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摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)是個(gè)人的救命錢(qián)，其可以保障被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，對(duì)于維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，構(gòu)建和諧社會(huì)，具有十分重要的意義。在醫(yī)險(xiǎn)療保基金運(yùn)作中，一些深層次的問(wèn)題逐漸浮出水面，必須及時(shí)提出對(duì)策加以糾正，否則難以保障個(gè)人的合法權(quán)益。本文論述了如何管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金，分析了醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中存在的問(wèn)題以及解決這些問(wèn)題的措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理；問(wèn)題及解決措施

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)高速發(fā)展，人們對(duì)健康水平的要求不斷提高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)也提出了更高的要求，因此在面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作中存在的諸多問(wèn)題時(shí)，必須及時(shí)提出對(duì)策，盡快找到解決辦法。

一、醫(yī)保基金管理中存在的問(wèn)題

（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制存在嚴(yán)重問(wèn)題。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院和出院的病人身份檢查松懈，經(jīng)常出現(xiàn)冒名頂替的行為，甚至出現(xiàn)不符合住院資格的病人安排住院的現(xiàn)象，還有很多小病大養(yǎng)、放大病患開(kāi)支需求的違規(guī)行為，北京、上海的三甲醫(yī)院出現(xiàn)了很多這種狀況，從而增加資金的不必要支出。（2）指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)有健康保險(xiǎn)的病人濫用抗生素，患者也同意醫(yī)療保險(xiǎn)是銷(xiāo)售高價(jià)藥品的工具，所以產(chǎn)生了一定的風(fēng)險(xiǎn)，如對(duì)于感染源的患者，無(wú)論醫(yī)療診斷的成敗，盲目使用抗生素都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)人為地分解醫(yī)院就診，降低住院標(biāo)準(zhǔn)，住院病人承擔(dān)過(guò)高。指定零售藥店存在代銷(xiāo)現(xiàn)象。（3）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用超出藥物目錄范圍或與疾病無(wú)關(guān)的藥物，而個(gè)別臨床醫(yī)生推廣一些新藥以獲得個(gè)人利益，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用職權(quán)，加大檢查項(xiàng)目，設(shè)立了多個(gè)部分的檢查，沒(méi)有跡象顯示或沒(méi)有根據(jù)檢查的項(xiàng)目時(shí)有出現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療費(fèi)用較高，甚至高于非醫(yī)療保險(xiǎn)患者。

