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【關(guān)鍵詞】干燥綜合征肝郁辨證論治

干燥綜合征(sjogrensyndrome,SS)是一種以外分泌腺受損為主的系統(tǒng)性自身免疫性疾病。干燥綜合征患者最突出的損傷和最早受累的部位為唾液腺、淚腺，主要表現(xiàn)為口干、眼干。我國SS的患病率為0.33%～0.77%。近年來，經(jīng)浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕科確診的風(fēng)濕病患者中，SS患者人數(shù)僅次于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，位居第三。但由于許多醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，再加上該病早期口眼干癥狀易被忽視，因而常被漏診、誤診。陶筱娟主任臨床觀察到，有相當(dāng)一部分SS患者表現(xiàn)肝氣郁結(jié)和瘀血征象，以疏肝解郁和活血化瘀法治療取得了較好的療效，現(xiàn)將其治療干燥綜合征的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1病機(jī)探討

1.1以肝腎陰虛為本本病發(fā)病以中年以上女性居多。女子六七腎氣當(dāng)衰，若先天稟賦不足，或素體肝腎陰虛，加之后天經(jīng)孕產(chǎn)乳之苦，可致津虧血耗而成陰虛血弱之體。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中，腎主水生精，腎陰虧損則津不上承，口干咽燥。肝腎同源，肝主藏血，肝開竅于目，肝失濡養(yǎng)，目失濡潤則雙目干澀，視物模糊，月經(jīng)虧少或閉經(jīng)。肝主筋，腎主骨，肝腎之陰不足，筋骨失于榮養(yǎng)則關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利。《類證治裁》云：“燥有外因、有內(nèi)因……因于內(nèi)者，精血奪而燥生。”提示肝腎精血虧虛是內(nèi)燥的根本[1]。干燥綜合征患者舌苔、脈象多表現(xiàn)為舌質(zhì)紅、少苔或無苔、舌干燥有裂紋、脈細(xì)數(shù)，這些均為陰虛之表現(xiàn)。

1.2因郁致瘀，因瘀致燥女子以肝為先天，肝為藏血之臟。如血虛陰虧之體，復(fù)加情志郁結(jié)，氣機(jī)不暢，可致氣滯血瘀;或氣郁肝火，灼傷津液，形成津虧郁熱血瘀。瘀血形成之后，可阻礙氣機(jī)升降，使津液敷布失常。津液在人體屬陰，起滋潤濡養(yǎng)作用，其散布于體表能潤澤皮膚毛發(fā)，其流注于體內(nèi)能滋灌五臟六腑，其注入孔竅能濡養(yǎng)眼耳口鼻諸竅，其流注于筋骨關(guān)節(jié)能使之柔潤滑利。瘀血內(nèi)停，津液敷布失常，臟腑不榮，機(jī)體失潤，則燥病乃成。正如《血證論》曰：“瘀血在里則口渴……內(nèi)有瘀血故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴。”另一方面，瘀血化熱，可進(jìn)一步耗傷津液，加重口眼干燥癥狀。干燥綜合征患者臨床表現(xiàn)為皮膚結(jié)節(jié)性紅斑或紫癜樣皮疹、雷諾氏征、肌膚甲錯(cuò)、兩目黯黑、女子經(jīng)血瘀滯、關(guān)節(jié)腫痛不移、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、脈細(xì)澀，此皆為瘀血阻絡(luò)的表現(xiàn)[2]。

2治療大法

《素問·至真要大論篇》有“燥者濡之”的治療原則。《丹溪心法》亦云：“燥結(jié)血少，不能濡澤，理宜養(yǎng)陰。”所以本病治療上以滋陰救液為大法，再根據(jù)病因病機(jī)的不同施以活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、陰陽雙補(bǔ)等治法。

3辨證論治

3.1陰液虧虛型癥見口干唇燥，飲水不解，咽干，鼻腔干燥，吞咽干性食物需水送服，唾液量少，眼干澀少淚，視物模糊，大便秘結(jié)，舌干紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰救液以治其本。偏于肝腎陰虛者，用杞菊地黃丸合一貫煎加減;偏于脾胃陰虛者，用益胃湯合玉女煎加減;偏于肺胃陰虛者，用百合固金湯合益胃湯、玉女煎加減[3]。肝陰不足，陽亢火盛，選加當(dāng)歸、生地黃、女貞子、旱蓮草、炒棗仁、石決明、白蒺藜、青葙子、枸杞子、谷精草、龍膽草等藥物，以峻補(bǔ)肝陰，瀉火潛陽。脾陰不足，胃火熾盛，可選加山藥、白扁豆、黃精、天花粉、石斛、麥芽、淡竹葉等藥物，以養(yǎng)陰健脾，清瀉胃火。肺陰不足，虛火旺盛，可選加天冬、百合、生地黃、天花粉、阿膠、黃芩、知母、桑白皮、射干等藥物，以清熱潤肺，利咽止咳。腎陰不足，相火妄動(dòng)，可選加熟地黃、山藥、何首烏、女貞子、知母、黃柏等藥物，以填精補(bǔ)腎、滋陰降火[4]。

