導語：新醫(yī)改下的醫(yī)療制度創(chuàng)建一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度面臨的主要困境

（一）新農(nóng)合資金籌資困難，籌集成本高，新農(nóng)合基金存在風險隱患籌集資金是建立新農(nóng)合醫(yī)保基金的重要手段，是確保新農(nóng)合制度持續(xù)運行的物質(zhì)基礎。由于我國大部分農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展落后，農(nóng)民人均收入水平低，每年繳納的20元或80元錢也成為一種經(jīng)濟負擔。特別是疾病風險的不確定性，相當多的農(nóng)民因發(fā)病少或者看病少而將所繳納的保費視為“浪費”或“沒必要”的支出。因此，在收取參保費時往往會遇到一種“抵觸性抗繳”。此外，農(nóng)村人口分布零散，農(nóng)村存在較多貧困人口與外出務工人群增大了籌資成本和壓力。據(jù)廣西賓陽縣統(tǒng)計，新農(nóng)合的籌資成本平均每個參合人達到1元-2元，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村屯甚至高達3元左右，而政府補助的宣傳發(fā)動和籌資經(jīng)費只有每人0.5元，不足部分主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政負擔。過高的籌資成本加重了基層政府的財政負擔，挫傷了基層工作人員推動新農(nóng)合的積極性，導致新農(nóng)合工作存在走過場現(xiàn)象，也誘發(fā)了基礎政府擠占挪用新農(nóng)合資金的不良動機。因此，鑒于我國新農(nóng)合籌資困難，籌資成本高的事實，將給新農(nóng)合基金的帶來風險隱患。

（二）新農(nóng)合實際保障水平低，難以解決農(nóng)民“看病貴”的根本性問題目前，由于醫(yī)藥費用日趨高漲，新農(nóng)合設置的報銷比例偏低，難以化解農(nóng)民看病治病的經(jīng)濟負擔。以重慶云陽縣為例，其新農(nóng)合住院費用補償情況如表1所示。從表1可以看出，二檔的住院補償比例最高為75%，且必須在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療。縣級以上機構(gòu)補償比例為45%。考慮到大多數(shù)農(nóng)民患病后存在“小病抗，大病拖”的現(xiàn)象以及農(nóng)村醫(yī)療資源普遍缺乏，醫(yī)技水平不高的現(xiàn)實。患病農(nóng)民一旦進入了治療環(huán)節(jié)，往往在一般的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以收治，而需要到具備醫(yī)療條件的縣級或縣級以上醫(yī)療機構(gòu)才能治療。基于新農(nóng)合補償標準和各種補償限制條款的制約，患病農(nóng)民在付出高昂的醫(yī)療費用后得到的新農(nóng)合補償水平是非常低的。能夠享受到合作醫(yī)療補償待遇的對象主要是農(nóng)村中相對較富的群體，真正的窮人依然看不起病，有悖于新農(nóng)合解決廣大農(nóng)民“看病貴、看病難”的初衷。

（三）新農(nóng)合的運營環(huán)境惡劣，運營效率低，群眾難以實現(xiàn)醫(yī)療需求當前，新農(nóng)合的運營環(huán)境惡劣主要是指軟硬件環(huán)境缺乏，導致新農(nóng)合運營效率低下，群眾難以實現(xiàn)醫(yī)療需求。從軟件方面來看，新農(nóng)合涉及到參保人身份認證、賠案理算、賠付結(jié)報、定點醫(yī)院管理等多個環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)的運作需要大量具有一定專業(yè)背景和技能的人員才能擔當和勝任，而這些人才的培養(yǎng)和配置在短期內(nèi)也難以實現(xiàn)，即使在未來能夠?qū)崿F(xiàn)也需要投入大量的人力與物力，也會加大新農(nóng)合的運營成本。據(jù)調(diào)查，目前參與新農(nóng)合運營和管理的人員大多來自政府機構(gòu)不同部門抽調(diào)人員組成，專業(yè)背景多元，既懂社會醫(yī)療保險專業(yè)知識又懂管理運營的專業(yè)人才緊缺。從硬件方面來看，由于政府長期對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入嚴重不足，導致農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源普遍缺乏，醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施嚴重滯后。根據(jù)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，2008年中國衛(wèi)生支出占財政支出的比例是4.4%，而在2006年美國的衛(wèi)生支出占財政支出為21.1%，法國為13.7%，德國為14.3%，韓國為13.5%。與這些國家相比，我國政府醫(yī)療衛(wèi)生投入明顯嚴重不足。據(jù)廣西賓陽縣調(diào)查，該縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院房屋老化、設備短缺，病床等醫(yī)療設施緊缺（每千人口擁有床位0.6張，遠遠低于全國2.4張的平均水平）、專業(yè)技術(shù)人員缺乏（每千人擁有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員不足0.6人）。村級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模小、設施簡陋，對廣大農(nóng)民群眾就近醫(yī)療服務的功能發(fā)揮不足，不能滿足農(nóng)民群眾的醫(yī)療需求，“看病難”問題難以在短期內(nèi)得到基本扭轉(zhuǎn)。