二、解決措施

1.加強(qiáng)政策宣傳。對(duì)“兩個(gè)定點(diǎn)”醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，將醫(yī)保政策、配套文件及辦理流程印發(fā)各參保單位，要求在醒目位置張貼，確保參保人員人人知曉；合理借用各大媒體，加大參保宣傳政策和制度，并通過(guò)宣傳引導(dǎo)參保人員了解如何正確使用醫(yī)保卡的相關(guān)知識(shí)，積極舉報(bào)違法行為以規(guī)范責(zé)任人的行為，防止用藥錯(cuò)誤等違法行為的發(fā)生。2.簽訂服務(wù)協(xié)議。衛(wèi)生行政部門(mén)必須與“兩個(gè)定點(diǎn)”簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議必須明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生政策執(zhí)行情況，確定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、滿意度等，以便參考，如有資格可考慮本協(xié)議的續(xù)期。若醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差時(shí)，患者在一年內(nèi)的投訴越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最終考核成績(jī)就越低。管理機(jī)構(gòu)可以根據(jù)當(dāng)時(shí)簽訂的協(xié)議條款，考慮違規(guī)程度的權(quán)重，通過(guò)扣除保證金、停止經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)進(jìn)行整改、取消定點(diǎn)資格等措施，嚴(yán)格防范各種違規(guī)行為的發(fā)生。3.充分發(fā)揮醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的管理職能。我們應(yīng)該密切關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店管理。為了加強(qiáng)資金的合理使用，醫(yī)療管理人員要經(jīng)常深入醫(yī)院，及時(shí)對(duì)住院病人進(jìn)行跟蹤，以便發(fā)現(xiàn)需要及時(shí)糾正的問(wèn)題。通過(guò)保護(hù)，可以避免住院和掛床的現(xiàn)象，給病人適當(dāng)?shù)木裎拷澹瑫r(shí)掌握病情和治療，避免浪費(fèi)資金。另外，還可以加強(qiáng)保證金的處罰，將其與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的年終考核成績(jī)掛鉤。認(rèn)真履行協(xié)議條款，嚴(yán)格按照協(xié)議內(nèi)容加強(qiáng)對(duì)臨床、診斷和治療項(xiàng)目，醫(yī)院用藥，醫(yī)院訪客，轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)診率和標(biāo)準(zhǔn)化操作水平的監(jiān)督管理，將所有的費(fèi)用作為一個(gè)整體，每年年底，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)將對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行年度醫(yī)療保險(xiǎn)待遇年終審查，年終考核超過(guò)95分的向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，5%的質(zhì)量保證金全部付清；如果年末不到90分，則扣除5%的質(zhì)量保證金。4.加強(qiáng)對(duì)住院費(fèi)用的審查。衛(wèi)生保健管理組織應(yīng)不斷加強(qiáng)住院醫(yī)療費(fèi)用的審計(jì)，審計(jì)人員分工明確，責(zé)任到人，需全面仔細(xì)地審計(jì)每個(gè)醫(yī)院的詳細(xì)成本，一旦審計(jì)發(fā)現(xiàn)哪個(gè)醫(yī)院有違規(guī)行為，根據(jù)協(xié)議進(jìn)行處罰。同時(shí)，經(jīng)集體研究討論，報(bào)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批后，對(duì)各項(xiàng)違規(guī)費(fèi)用及時(shí)拒付。5.實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)管理。目前，醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)關(guān)聯(lián)，它不僅可以降低程序的復(fù)雜度，提高效率，而且通過(guò)計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)可以與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病人，醫(yī)療服務(wù)結(jié)算費(fèi)用和數(shù)據(jù)庫(kù)中的藥品價(jià)格都能實(shí)現(xiàn)關(guān)聯(lián)。真正實(shí)現(xiàn)全程監(jiān)控，對(duì)門(mén)診和住院患者的費(fèi)用和可以及時(shí)核實(shí)，預(yù)防和制止作弊行為的發(fā)生，填補(bǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)基金資金運(yùn)營(yíng)中的漏洞。6.實(shí)施監(jiān)督檢查。衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定計(jì)劃，確定轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督檢查，將常規(guī)監(jiān)督和專(zhuān)項(xiàng)檢查同時(shí)進(jìn)行，專(zhuān)業(yè)監(jiān)督和群眾監(jiān)督等約束方式同時(shí)并舉。藥店檢查的關(guān)鍵是檢查商店用品、化妝品等衛(wèi)生禁止項(xiàng)目，藥品卡是否有內(nèi)容生成，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，按協(xié)議規(guī)定處理。檢查定點(diǎn)醫(yī)院時(shí)，要注意正確的工作處方、合理用藥和詳細(xì)費(fèi)用，還要檢查經(jīng)常發(fā)生的違反醫(yī)療保險(xiǎn)的情況。要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善醫(yī)師崗位責(zé)任制，認(rèn)真審查醫(yī)保患者，確認(rèn)其身份，堅(jiān)持原則，依法辦事。建立健全病人檔案，定期審批，及時(shí)補(bǔ)遺。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)反饋。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)檢查時(shí)，實(shí)施的衛(wèi)生政策的一般以紅色、綠色和黃色的水平為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，如果業(yè)務(wù)質(zhì)量水平下滑太大，可以考慮取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)法調(diào)查和規(guī)范操作；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。

總之，要合理使用和妥善管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金，針對(duì)所存在的問(wèn)題及時(shí)提出解決措施，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理機(jī)構(gòu)和“兩個(gè)定點(diǎn)”應(yīng)該密切合作，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策和管理的相關(guān)文件，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理良好發(fā)展的大環(huán)境，確實(shí)保障被保險(xiǎn)人個(gè)人的合法權(quán)益。

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作者:白莎 單位:山西汾西礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司員工學(xué)校