導(dǎo)語(yǔ)：中國(guó)特色醫(yī)療制度革新一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

醫(yī)療改革其目標(biāo)都是既要追求醫(yī)療對(duì)象盡可能覆蓋全體公民，同時(shí)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源使用也要實(shí)現(xiàn)最優(yōu)。科學(xué)的醫(yī)療體制模式應(yīng)當(dāng)是公平與效率之間的完美結(jié)合。究竟是講求公平還是追求效率似乎是一個(gè)兩難的選擇，英國(guó)模式的公平性好而效率低下，我們無(wú)法認(rèn)定人人都可以不花錢(qián)看病但卻為看個(gè)感冒就要等上一年半載的制度是科學(xué)的，而美國(guó)模式則過(guò)分追求高效率而導(dǎo)致公平性下降－－我們更無(wú)法接受可以得到及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)但卻因?yàn)闆](méi)有足夠的經(jīng)費(fèi)而病死家中的境遇［1，2］。公平與效率的關(guān)系問(wèn)題一直是醫(yī)療體制模式的核心問(wèn)題之一。醫(yī)改追求的結(jié)果是公平與效率的共同發(fā)展，他們不是一個(gè)天平的兩端，而是兩面互相映照的鏡子。我國(guó)的醫(yī)療體制從建國(guó)初期逐步建立，至今已有半個(gè)多世紀(jì)的時(shí)間，經(jīng)歷過(guò)幾次大的轉(zhuǎn)折，我們不難發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展的越快，改革開(kāi)放的程度越高，醫(yī)療衛(wèi)生方面的問(wèn)題就越突出，醫(yī)療體制改革也越來(lái)越受到重視。剖析改革的目的無(wú)外于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平與效率共同發(fā)展。

1曾經(jīng)的公平

從建國(guó)初期到改革開(kāi)放之前的幾十年間，中國(guó)建立了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。在農(nóng)村，農(nóng)民看病大多找赤腳醫(yī)生這一中國(guó)所特有的職業(yè)，在城市，由于牢固的人身對(duì)單位的依附關(guān)系，職工及其家屬都享受由國(guó)家支付的公費(fèi)醫(yī)療，當(dāng)時(shí)的中國(guó)沒(méi)有人為看不起病而發(fā)愁，是醫(yī)療體制公平性最好的時(shí)期。但是其弊端顯而易見(jiàn)。首先，醫(yī)療資源稀缺，水平低下，對(duì)于復(fù)雜的疾病無(wú)法應(yīng)對(duì)。其次，稀缺造成的巨大的賣(mài)方市場(chǎng)給醫(yī)療權(quán)力的尋租提供了更大的空間。易造成比時(shí)下的顯性腐敗更加令人生畏的隱性腐敗。再次，個(gè)體就醫(yī)的公平造成了醫(yī)療資源分配上的不公平。“免費(fèi)搭車(chē)”，“一人公費(fèi)醫(yī)療，全家免費(fèi)用藥”的現(xiàn)象嚴(yán)重，造成公共資源的極大浪費(fèi)，這種醫(yī)療資源分配上的不公平，甚至造成了部分地區(qū)無(wú)醫(yī)可就的情況。第四，這種醫(yī)療體制造成了醫(yī)療系統(tǒng)低效運(yùn)行，醫(yī)生的收入是固定的，于是社會(huì)上傳揚(yáng)著“拿手術(shù)刀的不如拿剃頭刀的”經(jīng)典論調(diào)。最后，這種醫(yī)療體制大大地增加了政府的財(cái)政壓力。政府每年投入大量的經(jīng)費(fèi)，可缺醫(yī)少藥的情況依舊十分嚴(yán)重。相對(duì)于無(wú)限的需求，政府的投入總是顯得杯水車(chē)薪。問(wèn)題的核心，不僅在于投入，更重要的是有一個(gè)良性循環(huán)的體制，否則其他問(wèn)題似乎都變成了空談。當(dāng)時(shí)的中國(guó)，整個(gè)國(guó)家的醫(yī)療體制建立在公平的基礎(chǔ)上，但醫(yī)療條件和醫(yī)療水平卻始終在低水平徘徊，這種追求公平而不顧效率的做法使醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展緩慢，人們的健康沒(méi)有從根本上得到很好的保障。隨之而來(lái)的，效率的缺失必然引發(fā)公平被破壞，從而走到上文談到的公平與效率雙失的境況。