二、商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合是化解“新農(nóng)合”制度困境的必然之選

（一）新醫(yī)改意見為商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合提供了政策依據(jù)2009年4月新華社授權(quán)正式了《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（簡稱《新醫(yī)改》），《新醫(yī)改》明確提出，“積極發(fā)展商業(yè)健康保險。鼓勵商業(yè)保險公司機構(gòu)開發(fā)適應不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險公司及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。”新醫(yī)改要求商業(yè)保險公司公司充分發(fā)揮著自身優(yōu)勢，促進社會醫(yī)療保險保障的多元化、多層次建設，提高醫(yī)療保障的可及性與均等性。通過鼓勵商業(yè)保險公司參與醫(yī)療保障體系建設也是為了充分利用市場機制，合理配置醫(yī)療資源，提高社會醫(yī)療保險產(chǎn)品供給的彈性與社會醫(yī)療保險的運營效率。

（二）商業(yè)保險公司自身優(yōu)勢為參與新農(nóng)合提供了現(xiàn)實基礎首先，商業(yè)保險公司可以借助其龐大的營銷網(wǎng)絡和內(nèi)勤服務系統(tǒng)優(yōu)勢參與新農(nóng)合籌資，既能有效降低籌資難度和籌資成本也有助于擴大新農(nóng)合的覆蓋面。商業(yè)保險公司的營銷人員和內(nèi)勤服務人員能夠在短時間內(nèi)熟悉新農(nóng)合業(yè)務特點，通過專業(yè)宣導提高新農(nóng)合參合人員對新農(nóng)合的認知度和認同度，提高參合的積極性。其次，商業(yè)保險公司利用自身的精算技術(shù)優(yōu)勢加大醫(yī)療保障產(chǎn)品開發(fā)力度，通過提供多元化的醫(yī)療保障產(chǎn)品滿足新農(nóng)合參合人員的多層次的醫(yī)療需求。商業(yè)保險公司提供的多元化的健康保險產(chǎn)品可以豐富醫(yī)療保障內(nèi)容，提高疾病風險的保障范圍。再次，商業(yè)保險公司快捷科學的理賠服務可以簡化新農(nóng)合報銷的繁瑣程序，提高對不合理醫(yī)療費用支出的管理。同時也可以擴大新農(nóng)合參與人就醫(yī)選擇，享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務，提高醫(yī)療需求的實現(xiàn)率。最后，商業(yè)保險公司具有強大的網(wǎng)絡信息平臺優(yōu)勢，各地分支機構(gòu)對所有參保人的各類信息資料統(tǒng)一輸入、統(tǒng)一的管理，能有效消除異地繳費、異地就醫(yī)、異地轉(zhuǎn)移接續(xù)的不便。

（三）國外醫(yī)療保險發(fā)展趨勢為商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合提供有益借鑒當前歐洲爆發(fā)的“歐債危機”與政府過度參與社會福利經(jīng)營不無關(guān)系。在此背景下，發(fā)達國家對福利政策改革體現(xiàn)為三個轉(zhuǎn)變。一是從政府統(tǒng)包和單一的社會保障，轉(zhuǎn)變到多層次的社會保障；二是從政府壟斷運作，轉(zhuǎn)變到運用市場機制、加強宏觀調(diào)控、鼓勵和支持商業(yè)保險公司競爭經(jīng)營；三是從政府是社會保障的提供者，轉(zhuǎn)變成為社會保障制度的規(guī)范者和監(jiān)督者。韓國在1989年政府主導的強制性全民健康保險，其中，商業(yè)保險公司計劃覆蓋了全國90%的人口，政府只為購買不起商業(yè)保險公司的窮人（約占人口的10%）提供免費健康保險。通過這種公私并舉的方式，提高了全面健康保險的運營效率，降低了運營成本。以上案例說明了政府在為國民建立健康保險努力中并不需要排除社會力量和市場機制，作為政府主導的新農(nóng)合也不應排除商業(yè)保險公司參與建設的機會，漠視商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合建設的巨大優(yōu)勢。

