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一、新型農村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的界定及其影響因素

(一)新型農村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的界定

新型農村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度①。可持續(xù)發(fā)展是指經濟、社會、資源和環(huán)境保護協(xié)調發(fā)展②。本文認為，新型農村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展，是指新型農村合作醫(yī)療制度持續(xù)有效地運行，在實施過程中不斷發(fā)展完善，具有延續(xù)性、持久性、穩(wěn)定性。

(二)新型農村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的影響因素

有學者認為，公平性、效率性、以人為本是新型農村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的三大核心要件［1］。筆者認為，從制度本身出發(fā)，影響這一制度可持續(xù)發(fā)展主要有以下因素。

1．制度的科學性與公平性。制度本身是否科學、公平影響著它的可持續(xù)性。新型農村合作醫(yī)療制度的科學性在于，符合我國國情和農村發(fā)展實際，遵循經濟社會和社會保險的發(fā)展規(guī)律。它的公平性在于，既能保障最大多數農民的利益，又能重點保障農村中境況最差者的利益。

2．制度的效果。新型農村合作醫(yī)療制度實施的效果需從三方面考量:一是它減輕了農民的醫(yī)療負擔，農民獲得了滿意的醫(yī)療服務，提高了健康水平。二是它使各級醫(yī)療機構從中受益，在一定程度上促進了我國醫(yī)療機構，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級醫(yī)療機構的均衡發(fā)展;三是它使各級政府的財政負擔適度，優(yōu)化了政府的職能，促進了國家醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。

3．制度的保障。制度的保障主要有政策和法律。比較而言，制度的法律保障比政策保障更具有強制性、穩(wěn)定性和持久性。政策可能因領導人的改變而改變，也可能朝令夕改，違反者承擔的主要是紀律責任。法律則比較穩(wěn)定，制定、修改或廢止遵循嚴格的程序，違反者要承擔法律責任。傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療制度短命的啟示是，新型農村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展應以法律保障，以法律之治代替政策之治。

二、新型農村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展存在的問題及其成因———以安徽省濉溪縣為例

安徽省淮北市下轄濉溪縣、相山區(qū)、杜集區(qū)、烈山區(qū)。2006年1月，濉溪縣開展新型農村合作醫(yī)療試點。2007年1月，淮北市轄三區(qū)以“市級統(tǒng)籌”的方式全面啟動新型農村合作醫(yī)療，將所轄三個區(qū)新型農村合作醫(yī)療工作集中統(tǒng)一到市級管理和經辦。2010年全市一縣三區(qū)統(tǒng)一補償方案、統(tǒng)一補償標準。下面從籌資來源與用途、住院補償起付線與補償比例這兩個維度，考察濉溪縣新型農村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展存在的主要問題及其成因。根據調研資料，結合文中所附圖表，濉溪縣新型農村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展主要存在以下問題。

(一)新型農村合作醫(yī)療籌資問題

新型農村合作醫(yī)療籌資的科學性與公平性要求:應根據各地農民的收入和各級政府的財政收入狀況依法確定各自出資數額;農民應承擔較小的出資責任，政府應承擔主要出資責任;各級政府應根據事權與財權相稱的原則分擔出資責任。當前農民與政府之間的出資責任，各級政府之間的出資責任，主要是上級政府———通常以政府文件的形式———來確定各自的出資數額，各自的出資比例不固定，其科學依據和公平性也沒有說明。從表1可以看出，2011－2013年，農民的繳費比例在逐年提高，而安徽省和濉溪縣政府的出資比例在逐年下降。可以預見，在自愿參加的情況下，隨著農民繳費數額的提高，不少農民可能會不參加新型農村合作醫(yī)療，這勢必會影響合作醫(yī)療資金的穩(wěn)定性與可持續(xù)性。

(二)新型農村合作醫(yī)療補償問題

新型農村合作醫(yī)療的補償，既要關注受益程度，又要兼顧受益范圍。在每年合作醫(yī)療基金總額特定的情況下，受益程度與受益范圍之間成反比關系:受益程度越高，受益范圍越小。從表2、表3、表4可以看出，住院起付線以上的報銷比例在逐年提高，但Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類醫(yī)院的最低起付線連續(xù)兩年提高，就反映了這一矛盾。新型農村合作醫(yī)療制度若不能在重點保障大病的同時，兼顧保障小病，科學合理平衡受益程度與受益范圍之間的關系，勢必影響參合農民的積極性，進而影響這一制度的可持續(xù)發(fā)展。