2遺失的公平

基于建國(guó)以來(lái)醫(yī)療體制上的種種弊端，國(guó)家決定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行市場(chǎng)化改革。改革的初期，醫(yī)患之間出現(xiàn)了一段時(shí)間的蜜月期，原因很簡(jiǎn)單，原有的公平?jīng)]有遭到破壞而效率卻有了顯著的提升。但是，90年代以來(lái)，社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立，醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化進(jìn)程的步伐明顯加快，人們對(duì)醫(yī)療條件和醫(yī)療水平的要求也不斷提高。因此，在政府財(cái)政的支持下，一些大型醫(yī)院開(kāi)始大量購(gòu)置國(guó)外的先進(jìn)醫(yī)療儀器和設(shè)備，并派醫(yī)生出國(guó)學(xué)習(xí)外國(guó)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療水平得到突飛猛進(jìn)的提高。而后是醫(yī)療成本的上升，使高效的醫(yī)療服務(wù)似乎成了達(dá)官貴人的專(zhuān)利，因?yàn)椤盁o(wú)論富裕還是貧困，百姓都在承受高速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用。”［3］進(jìn)而有病不醫(yī)者日漸增多，這是對(duì)市場(chǎng)化的醫(yī)療體制一種絕妙的諷刺———醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有辦法發(fā)展它最應(yīng)發(fā)展的市場(chǎng)分額。惡性的鏈條式反應(yīng)接踵而來(lái):第一，醫(yī)療市場(chǎng)的畸形發(fā)育。一方面表現(xiàn)為高端醫(yī)療市場(chǎng)的需求過(guò)剩和低端醫(yī)療市場(chǎng)供給過(guò)剩，形成了大醫(yī)院的門(mén)庭若市與小醫(yī)院的門(mén)可羅雀并存獨(dú)特的“風(fēng)景”，另一方面表現(xiàn)為醫(yī)療壟斷集團(tuán)的利益紛爭(zhēng)。出現(xiàn)了大型綜合性醫(yī)院的壟斷現(xiàn)象。第二，刺激醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步緊張。醫(yī)患之間的信任基本消失，原本的合作關(guān)系也漸漸的轉(zhuǎn)變成了提防關(guān)系。特別是市場(chǎng)化的醫(yī)療體制將醫(yī)生和患者變成了“在一個(gè)碗里吃飯”的關(guān)系，而這個(gè)碗又恰恰就是患者的口袋，醫(yī)生的每一張?zhí)幏健⒚恳环輽z查但都變成了從患者口袋里不斷拿錢(qián)的“第三只手”，醫(yī)患關(guān)系緊張程度的加深也就不難理解了。第三，醫(yī)療公平的缺失造成了醫(yī)療效率的下降。政府投入的大筆經(jīng)費(fèi)并沒(méi)有使更多的人享受到快捷有效的醫(yī)療服務(wù)，大型醫(yī)療設(shè)備對(duì)醫(yī)生的異化，新條件下醫(yī)生的權(quán)力尋租等一系列問(wèn)題都是這種低效運(yùn)行的具體體現(xiàn)。因此，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療體制似乎走入了比原來(lái)更為嚴(yán)重的困境。醫(yī)療事業(yè)的重點(diǎn)絕不是－－起碼絕不僅僅是———醫(yī)院的規(guī)模有多大，醫(yī)院的效益有多好，醫(yī)療水平有多高———盡管我們也不能否認(rèn)它們的重要性，更重要的是要做到保障十幾億人可以享受到醫(yī)療服務(wù)－－這也是起碼要做到的。

3重拾公平

從80年代初提出醫(yī)改至今醫(yī)改政策的不斷出臺(tái)，似乎我們終極追求的，要重新拾回的就是醫(yī)療公平。那么什么是醫(yī)療公平?我們需要什么樣的醫(yī)療公平?解決這兩個(gè)問(wèn)題就成為醫(yī)改的核心。