3.2氣郁瘀血阻滯型癥見憂思郁怒、肝郁不舒，口眼干燥，但欲漱水不欲咽，肌肉關(guān)節(jié)疼痛，肌膚甲錯(cuò)，皮膚結(jié)節(jié)紅斑，舌紫黯或有瘀斑，脈細(xì)澀。方選四逆散、桃紅四物湯及血府逐瘀湯加減。四逆散具有疏肝理氣，透達(dá)郁陽之功，在此用以疏肝養(yǎng)肝。桃紅四物湯具有養(yǎng)血活血的功用。血府逐瘀湯具有活血祛瘀、行氣止痛的功用。《血證論》曰:“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升”，說明血瘀內(nèi)停、氣機(jī)受阻、水津不布是瘀血致燥的病機(jī)所在。活血化瘀可使瘀去血活，氣機(jī)調(diào)暢，津液暢達(dá)，“瘀去則不渴”(《血證論》)。肝郁明顯者，可加用青皮破氣行氣。瘀滯叢生可加用一些蟲類藥，如水蛭、地龍、地鱉蟲等，以期瘀去絡(luò)暢，津液流通，燥亦蕩然無存[5]。但因蟲類藥大多有毒，且有耗氣傷陰之弊，臨床用量宜輕，不宜久服。

3.3氣陰兩虛型癥見口、眼干燥，氣短，倦怠乏力，舌淡而干,少苔，脈沉弱無力。治宜益氣養(yǎng)陰生津。方選補(bǔ)中益氣湯合沙參麥冬湯[6]。《類證治裁》云：“燥有外因、有內(nèi)因，因于內(nèi)者，精血奪而燥生”，提示精血虧虛是內(nèi)燥的根本，認(rèn)為內(nèi)燥之質(zhì)以陰虛津虧為本，陰虛津虧之源則在于之精血不足。“精血同源”，失血亦失津，又因“氣為血之帥，血為氣之母”，治當(dāng)益氣生津，補(bǔ)陰養(yǎng)血。常用藥物為黃芪、炒白術(shù)、黨參、炒當(dāng)歸、白芍、冬蟲夏草、山藥、西洋參、甘草。

3.4陰陽兩虛型癥見口、眼干燥，畏寒肢冷，小便清長，夜尿頻多，氣急胸悶，面色萎黃，舌紅或淡少津，脈沉細(xì)。治宜滋陰補(bǔ)陽，益腎固攝。方選桂枝湯或小建中湯。部分干燥綜合征病人因素體陰陽俱虧，或病延日久，陰損及陽，或年老體虛，而呈現(xiàn)陰陽兩虛的表現(xiàn)[7]。治療應(yīng)在滋陰補(bǔ)液的同時(shí)溫補(bǔ)腎陽，陰陽雙補(bǔ)，陽氣充沛方可推動(dòng)血液循行、津液輸布，同時(shí)也可以起到反佐的作用。然選藥須防溫燥傷陰，宜選用肉蓯蓉、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、鹿角膠等溫潤之品。

4病案舉例

女性，48歲，10年前出現(xiàn)眼睛發(fā)癢，伴眼干，外院診為“結(jié)膜炎”，予對(duì)癥處理，效不佳。當(dāng)時(shí)伴口干，查RF陽性，ANA(+),抗SSA抗體(+)，診為“干燥綜合征”，予中藥治療，仍有口干、眼干;6年前開始服用“雷公藤多苷片”10mg1天3次，治療半年，癥狀無明顯改善，因停月經(jīng)而自行停服雷公藤多苷片;4年前出現(xiàn)牙齒逐漸脫落，未予特殊治療。2007年5月來本院查血ANA(+)滴度為1：3200,抗SSA抗體(+)，抗SSB抗體(+)，行胸部CT檢查未見異常。2007年6月行唇腺活檢示間質(zhì)內(nèi)多量淋巴細(xì)胞浸潤，予帕夫林治療，為進(jìn)一步治療于2007年6月18日來本科住院。入院診斷為“原發(fā)性干燥綜合征”，予強(qiáng)的松片20mg，1天1次，帕夫林0.6g，1天2次。

患者于2007年7月13日來陶主任專家門診首診，測血壓為120/84mmHg。訴出院后感手足心熱，寐劣，眼干，無口干，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。證屬肝腎陰虛型，治以滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰生津。組方：白芍15g，南沙參15g，桔梗12g，天花粉15g，柴胡6g，北沙參15g，石菖蒲15g，淮山藥30g，百合30g，淡竹葉10g，枳殼6g，枸杞子15g，女貞子30g，白蒺藜15g，甘草3g。14劑，水煎服。次診患者訴寐已佳，口干不甚，無眼干，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)，再予上方14劑，水煎服。此后，患者按時(shí)門診復(fù)診，中藥在原方基礎(chǔ)上隨癥加減。2個(gè)月后患者口眼干燥癥狀明顯改善，一般癥狀消失，查血ANA(+)，顆粒型+紡錘體抗體型，滴度1：3200,抗SSA(RO)抗體(+)，血常規(guī)()，血沉正常，血免疫球蛋白()，血超敏C反應(yīng)蛋白()，血RF(),血抗“O”()，血清蛋白電泳()。患者一直門診隨診，病情穩(wěn)定。

【參考文獻(xiàn)】

1馬武開.從毒瘀論治干燥綜合征辨析.中醫(yī)藥學(xué)刊，2004，22(2)：261

2董振華.活血化瘀法在干燥綜合征中的應(yīng)用.北京中醫(yī),2001,(3)：10

3姜迎萍，李靖.干燥綜合征的中醫(yī)證治規(guī)律探討.四川中醫(yī)，2003,21(5)：1415

4袁智宇.袁海波教授辨證論治干燥綜合征經(jīng)驗(yàn).中醫(yī)研究，2005,8(18)：8

5陸瑾.陸安康教授治療干燥綜合征經(jīng)驗(yàn)精粹.中醫(yī)藥學(xué)刊，2003,12(21)：12

6王禮門.干燥綜合征的中醫(yī)治療.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2000,14(3)：15

7顧勤，劉菊妍.周仲英教授治療干燥綜合征經(jīng)驗(yàn)介紹.新中醫(yī)，2002,9(34)：9