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醫療衛生體制改革是一個世界性的難題,各國都在不同的時期探索著適合自己國情及本國經濟基礎和人民生活不同要求的改革,也就是說醫療衛生體制改革是和國家的宏觀經濟環境相聯系的。醫療管理體制改革的宏觀環境主要是實施經濟體制改革和建立社會主義市場經濟體制,衛生管理體制改革是政府職能轉變與社會管理方式轉變的客觀要求,是加強執政能力與擴大治理基礎、發展公共服務與社會福利制度、構建和諧社會的客觀要求。隨著改革的深人,貫徹落實科學發展觀,追求經濟、社會協調、可持續發展,追求社會公平,構建和諧社會已成為醫療衛生體制改革的目標。我國過去因為國家經濟基礎不夠堅實,人民生活水平相對低下,國家財力不足,沒有足夠的財力為醫療發展投入更多的資金,因此實行了公立醫院市場化的改革思路。這個階段的改革為我國公立醫院的資本積累打下了一定的基礎,許多大中型醫院在這個時期不斷的發展壯大起來,當然也形成一定的負面影響,出現了一系列的問題。衛生主管部門對公立醫院的管理也出現了許多問題。目前國家經濟得到迅速發展,國家財力飛速提高,人民生活水平已經發生的翻天覆地的變化,對于健康保健的需求不斷提高,國家對人民生命的尊重放在了國家發展的重要位置。2009年制定的醫療衛生體制改革,把公立醫院的公益性放在了首位,把醫療衛生、保健作為一個公共產品向社會推出。為了更好的把這種改革落到實處,就必須改革現行的衛生管理體制。

1現行醫療管理體制的現狀及存在的問題

1.1衛生行政管理部門對于公立醫院管理的職能模糊不清主要表現在衛生行政管理部門對于公立醫院管理的“管辦不分”、“政事不分”。現在我國隨著經濟的發展,商業醫療保險和社會醫療保障體系的逐步建立,有許多衛生需求者會有更高層次的需求,而盈利醫療機構或者民營醫院的進入,也為醫療市場競爭引入了“鯰魚”,希望利用“鯰魚效應”促使醫療市場良性競爭,以此來提高服務質量。但是目前由于衛生部門對公立非盈利醫療機構是自己辦、自己管、自己監督,結果公立醫療機構壟斷醫療市場,醫療糾紛處理始終得不到患者理解,而提高醫療質量只能靠醫院的自律。衛生部門既辦醫院又管醫院,所以許多工作就移交給下屬事業單位進行管理,導致許多事業單位既擁有事業單位性質,可以對其他單位指導、服務、收費,又可以擁有行政權利執法、發文。這種“政事不分”的管理導致管理混亂,權利結構不清晰,嚴重損害衛生行政部門的執法公信力度,同時也為行政部門的轉移收費留下后門。

1.2政府對公立醫院財政補助相對不足大量調查文獻顯示,國家對公立醫療機構的財政投入與醫院的發展差距很大,造成衛生補償機制扭曲,公立醫院內部運行機制出現了市場化傾向。我國公立醫院融資與補償渠道主要包括三大部分:財政補助、醫療業務收入和藥品加成收入。在政府投入不到位、不能保證醫院承擔的社會公益職能進行足額補償的情況下,公立醫院在經營上不可避免地具有趨利性,相當多的醫院僅保留公立外殼,內部運行機制卻出現了市場化傾向,通過各種創收活動來維持自身運轉。群眾醫療交費不僅要負擔醫藥成本和購買高級醫療設備、修建病房大樓成本,還要負擔醫務人員的工資、補貼,結果伴生出醫療機構主要通過“以藥補醫”的生存機制,從而直接導致醫藥費用的過快上漲和社會對醫院、衛生系統的不滿。