3.1醫(yī)療公平公平作為一種價(jià)值原則，本身是一個(gè)復(fù)雜而多歧義的范疇，有人道的公平，有功利的公平;有形式的公平，有事實(shí)的公平;有起點(diǎn)的公平，有結(jié)果的公平。不同的文化、不同境遇的人們對(duì)此有著不同的理解和闡釋。在醫(yī)療體制的語(yǔ)境之下，公平一般是作為醫(yī)療改革的目標(biāo)被提出并加以闡釋的，美國(guó)學(xué)者LencnardM.認(rèn)為，醫(yī)療改革的目標(biāo)是:普遍享有所需的衛(wèi)生保健，有效控制飛漲的醫(yī)療費(fèi)用［4］。我國(guó)學(xué)者杜治政指出，科學(xué)而合理的衛(wèi)生保健改革的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是:“(1)盡可能為更多的人群提供最基本的醫(yī)療保健;(2)節(jié)約衛(wèi)生資源，抑制保健費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng);(3)加強(qiáng)初級(jí)衛(wèi)生保健和預(yù)防工作，降低和減少疾病的發(fā)病率”［5］。我國(guó)目前要解決的醫(yī)療公平首先是就醫(yī)機(jī)會(huì)上的公平。就醫(yī)機(jī)會(huì)的平等主要強(qiáng)調(diào)的是在基本醫(yī)療的范圍內(nèi)要使人人都享有保障而無(wú)論其財(cái)產(chǎn)情況和社會(huì)地位如何，應(yīng)當(dāng)指出，這種機(jī)會(huì)應(yīng)當(dāng)是一種權(quán)利而非一種需要，一個(gè)人無(wú)論是否實(shí)際需要這種幫助，但當(dāng)他需要這種幫助時(shí)就應(yīng)該獲得這種幫助;應(yīng)當(dāng)是給予全社會(huì)的而非少數(shù)人的，無(wú)論是弱勢(shì)群體還是富人階層;應(yīng)當(dāng)是日常的而非臨時(shí)的。公平應(yīng)當(dāng)是一定的范圍之內(nèi)的公平，這個(gè)范圍指的就是基本的醫(yī)療保障，醫(yī)療體制中強(qiáng)調(diào)的公平應(yīng)當(dāng)是有效率的公平。公平的遺失不是強(qiáng)調(diào)效率的過(guò)錯(cuò)，而是自己忽視乃至于漠視公平的過(guò)錯(cuò)。醫(yī)療體制的模式?jīng)Q不能回到稀缺的原始狀態(tài)下。我們追求的公平是人人都享有基本醫(yī)療范圍內(nèi)的保障的同時(shí)保證醫(yī)療技術(shù)的提高，這樣才能保證我們的制度是有長(zhǎng)久生命力的。

3.2醫(yī)療公平的突出問(wèn)題在中國(guó)，醫(yī)療公平的問(wèn)題突出表現(xiàn)在:城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源配置的懸殊差距以及弱勢(shì)群體與高收入人群所受醫(yī)療服務(wù)的不平等。中國(guó)的農(nóng)村人口占總數(shù)一半以上，加之生產(chǎn)力不夠發(fā)達(dá)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低，醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置上就更加的落后，出現(xiàn)了“小病扛，大病拖”的狀況，與近年來(lái)城鎮(zhèn)醫(yī)療水平的飛速發(fā)展產(chǎn)生了很大的差距。醫(yī)療是一個(gè)國(guó)家公民應(yīng)該享有的最基本的保障，也是最低水平的公平，公平并不意味著絕對(duì)的平均，但是在基本醫(yī)療保障上，城鎮(zhèn)和農(nóng)村應(yīng)該是沒(méi)有差別的，基于此，筆者認(rèn)為，政府一方面要加大對(duì)農(nóng)村基本醫(yī)療的保障的投入，另一方面建立完善的體制保證農(nóng)村醫(yī)療的順利開(kāi)展。由于城鎮(zhèn)低收入弱勢(shì)群體一方面生活在城鎮(zhèn)承受著更大的壓力，“因病致貧”的現(xiàn)象普遍。這在一定意義上容易引發(fā)社會(huì)不安定因素，因此調(diào)整對(duì)城市弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障的實(shí)施策略，在城市，針對(duì)各種類(lèi)型的醫(yī)療弱勢(shì)群體確立政府承擔(dān)不同責(zé)任的醫(yī)療保障制度，在保證基本醫(yī)療保障人人享有的前提下，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，探索建立多層次醫(yī)療保障體系的有效辦法和途徑，照顧不同人群對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的現(xiàn)實(shí)需求。

綜上所述，不管是全民福利型醫(yī)療體制還是完全市場(chǎng)化的模式，抑或共同負(fù)擔(dān)型的，其核心都在于公平和效率的結(jié)合。公平和效率是可以統(tǒng)一的。公平是效率的保障，只有在公平的基礎(chǔ)上，才能建立有效的激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)人們的積極性，效率才會(huì)不斷提高;效率是公平的基礎(chǔ)，只有在各方面資源極大豐富的基礎(chǔ)上，才有能力去實(shí)現(xiàn)公平，否則，公平豈不變成了普遍的貧窮。目前，我們?cè)谧非笮实倪^(guò)程中已經(jīng)積累了較雄厚的資源，當(dāng)務(wù)之急是如何平等的分配。因此，解決公平與效率之間的問(wèn)題，單靠任意一方都是行不通的，必須要市場(chǎng)、政府、個(gè)人各方面聯(lián)合起來(lái)，形成以完善的醫(yī)療保障制度為根本、政府干預(yù)為保障、市場(chǎng)機(jī)制為調(diào)節(jié)的三方聯(lián)動(dòng)的合理的醫(yī)改模式，采取多種手段，促進(jìn)效率，保障公平。