據的預判，設置相關度為5，懲罰度為2，進行聚類分析，得到所用復方中藥對間的關聯度，將關聯系數在0．1以上的藥對進行列表(見表4)。復雜系統熵聚類技術是通過數據挖掘方法對復方中所用藥物進行研究。3．2基于復雜系統熵聚類的藥物核心組合分析依據以上藥物關聯度分析結果為基礎，結合相關度與懲罰度，基于復雜的系統熵聚類，演化出6個藥物核心組合(見表5)。3．3基于無監督熵層次聚類的新處方分析結合以上核心組合提取所得，運用無監督熵層次聚類算法，得到3個新處方(見表6)，同時進行新生成處方藥物網絡展示(見圖2)。4討論ITP是最為常見的血液病之一，由于其有致患者出血乃至危及生命的危險，所以業界對此病的研究進展較快，診療指南或專家共識更新較快。但至今西醫仍沒有對此病有明確認識，臨床診斷仍基于排除法，首先要排除其他原因所致的血小板減少。關于此病的治療、方案和所用藥物均有所更新，但是仍然存在療效不確切，所用藥物不能停止或者停藥后有復發的情況。中醫藥對血液類疾病的治療有著悠久的歷史，中醫藥治療ITP具有療效穩定，改善臨床癥狀明顯，不良反應比較少等優勢［8］。針對中藥復方治療ITP的研究，是對中醫藥治療血液疾病的現代化研究至關重要的內容，有助于闡明中藥復方在ITP治療過程中與生物有機體之間的相互作用。因此本研究對麻柔治療ITP所用中藥復方進行統計分析，對其用藥規律進行總結提煉，方便進一步對其用藥及臨床思想進行研究。通過傳承輔助平臺軟件對所用藥物四氣五味進行分析發現，麻柔治療ITP用藥寒溫并用并偏重于溫性，藥味以甘、苦、辛為主，充分體現其注重清補平衡的思想。臨床中注重中焦的調理，用寒藥則是針對ITP患者中焦“濕熱兼虛”的特點，寒溫并用，目的是為了調整機體陰陽偏勝，順勢利導，以求達到功能平和，改善機體造血功能，提高患者的血小板數量。藥物歸經以胃、脾、肺、肝等經為主，因脾胃為后天之本，溫補脾胃可以改善人體機能。臨床中遇到因為幽門螺桿菌感染導致的脾胃不和患者，出現特發性血小板減少，治療脾胃能夠治愈此病［9］。ITP容易復發，多由外感風邪所致，在臨床治療過程中常用苦辛之藥，疏風清熱，減少此病的加重因素，此類藥物也多歸肺經。本研究通過對常用藥物頻次總結發現，麻柔在治療ITP過程中常用炙甘草、萆薢、穿山龍、桂枝、生姜、白芍、淫羊藿、鎖陽、蟬蛻。其中炙甘草頻次最高，說明其在用藥過程中注重藥物的調和。因在臨床處方中兼顧清和補，所以炙甘草調和諸藥的作用尤為凸顯。運用萆薢，是因為ITP常與風濕免疫相關，《神農本草經》言:萆薢“主腰背痛，強骨節，風寒濕周痹，惡瘡不瘳，熱氣。”萆薢既能夠疏風又能清熱，與穿山龍共用，能增強祛風除濕之作用。在臨床中，麻柔總結發現，ITP在發病早期以“火盛”為特點，進入慢性期之后則出現”氣傷“的情況，所以患病早期治療以清為主，以補為輔，驅除外感邪熱。血液病多與”髓“的功能失調有關，溫陽補腎治療血液病是治療的根本，所以在臨床中麻柔喜歡用鎖陽、淫羊藿等溫腎之藥，以期達到“腎生骨髓”的目的。基于傳承輔助平臺關聯規則可以看出，麻柔治療ITP的用藥核心思想是注重清補的協調。清法的運用主要體現在其用藥過程中照顧到風、濕、熱外邪上，補法主要體現在肺、脾、腎三臟的調補。所以麻柔治療ITP用得最多的藥對是炙甘草和大棗，目的是調和諸藥、溫補中焦。祛風燥濕，用穿山龍與萆薢;祛除風寒外邪，用桂枝配伍炙甘草;用防風配伍蟬蛻祛風;用淫羊藿配伍鎖陽溫陽補腎。以復雜系統熵聚類分析法為基礎，對所有方劑進行分析，可以從無關聯的方劑中提取出隱藏于中藥復方中的核心組合［10］。基于以上理論，本研究得到麻柔治療ITP的6個核心組合及3個新處方。方1中炙甘草、桂枝、山萸肉、生地黃，取桂枝湯義，可以抵抗外感風寒濕邪。山萸肉酸澀微溫，具有補益肝腎之功能，取其補。生地黃甘寒，滋陰清熱之力強，又能涼血止血，共用則起到寒熱并重，清補與驅邪同用，與麻柔治療ITP的主要思想相一致。方2中用蒲公英、土茯苓、清半夏及太子參。其中蒲公英有清熱解毒之功，針對ITP患者容易出現“上火”的情況進行糾偏。用土茯苓則是因為其甘、淡、平，歸肝、脾、胃經，具有解毒除濕、利關節的作用。兩藥合用，清熱解毒之功更強，兼顧清熱燥濕。合用清半夏，其辛溫可反佐以上兩藥，避免苦寒損傷中焦。太子參味甘平，能夠滋補肺脾之氣。全方以清熱燥濕解毒為主，兼顧肺脾。也符合麻柔治療ITP清補協調的思想。方3與方2相類似，去清半夏加黨參、黃連，增加苦寒藥物的同時，更加照顧肺脾的溫補，同樣是清補協調思想的延伸。本研究利用現代統計技術，總結了麻柔治療ITP的臨床用藥規律。發現其臨床用藥根據疾病的發展注重清和補，同時也注重中焦樞紐的協調作用。麻柔認為ITP的發病以“火勝”和“氣傷”為主，早期表現為“火盛”，慢性期為“氣傷”。所用方劑是以桂枝湯為主的益氣溫陽方和以半夏瀉心湯為主的解毒瀉心方，在溫和清的過程中注重中焦的調和，所以用藥以溫中補氣為主［11－12］。所用藥物以歸肺、脾、腎三經為主，體現其在治療過程中充分照顧到上、中、下三焦的原則。3個新方均能夠體現其清補協調又照顧脾胃的主要思想。本研究通過中醫傳承輔助平臺系統對麻柔治療ITP的數據進行分析，為進一步總結挖掘其用藥經驗提供了基礎，但是挖掘出來的核心組合和新藥處方，仍需要進一步臨床驗證和研究。

作者：付中學 麻柔