1.3政府管理部門監管乏力改革開放以來,政府一直對公立醫院實施權力下放,以增強醫院微觀層次的活力,但在出現問題后又試圖收回權力與加強控制,政府與公立醫院博弈的結果都是以政府的管制措施缺乏約束力而告結束。究其原因,政府部門還在相當大的程度上直接干預和影響著公立醫院的自主管理,還未建立起一套完善的監管與績效考核制度。信息不對稱使政府難以根據醫院管理者的行為和經營績效進行獎罰,容易形成軟預算約束。院長在醫院內決定重大投資和項目發展、資產處置、資金利用上具有過大的權力,經營者隨意支配國有資產、過度在職消費、行為短期化等行為無疑都導致成本增大。

2醫療管理體制改革的原則和目的醫療衛生管理體制改革應該做到:一是政事分開、管辦分開、一步到位的原則,二是精簡、統一、效能的原則,三是積極穩妥的原則,四是強化管理、提高服務質量的原則。醫療衛生體制改革應按照社會福利性質和社會福利機構改革發展的基本原則來設計管辦分離改革,而不是按照市場經濟和國有企業改革發展的基本原則實施管辦分離,目的是用制度化的辦法解決現存的制度化的問題,以便改善全體公民的健康福利狀況,構建和諧社會與和諧醫患關系。參考政府職能轉變與重構社會治理模式是政治體制改革的核心,重構公共政策框架、推進公共服務體系建設與政府職能轉變是行政管理體制改革的核心目標。

3醫療管理體制改革的方向

3.1正確處理政府與公立醫院的關系政府是社會公共利益的代表,謀求的是關系整個社會的宏觀經濟利益和社會公正。政府應通過制定衛生事業發展規劃和區域衛生規劃來優化公立醫院的布局和結構,將醫院發展的重點引導到內涵、質量和服務建設上來,切實扭轉醫院發展模式;對于公立醫院的運行和發展承擔籌資與補償責任,必須在嚴格醫院預算和收支管理、加強成本核算與控制等方面,制定具體的政策來保證公立醫院所承擔的基本功能與公益責任;醫院是適應市場的法人實體和競爭主體,在承擔著一定的社會公共責任的同時,所關注的還是醫院微觀的運行狀況和收益。另一方面,國有資產實行出資人所有權和法人財產權的分離。政府作為國家或全民的代表行使國有資產的出資人所有權,而醫院作為獨立法人行使國有資產的法人財產權,各行其權。政府作為出資人組建由相關政府部門、專家、社區代表參加的醫院管理委員會(理事會),探索建立以醫院管理委員會為核心的理事會、監事會、院長組成的公立醫院法人治理結構。以管理委員會或理事會為代表的決策層,負責醫院發展戰略和發展規劃的制定,以及醫院重大事項的決策。以醫院院長為代表的執行層,具有醫院的經營管理權,負責執行、落實管理委員會或理事會的各項決議,具體管理醫院的醫、教、研、人、財、物等日常工作。由醫院監事會形成的監督層,具有檢查監督權,負責對管理委員會或理事會和醫院院長行使職權的活動進行監督,保證醫院利益和業務活動的合法性。

