導(dǎo)語：醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的：是探討醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)銜接。方法：為通過分析目前醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)銜接的矛盾，從源頭找到解決問題的方法。結(jié)論：是實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理勢在必行，醫(yī)院必須要建立比較完整的信息系統(tǒng)，配置相應(yīng)的大型服務(wù)器、數(shù)據(jù)庫和相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)通訊設(shè)備，開發(fā)醫(yī)院信息系統(tǒng)，建設(shè)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，強(qiáng)化醫(yī)院管理，迎接醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院信息系統(tǒng)；醫(yī)保計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)；銜接

1引言

最近幾年來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革力度逐年加大，使得醫(yī)保覆蓋范圍越發(fā)廣泛，醫(yī)療管理部門管理機(jī)制的構(gòu)建也更加完善、規(guī)范，這一過程中，自然而然的提高了對于醫(yī)療保障數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的要求，在此時(shí)展形勢下，必須對醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行有效管理，借助計(jì)算機(jī)技術(shù)手段，提高管理水平，還應(yīng)與醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)緊密相連，發(fā)揮其應(yīng)用優(yōu)勢。但是，由于醫(yī)院的信息系統(tǒng)和醫(yī)保的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的要求不盡相同，連接中出現(xiàn)一些亟需解決的問題，因此需要對相關(guān)問題進(jìn)行一些討論，并提出解決問題的辦法。

2實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理勢在必行

醫(yī)療保險(xiǎn)管理涉及的數(shù)據(jù)量極大、實(shí)時(shí)性要求很高，因此沒有計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度就不可能按時(shí)、順利實(shí)施。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中發(fā)揮了重要作用。但原有的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)已經(jīng)不能適應(yīng)新階段醫(yī)療保險(xiǎn)管理的需求，存在的問題有：（1）難以確保保險(xiǎn)管理、醫(yī)療監(jiān)管過程中數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性、可靠性、及時(shí)性，最終很難達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)工作的有效控制、監(jiān)察以及分析評價(jià)的目的。（2）原有的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)核減個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)算個(gè)人支付、統(tǒng)籌支付、公務(wù)員補(bǔ)助、大額補(bǔ)充保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)。其工作繁重，常因個(gè)人原因出現(xiàn)判斷失誤以及計(jì)算偏差等各類問題，也很難對每筆醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行準(zhǔn)確審核以及支付，無法有效控制醫(yī)療資金的投入。（3）傳統(tǒng)的管理模式下的醫(yī)療保險(xiǎn)制有失公平，主要體現(xiàn)在保險(xiǎn)金籌集、資格審查以及保險(xiǎn)費(fèi)用利用等政策條文方面，它們彼此間難以保持一致，或?qū)崿F(xiàn)有效統(tǒng)一。（4）未能結(jié)合以往的運(yùn)行狀況，對數(shù)據(jù)信息進(jìn)行有效統(tǒng)計(jì)，亦或是借助數(shù)據(jù)模型、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法等，對未來某段時(shí)間內(nèi)的保險(xiǎn)資金支付、籌集情況以及被保人的健康程度等進(jìn)行有效預(yù)測，不僅如此，也無法將與之相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)劃以及解決措施上報(bào)給領(lǐng)導(dǎo)，建立一套科學(xué)的包括預(yù)警、評估的評價(jià)體系，醫(yī)療費(fèi)用的審核、查閱、存檔、統(tǒng)計(jì)報(bào)表的編制匯總等工作也是非常繁雜的，很難適應(yīng)管理的需求。因此實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的計(jì)算機(jī)管理勢在必行。

3醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)銜接的相關(guān)問題

醫(yī)療保險(xiǎn)工作的落實(shí)體現(xiàn)了一定的繁雜性，它屬于典型的社會(huì)系統(tǒng)工程，主要涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保單位以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多個(gè)企事業(yè)單位，除此之外，此項(xiàng)工作包含：參保患者的投保、就醫(yī)、補(bǔ)償?shù)榷鄠€(gè)環(huán)節(jié)，需要醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)銜接，要求醫(yī)院使用的醫(yī)療保險(xiǎn)的管理軟件應(yīng)與醫(yī)保管理部門的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)相匹配，并留有與之相連接的接口，以滿足醫(yī)保管理部門的要求，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)傳送數(shù)據(jù)。這一過程中，醫(yī)院所利用的醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)軟件，必須與醫(yī)保管理部門所運(yùn)用的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)相匹配，留有連接口，盡可能滿足醫(yī)保管理部門的不同要求，保證數(shù)據(jù)有效傳輸，體現(xiàn)數(shù)據(jù)信息傳輸?shù)木珳?zhǔn)度。但此環(huán)節(jié)也會(huì)存在各類的問題以及矛盾，醫(yī)院運(yùn)用的管理軟件通常與醫(yī)保部門所運(yùn)用的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)相比更加先進(jìn)，醫(yī)院在進(jìn)行數(shù)據(jù)信息提取、搜集、整合以及儲存的過程中，需要完善的、系統(tǒng)化的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的支持，必須滿足上述所有功能需求。但是，醫(yī)保管理部門所運(yùn)用的保險(xiǎn)系統(tǒng)相對獨(dú)立，主要為醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，兩者所運(yùn)用的接口很難有效銜接，亦或是傳輸數(shù)據(jù)信息。因此“醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)接口”便起著醫(yī)院與醫(yī)保信息連接的橋梁作用，但雙方銜接需要的條件和注意的問題如下。3.1醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)設(shè)備的購置及費(fèi)用。（1）醫(yī)保接口軟件程序；（2）影像傳輸軟件；（3）路由器；（4）DVD刻錄機(jī)；（5）讀卡器；（6）客顯；（7）醫(yī)保應(yīng)用軟件；（8）醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)費(fèi)用；（9）前置機(jī)服務(wù)器；（10）醫(yī)保系統(tǒng)需要和醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）連接接口程序費(fèi)用；（11）需購買計(jì)算機(jī)、讀卡機(jī)、打印機(jī)、防病毒軟件、后備電源等。3.2醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目的銜接準(zhǔn)備。基本醫(yī)療保險(xiǎn)償付范圍涵蓋河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施目錄以及醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄等，需要結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，要求醫(yī)保病人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，結(jié)合目錄中的要求，根據(jù)實(shí)際比例，分別由大額醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)人以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金進(jìn)行全面支付，這一過程中保險(xiǎn)償付范圍內(nèi)的藥品，病人需自行支付。但為了達(dá)到雙方程序?qū)拥哪康模t(yī)院通常將HIS中的中藥、檢查、護(hù)理、西藥以及治療等相關(guān)價(jià)格目錄與醫(yī)保目錄中的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比，而后制定相應(yīng)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，利于日后審核監(jiān)控工作的開展，同時(shí)也可確保醫(yī)保結(jié)算的準(zhǔn)確度。不僅如此，醫(yī)院也要結(jié)合醫(yī)保局所制定的收費(fèi)規(guī)范以及醫(yī)院內(nèi)部的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將兩者有機(jī)結(jié)合，最后參照社會(huì)保障部門以及國家勞務(wù)部門等所下達(dá)的硬性標(biāo)準(zhǔn)，對費(fèi)用限價(jià)、使用權(quán)限、項(xiàng)目類別、控制比例等屬性加以闡述，使醫(yī)院數(shù)據(jù)庫內(nèi)的診療項(xiàng)目與同名稱藥品有效匹配，最終對監(jiān)控審查費(fèi)用以及醫(yī)療費(fèi)用等精準(zhǔn)結(jié)算。

4醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)銜接的問題解決辦法

4.1醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)與醫(yī)療信息系統(tǒng)必須有效銜接。做好醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)接口功能開發(fā)工作，而后對醫(yī)保病人的基本信息進(jìn)行完善，盡可能為病人的權(quán)益提供保障，在治療過程中減少資金投入，充分享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。這一過程中，需要將病人的住院號、診療費(fèi)用以及相關(guān)文件導(dǎo)入到外掛接口程序之內(nèi)，及時(shí)、準(zhǔn)確、自動(dòng)結(jié)算，醫(yī)保局還需結(jié)合醫(yī)療維護(hù)的基本需求，對病人的自付金額以及自費(fèi)金額進(jìn)行有效計(jì)算，在此之后，明確公務(wù)員補(bǔ)助、統(tǒng)籌基金以及大額補(bǔ)充保險(xiǎn)等相關(guān)支付金額，醫(yī)院必須嚴(yán)謹(jǐn)參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的相關(guān)要求，交診療項(xiàng)目、病人的就診信息、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目以及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)保藥品目錄之中，保證信息傳輸?shù)臏?zhǔn)確性、有效性、及時(shí)性。4.2構(gòu)建完善的查詢系統(tǒng)。此項(xiàng)工作的落實(shí)尤為必要，要求相關(guān)醫(yī)保局內(nèi)部人士應(yīng)對數(shù)據(jù)信息進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)審核，而后運(yùn)用計(jì)算機(jī)內(nèi)部程序?qū)?shù)據(jù)進(jìn)行準(zhǔn)確分析，再針對各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院所上傳的診療內(nèi)容全面查詢，動(dòng)態(tài)掌握醫(yī)保病人的就診費(fèi)用以及支付情況。除此之外，查詢系統(tǒng)的構(gòu)建過程中，還應(yīng)設(shè)置醫(yī)院指標(biāo)監(jiān)控菜單，明確醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷過程中的藥品比例、總量控制以及單病種費(fèi)用控制等等，醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人其工作職責(zé)主要為匯總系統(tǒng)內(nèi)部數(shù)據(jù)，并進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，針對異常數(shù)據(jù)，及時(shí)處理，委派專業(yè)人員到相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行查核，將系統(tǒng)內(nèi)部數(shù)據(jù)導(dǎo)出，利于查核工作的開展，起到對醫(yī)療行為、醫(yī)療費(fèi)用支付行為監(jiān)管的作用，將醫(yī)保政策全面落實(shí)，加大執(zhí)行力度，使相關(guān)醫(yī)院管理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)部運(yùn)營問題，及時(shí)整合、妥善處理，使之管理模式更加人性化。如若發(fā)現(xiàn)監(jiān)管指標(biāo)超標(biāo)的情況，那么應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)出不同程度警告，或是存在非常規(guī)醫(yī)療消費(fèi)行為，那么也需通過警告的方式，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員以及參保人員發(fā)現(xiàn)問題，將問題扼殺在襁褓之中，避免醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中出現(xiàn)漏洞。日常工作中，應(yīng)對所搜集的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)、全面分析，使醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平得到有效提升，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展注入動(dòng)力。

5結(jié)論

隨著我國各項(xiàng)事業(yè)改革的深入發(fā)展，市場經(jīng)濟(jì)逐步發(fā)展成熟，醫(yī)保制度的改革對醫(yī)院建設(shè)信息系統(tǒng)提出了很高的要求。醫(yī)院必須要建立比較完整的信息系統(tǒng)，配置相應(yīng)的大型服務(wù)器、數(shù)據(jù)庫和相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)通訊設(shè)備，開發(fā)醫(yī)院信息系統(tǒng)，建設(shè)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，強(qiáng)化醫(yī)院管理，迎接醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)。通過醫(yī)院和醫(yī)保管理部門加強(qiáng)合作，促進(jìn)醫(yī)院管理改革，醫(yī)院通過減員增效、降低醫(yī)療成本來適應(yīng)醫(yī)保體制改革，而不是降低醫(yī)療服務(wù)來降低醫(yī)療成本，共同創(chuàng)造醫(yī)院體制改革的良好政策環(huán)境，為參保患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保需要結(jié)合醫(yī)療市場發(fā)展的整體規(guī)劃，細(xì)化政策，形成公平的市場競爭，從而促進(jìn)醫(yī)保管理部門、定點(diǎn)醫(yī)院、藥店、參保患者的人性化管理和諧發(fā)展。

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作者:尚麗 單位:河北省華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院住院處