(三)參合農民工的醫(yī)療補償問題

從附圖可見，每年新型農村合作醫(yī)療基金的90%中，有20%的基金用于門診統(tǒng)籌。《淮北市2011年度新型農村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實施方案》規(guī)定，門診統(tǒng)籌基金只能用于參合病人在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村兩級定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用的補償，在市(縣)級、市外以及市內非定點醫(yī)療機構就診的門診費用不予補償。對于常年在外務工的農民工而言，他們大多喪失了門診補償的機會。這種不公平的制度設計，不僅影響了農民工參合的積極性，而且損害了參合農民工的權益。

(四)自愿原則與強制問題

新型農村合作醫(yī)療制度遵循自愿參加原則。現實情況是，淮北市每年與三區(qū)一縣簽署籌資目標責任書，規(guī)定各區(qū)縣參合農民人數和參合率。濉溪縣把任務分解到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)把任務分解到各村，并定目標、定進度、定人員、定責任。上級政府把目標任務完成情況，作為考核下級政府官員和村干部的依據。因此，是否參加新型農村合作醫(yī)療，對農民而言是自愿的，但對官員和村干部而言卻是強制的。基于政績考核的壓力，官員和村干部會想方設法讓農民繳費。2013年濉溪縣參合率達100%③，即是例證。問題是一旦沒有政治動員和行政高壓措施，參合率又如何保證?

(五)新型農村合作醫(yī)療監(jiān)管問題

新型農村合作醫(yī)療監(jiān)管的重點應是醫(yī)療基金和醫(yī)療機構。課題組對濉溪縣6個鎮(zhèn)12個村的120戶農民的訪談調查發(fā)現，濉溪縣新型農村合作醫(yī)療管理中心、定點醫(yī)療機構和村委會未嚴格執(zhí)行三級定期公示制度，99%的參合農民不知基金收支情況，95%的參合農民不知監(jiān)督舉報電話，93%的行政村沒有公示本村參合農民獲得補償情況。基金監(jiān)管公開透明度差，侵害了參合農民的知情權和監(jiān)督權。濉溪縣衛(wèi)生局和新型農村合作醫(yī)療管理中心對民營醫(yī)療機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的監(jiān)管薄弱，對村衛(wèi)生室的監(jiān)管缺失，對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查和考核結果，尤其是處罰結果，沒有向社會公布，影響了參合農民的就醫(yī)選擇。濉溪縣新型農村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展存在以上問題，其原因是多方面的:一是制度的科學性、公平性不夠;二是在制度效果方面，沒有把農民滿意作為根本標準;三是政策之治，無法律保障。

三、新型農村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的法治思考

政策之治的實質是一種人治［2］，而法律之治是法治的基本標志［3］70。我國《社會保險法》第24條規(guī)定，“國家建立和完善新型農村合作醫(yī)療制度。新型農村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務院規(guī)定。”2010年衛(wèi)生部向國務院報送了《新農合管理條例》的送審稿，目前仍在審議。我們期盼《新農合管理條例》早日出臺，以法律之治代替政策之治，讓新型農村合作醫(yī)療制度運行進入法制化軌道，保障新型農村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展。筆者認為，制定《新農合管理條例》，應堅持法治的基本理念，破解影響這一制度可持續(xù)發(fā)展的主要問題。

(一)堅持科學、民主的立法理念

科學立法要求國務院深入農村廣泛調研，弄清“什么農村，什么問題”(賀雪峰語)，《新農合管理條例》應符合我國國情，尤其是農村發(fā)展實際。我國城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡，東部、中部、西部的農村發(fā)展也不平衡，新型農村合作醫(yī)療制度在很多方面不能“一刀切”。例如，新型農村合作醫(yī)療基金的地方籌資，發(fā)達地區(qū)的農村，有省、市、縣(區(qū))、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))四級政府財政和村集體的補助。而落后地區(qū)的農村，僅有省、市、縣(區(qū))兩級或三級財政支持。民主立法要求國務院向社會公布《新農合管理條例》草案，廣泛征求社會各界、尤其是農民和農民工的意見和建議，讓農民參與立法，聽取農民的意見和建議，把農民的正當利益訴求法律化。