三、商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合建設的主要建議

（一）創(chuàng)新商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合建設模式，明確其經(jīng)辦新農(nóng)合的主體地位當前商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合建設模式主要有3種：一是基金管理模式。在這種模式下商業(yè)保險公司參與程度不高，效益低，參與積極性不高。二是保險合同模式。這種模式有利于提高商業(yè)保險公司參與積極性，但是對商業(yè)保險公司如何控制醫(yī)療費用支出，降低營業(yè)風險構(gòu)成挑戰(zhàn)，商業(yè)保險公司因經(jīng)營風險凸顯難以擴大參與范圍。三是混合模式。在這種模式下能夠有效降低商業(yè)保險公司的經(jīng)營風險，但是地方政府和商業(yè)保險公司公司在新農(nóng)合具體事務中如何分工、協(xié)調(diào)存在困難。本文認為商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合建設其關(guān)鍵之處在于確立“管辦分離，自主運營”模式。政府主導新農(nóng)合需要逐步從大量的微觀經(jīng)辦事務中脫離出來，回歸宏觀政策制訂與監(jiān)管以及醫(yī)療救濟的角色。政府需要明確商業(yè)保險公司的經(jīng)辦主體地位，不斷減少政府對具體經(jīng)辦事務的參與，把新農(nóng)合經(jīng)營主辦權(quán)利移交給商業(yè)保險公司，走上自主運營發(fā)展的軌道。

（二）加大政府對商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合的支持力度我國新農(nóng)合發(fā)展歷史較短，新農(nóng)合運營環(huán)境處于不成熟的階段。當前政府加大商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合的支持力度是十分必要的，可以從下幾個方面予以支持：一是支持商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合經(jīng)辦的各個環(huán)節(jié)，通過充分授權(quán)發(fā)揮商業(yè)保險公司的經(jīng)辦優(yōu)勢，為商業(yè)保險公司積累經(jīng)辦經(jīng)驗和應對經(jīng)營風險能力提供歷練機會。二是對參與新農(nóng)合的商業(yè)保險公司公司及其經(jīng)辦業(yè)務實施稅收優(yōu)惠，確保政府各項財政補貼按時足額到位，為商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合提供良好的物質(zhì)基礎，提高經(jīng)營的積極性。三是逐步放開商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦社會醫(yī)療保險項目的范圍，如公務員醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險也可以逐步納入商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦的范圍。基于保險經(jīng)營的大數(shù)法則，商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦項目和參保人數(shù)的擴大，能夠有效化解商業(yè)保險公司的經(jīng)營風險，提高商業(yè)保險公司的風險承受能力。

（三）加強商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合的能力建設，提升新農(nóng)合經(jīng)辦水平首先，商業(yè)保險公司要樹立正確的經(jīng)營理念，處理好短期利益和長遠利益的關(guān)系。當前新農(nóng)合運營的軟硬件建設處于投入階段，商業(yè)保險公司要把經(jīng)營重點放在發(fā)揮商業(yè)保險公司社會服務與管理功能，樹立商業(yè)保險公司的公益形象上。商業(yè)保險公司通過參與新農(nóng)合建設能夠提升廣大農(nóng)民的保險意識，激發(fā)農(nóng)民的醫(yī)療保障的多層次需求，從而開啟我國潛力巨大的健康保險市場，為商業(yè)保險公司帶來豐厚的長遠利益。其次，加強精算技術(shù)開發(fā)、人才培養(yǎng)和儲備，才能提高新農(nóng)合經(jīng)辦能力。新農(nóng)合營風險的預測和控制以及多層次的健康保障產(chǎn)品的開發(fā)都需要精算技術(shù)開發(fā)和運用。新農(nóng)合各個運營環(huán)節(jié)需要大量的專門人才參與運作和管理，要求商業(yè)保險公司加強精算技術(shù)開發(fā)與專門人才的培養(yǎng)和儲備。