3.2通過第三方參與,健全政府對公立醫院的監督與評估管理體系總理在政府工作報告中提到的“鼓勵各地探索建立醫療服務由利益相關方參與協商的定價機制,建立由有關機構、群眾代表和專家參與的質量監管和評價制度”,意味著公立醫院改革試點將引入市場機制和外部監督機制。引入市場機制體現市場機制原則,在醫療服務定價方面,將主要由醫院、醫保機構、生產供應商這三大“利益相關方”參與博弈。醫保機構是代表患者利益與醫院議價,即形成醫療服務的第三方購買者,把醫療服務中傳統的醫生—病患的雙方關系,轉變成為醫生—病患—付費者的三角關系。當人們把醫療費用預付給醫療保障機構之后,醫療保障機構就可以以集體的力量,成為醫療服務市場上具有強大談判能力的購買者,從而有能力運用各種手段來控制醫療服務機構的行為,確保醫療服務的質量與價格相匹配。當然,醫院也有權利拒絕此醫保機構而選擇彼醫保機構。引入市場機制,讓三大利益方博弈,最終得益的將是患者。海南省建立第三方醫療衛生評鑒中心,就是政事分開的典型事例。評鑒中心不是行政機關,而是一獨立的由醫療衛生評價需要的方方面面的專業人員,借鑒國際先進的評價指標和運行模式,取得了一定成績。該中心一方面可以承擔起行業準入許可、監督、制度制訂以及評鑒等工作,另一方面可以作為衛生廳局行政決策的智囊機構,為行政決策提供科學決策依據,委托其進行一些課題研究和調研,比如現在三亞市衛生局還委托三亞的評鑒中心,進行“三亞衛生人才狀況”的調研。以往政府主導的評價中,政府是以行政手段,或者是以行政專業性的手段進行評價,而評鑒中心更多是以現代管理專業知識、現代標準體系與指標及現代管理工具來進行評價。政府同醫院之間是上下級關系,而中心與醫院是平等互動的伙伴關系,中心的專家們運用專業的語言更容易與醫院溝通。政府是重在政策與決策的推行,中心是重在管理方面的服務。政府官員的事務紛繁,監管缺乏連續性,而作為中心監管能保持很強的連續性。,一是從以往結構面的評價,轉變為過程面和結果面的評價,二是利用動態管理的原理,運用追蹤方法學進行醫院評鑒與評價,真正起到全面落實以病人為中心的服務與管理意念。正是有著這些專業化架構上的變革,海南醫院評鑒暨醫療質量監管中心的政事分開才算是名副其實,其開展的評鑒、評價工作也才同以往行政部門主導的傳統評價方式區分開來。

3.3建立政府對公立醫院“雙補一控”的長效運行機制強化政府職責和投入,以公立醫療機構為主與引進市場機制相結合為改革思路,以既補需方,又補供方的適度補償與操作簡單的控費方法為改革手段,在現行定額、定項財政補助基礎上,按分級財政補償與分級衛生管理控費的原則,建立政府對公立醫院宏觀管理與微觀監控按比例“雙補一控”的長效運行機制。“雙補”:一是按服務量補償的方法補基本工資;二是按收支兩條線監管返還的方法補績效工資。“一控”:衛生部門醫療費用監管機構根據醫院的分類和分級,確定總控費額度以及服務單元平均付費額度,采取總額控費、超出上繳、合理返還、差額不補的補償方法,實行收支兩條線監管。

3.4醫療管理體制改革要解決政府監管下公立醫院改革軟著陸問題針對政府對公立醫院責權不明、監管乏力的現狀,系統地提出了政府主導下不觸及公立權理論問題,找到了突破點,消除了衛生改革過程中產權制度改革的困惑,解決了所有權和經營權分離的問題,實現公立醫院改革軟著陸。

3.5轉變政府職能,宏觀調控和監管到位政府調控干預糾正市場缺陷。綜合運用規劃、經濟,行政和法律手段引導和管理市場,建立基本社會醫療保障制度,改善群眾對基本衛生服務的可及性,促進衛生與社會經濟協調發展。政府職能要監控服務價格,防止價格欺詐,取締不符合質量要求的衛生服務提供者,維護醫療市場的公平競爭環境,維護患者和社會公眾的合法權益。

4基本結論

一是,醫療管理體制改革要為醫療衛生改革打下良好的基礎,能夠實現醫療衛生改革終極目標,最終落實到為廣大群眾提供以人為本的便捷、優質、實惠、滿意的醫療保健服務,在醫院層面解決群眾看病貴的問題,有利于促進和改善人民的健康公平狀況。二是,管辦分離改革應有利于促進和改善政府職能轉變,有利于加強政府對社會管理的能力,有利于體現黨和政府立黨為公、執政為民的執政理念,有利于體現政府職能定位的科學性,有利于提高政府的執政威信與政治權威,有利于擴大政府治理的社會基礎和社會信任基礎。三是,公立醫院管辦分離改革應與醫療衛生體制整體改革同步、協調一致,與醫療衛生體制改革、城鎮職工基本醫療保險制度改革和藥品流通體制改革協調一致,與國家宏觀社會發展和政治體制改革協調一致,創造出政府、市場、醫療機構、社區和公民“五贏”的局面。