(二)堅持人權保障和權力制約的理念

現代法治文明的真諦所在，就是要以法律界定和制約國家權力，以法律確認和保障公民的各種權利［4］77。《新農合管理條例》的制度設計，應堅持人權保障的理念和權力制約的理念。尊重和保障人權是法治的精髓和真諦。社會保障權是公民的一項基本權利，提供社會保障是國家的一項基本義務。我國《憲法》第45條賦予了公民社會保障權。實施新型農村合作醫(yī)療制度，是落實農民醫(yī)療保障權的具體舉措。“制度正義的本質內容是權利義務的合理分配和有效實現。”［5］125因此，制定《新農合管理條例》，應合理分配權利與義務。第一，賦予參合農民以下權利:1)參加醫(yī)療保險的權利;2)享受醫(yī)療保險待遇的權利;3)對醫(yī)療基金的籌集與使用情況知情和監(jiān)督的權利;4)對政府機關、醫(yī)療機構及其工作人員擁有批評建議、投訴舉報和監(jiān)督的權利;5)對醫(yī)療保險待遇爭議提起訴訟的權利。第二，規(guī)定政府以下義務:1)出資的義務;2)監(jiān)管的義務;3)信息公開的義務;4)接受監(jiān)督的義務。第三，規(guī)定定點醫(yī)療機構以下義務:1)信息公開的義務;2)信息告知的義務;3)接受監(jiān)督的義務。第四，也是必不可少的，明確規(guī)定政府、醫(yī)療機構及其工作人員的違法責任。“歷史的經驗證明，權力作為一種支配的、控制的、管理的力量，一旦可以不受限制地運用，往往會出現無限擴張的異化傾向，導致政治腐敗和專橫。”［6］447黨的十八大報告指出，“讓人民監(jiān)督權力，讓權力在陽光下運行”。政府在新型農村合作醫(yī)療制度中起主導和關鍵作用，很大程度上決定著這一制度的成敗。一方面，政府擁有財政分配權、合作醫(yī)療基金和醫(yī)療機構監(jiān)管權等重大權力。另一方面，政府會出現預算分配不公，缺位錯位，權力尋租等權力失控或異化情形。因此，《新農合管理條例》應作如下規(guī)定:第一，各級人民代表大會常務委員會每年聽取和審議本級人民政府對新型農村合作醫(yī)療保險基金的收支、管理以及監(jiān)督檢查情況的專項工作報告，并進行執(zhí)法檢查。第二，財政部門、審計機關按照各自職責，對新型農村合作醫(yī)療基金的收支、管理情況實施監(jiān)督，并向社會公開檢查和審計結果。第三，新型農村合作醫(yī)療管理機構與經辦機構分開，建立有效的管理與經辦制約機制。

(三)堅持社會保險法的基本原則

根據新型農村合作醫(yī)療制度實際運行情況和《社會保險法》規(guī)定，新型農村合作醫(yī)療制度具有社會保險法的法律性質。制定《新農合管理條例》，應與社會保險法一致［7］，遵循社會保險法的基本原則，如保障水平與經濟發(fā)展水平相適應、權利義務相對應、公平與效率相統(tǒng)一、社會互濟，同時還應堅持強制性原則與保險基金征用法定原則［8］81。

1．強制性原則。新型農村合作醫(yī)療制度的強制性原則要求:農民必須依法參加醫(yī)療保險;政府必須依法組織、引導、支持新型農村合作醫(yī)療;醫(yī)療機構必須依法提供醫(yī)療服務。新型農村合作醫(yī)療制度一直實行自愿原則。之所以實行自愿原則，我想一是這一制度剛實施時還不成熟，客觀需要在實踐中探索完善;二是擔心地方政府借收取農民合作醫(yī)療費之機，搭車亂收費，增加農民負擔;三是擔心強制收取農村五保戶、貧困戶等困難群體的醫(yī)保費，會加劇社會矛盾。現在新型農村合作醫(yī)療制度已實施了10多年，在全國的實踐中日益發(fā)展完善。新型農村合作醫(yī)療制度由自愿性參保調整為強制性參保已經成為理論界的共識。筆者認為，當前實行強制性原則的條件和時機已經成熟。這主要基于以下理由:第一，它深受農民歡迎，具有廣泛的民意基礎，2012年全國參合人數達8．05億，參合率98%④，即是很好的說明。第二，根據各地農民的收入水平，依法科學合理確定農民醫(yī)保繳費標準。可以探索設置低、中、高不同的繳費檔次，低繳費低補償，高繳費高補償，讓農民自愿選擇參保檔次，這樣即使低收入農民也能參加醫(yī)保。第三，堅持行政公開原則，每年依法向社會公布農民繳費的數額，暢通投訴舉報渠道，加大違法處罰力度，可以避免違法收費問題。第四，對于農村的低保家庭成員、五保戶和其他經濟困難家庭人員，可以通過醫(yī)療救助制度，減免醫(yī)保繳費。堅持強制性原則具有重要價值。一是可以有效解決“逆向選擇”和“道德風險”問題。課題組在調研中發(fā)現，身體狀況越差的農民，越愿意參加醫(yī)保，身體狀況越好的農民，越不愿意參加醫(yī)保。醫(yī)療機構為了私利，往往為參合農民開“大處方”、“過度治療”。實行強制性原則，可有效解決以上問題。二是可以降低政府的籌資成本，有效解決政府的籌資難問題。也可以解決政府逆向籌資問題，以及下級政府虛報參保人數套取上級政府財政資金問題。最后，也是最重要的，強制性原則可以確保新型農村合作醫(yī)療基金的可預期性、穩(wěn)定性、可持續(xù)性。

2．保險基金征用法定原則。保險基金征用法定是指新型農村合作醫(yī)療基金的征收法定，用途法定。新型農村合作醫(yī)療基金中農民繳納的數額、各級政府補貼的數額、各自所占總額的比例等，應依法定的權限、法定的程序確定。新型農村合作醫(yī)療基金管理機構和經辦機構應按照法律規(guī)定的用途對基金進行妥善管理和使用。基金違法征收，違法支出，都要承擔法律責任。

(四)立法應重點處理的四個問題

1．醫(yī)療機構監(jiān)管問題。有學者認為，現行新型農村合作醫(yī)療的制度設計將醫(yī)療費用控制的重點放在了患者道德風險方面，期望通過起付線和封頂線等制度來降低醫(yī)療資源耗費，這可能是一個方向性的錯誤，因為醫(yī)生才是一切醫(yī)療費用虛高的策源地［9］。筆者認為，《新農合管理條例》應強化對醫(yī)療機構的監(jiān)管。一是因為醫(yī)療機構具有“經濟人”的屬性，即理性、自私，追求自身利益最大化，如藥品和服務價格虛高、開“大處方”、“過度治療”。二是大型醫(yī)療機構在醫(yī)療服務市場具有壟斷性，參合農民在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，更加劇了它的壟斷性。典型的表現是大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)療費用高。三是醫(yī)患雙方信息不對稱，醫(yī)療機構擁有信息優(yōu)勢，患者處于信息劣勢。

2．農民工醫(yī)療保險問題。農民工的醫(yī)療保險是一個不容忽視的問題。2012年我國農民工總數超過2．6億⑤。《新農合管理條例》應保證外出農民工享有與留守農民同等的醫(yī)療保險待遇，應規(guī)定參合農民工跨市跨省就醫(yī)享受市內省內同類醫(yī)院補償標準。在新型農村合作醫(yī)療不能跨省報銷的情況下，應允許農民工返鄉(xiāng)時依法報銷醫(yī)療費，避免農民工患病時被迫返鄉(xiāng)就醫(yī)，造成勞民傷財。

3．與醫(yī)療救助制度的銜接問題。“社會在任何時候都不可能只依賴某一個制度，而需要的是一套相互制約和補充的制度。”［10］55新型農村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展，需要公開公平公正的醫(yī)療救助制度的配套支持和有效銜接。我國尚未制定《社會救助法》，當前規(guī)范醫(yī)療救助制度的主要是《關于實施農村醫(yī)療救助的意見》、《關于進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》兩個中央文件。按照文件規(guī)定，醫(yī)療救助的對象包括農村低保家庭成員、農村五保戶等貧困農民，而現實低保卻存在著“關系保”、“人情保”、“錯保”、“漏保”和“騙保”等現象。筆者認為，當前醫(yī)療救助制度的短板，可能會成為新型農村合作醫(yī)療制度實行強制原則的最大障礙。《新農合管理條例》應對醫(yī)療救助制度作出明確規(guī)范，建立兩種制度的有效銜接，如規(guī)定資助救助對象參加合作醫(yī)療、降低或取消救助對象的新農合起付線、合作醫(yī)療補償后醫(yī)療救助進行二次救助、合作醫(yī)療封頂線以上非救助對象困難群眾的臨時救助［11］。

4．與其他醫(yī)療保險制度的銜接問題。當前，新型農村合作醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度“三軌并行”。新型農村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展，需要遵循城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化發(fā)展思路，建立便捷的銜接制度，逐步實現城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌。根據中國醫(yī)療保險研究會副會長熊先軍的統(tǒng)計，目前有6個省份、28個地級市和79個縣的新型農村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合，并劃歸人社部門管理［12］。蘇州在醫(yī)保制度城鄉(xiāng)并軌和有效銜接兩方面都做出了成功實踐。截至2012年10月底，蘇州醫(yī)保制度率先實現城鄉(xiāng)并軌。蘇州所有區(qū)、縣市的新農合參保人員全部轉為居民醫(yī)保，與城鎮(zhèn)居民享受同等醫(yī)保報銷待遇。在統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的基礎上，蘇州在國內率先建立起居民醫(yī)保和職工醫(yī)保互相轉移的雙向通道和制度。所有參保人員在兩個險種之間通過個人賬戶轉移銜接，按年限折算，其個人權益都能獲得認可和累計，特別是能使原參加居民醫(yī)保的農民在進入城鄉(xiāng)各類企業(yè)就業(yè)時，可順利轉入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保［13］。《新農合管理條例》應借鑒蘇州等地的成功經驗，建立新型農村合作醫(yī)療保險與其他兩種醫(yī)療保險有效銜接制度。

作者：張家宇工作單位：安徽理工大學法學研究所