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一、整合總體情況

（一）制度整合情況。我國于2003年建立新型農村合作醫療制度（即新農合），2007年建立城鎮居民基本醫療保險制度（即城居保），2016年1月，國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，就整合城鄉居民醫保制度政策提出了“六統一”的明確要求。同年5月，河北省政府出臺了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》，要求整合全省城鄉居民基本醫療保險制度和管理體制。各縣（市、區）按照省政府確定的整合目標，同步開展工作，全面落實整合工作“六統一”要求，在規定時限內完成了城鄉居民醫療保險機構管理體制整合工作，為制度政策的整合提供了堅強的組織保障。一是統一覆蓋范圍。整合后，醫保覆蓋范圍包括了現有城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療所有應參保（合）人員，即覆蓋除城鎮職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。二是統一籌資政策。實行個人繳費與政府補助相結合，2017年執行個人（含學生）繳費標準為每人每年160元，政府補貼460元。參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分，對于城鄉居民中特困供養人員、最低生活保障的家庭成員，由同級財政予以全額資助；重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人，因病致貧家庭重癥患者，由同級財政按60%予以資助；從2017年起，對農村建檔立卡貧困人口給予財政全額資助。三是統一保障待遇。政策范圍內統籌基金支付最高限額要達到城鄉居民人均可支配收入的6倍以上，住院醫療費用支付比例保持在75%左右，適當拉開不同級別醫療機構基金支付比例差距。四是統一醫保目錄。合并后執行全省統一的河北省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準。新農合用藥目錄原有1000種，城鎮居民基本醫保用藥目錄原有2400種，整合后的城鄉居民基本醫保用藥目錄約2900種。五是統一定點管理。按照先納入、后規范的原則，統一定點醫療機構的監督管理和考核辦法以及準入和退出標準，原有定點醫療機構（含村衛生室）整體納入城鄉居民醫保定點范圍。城鄉居民醫保經辦機構與定點醫療機構之間按照屬地管理原則實行協議管理。六是統一基金管理。城鄉居民醫保基金實行市級統籌，分級管理，實行收支兩條線，專款專用，建立市級統籌風險調劑金制度。各級經辦機構嚴格執行城鄉居民醫保基金收支預算管理制度和財務會計制度，編報城鄉居民醫保基金預決算、會計、統計報表和基金運行分析報告。（二）整合后運轉情況。一是實現了城鄉居民基本醫療保險制度整合工作平穩過渡。第一，參保人數、參保率雙增長，2017年參保人數、參保率均高于上年水平。第二，及時啟動醫保結算工作。2017年3月醫保結算系統投入正式運行。第三，醫保結算系統的結算功能更全。升級改造完成的城鄉居民醫保新系統覆蓋了門診統籌、門診特殊病、門診大病、住院、重大疾病救治、生育、基本醫保+大病保險+醫療救助“三重保障線”一站式報銷等各種就醫結算功能。第四，結算效率更高。保定市25個縣（市、區）的743家鄉級以上定點醫療機構全部具備聯網結算功能，5650家村衛生室實現了聯網。二是全面落實建檔立卡貧困人口醫療保障工作。2016年啟動貧困人口醫療保障救助建檔立卡工作。2017年，實現了建檔立卡貧困人口全部參保，個人繳費部分由同級財政補助，基本醫療保險、大病保險、醫療救助“三重保障線”的“一站式”報銷得以實現。三是積極推進城市公立醫院醫保改革及省內和跨省異地就醫結算工作。8月份實現了城市公立醫院價格改革醫保系統成功切換并順利運行，省內和跨省異地就醫結算工作成功對接。

二、存在的主要問題

（一）基金支出壓力加大。一是醫療保險基金支出增長一直大于收入。城鄉居民基本醫療保險制度整合“待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”，提高建檔立卡貧困人口醫療保障水平，公立醫院醫保改革、家庭簽約醫生、醫療聯合體建設等新政策的相繼出臺，使基金支出壓力加大，甚至威脅整個醫療保險的可持續發展。二是籌資機制與醫保待遇之間有扭曲。從居民醫保來看，目前籌資比例不合理，財政補助占籌資總額的3/4左右，主要靠政府財政補助來支撐居民醫保基金。大多數地區居民醫保的報銷比例可以達到70%甚至超過70%，與職工的報銷比例僅差10個百分點，而職工醫保與居民醫保在籌資方面相差幾倍，這就導致籌資機制與醫保待遇之間出現了扭曲現象。三是定點醫療機構醫藥總費用呈逐年慣性增長趨勢，而基金收入增幅逐漸收窄，基金收支矛盾更加突出。2016年保定市城鄉居民基本醫療保險資金收支整體結余，但25個縣市區中有11個當年收不抵支，不同程度出現支出缺口。四是上級補助資金到位不及時，醫保基金墊付壓力大。按照一站式醫藥費用報銷機制的要求，醫療保障救助費用由醫保基金墊付，而民政部門醫療救助資金歸還、劃撥不夠及時，從而增加了醫保基金的墊付壓力。（二）重特大疾病保障不足。由于醫療費用的過快增長，迫使醫保部門采取措施進行控費，設置封頂線，防止基金穿底，導致在一定程度上對重特大疾病的保障功能不足。許多地方曾經探索采取一些措施，如通過提高封頂線、建立補充醫保預算管理與會計2017年第12期財政支持社會發展或其他方式，并與民政部門的醫療救助相結合，對重特大疾病提供組合式的保障。但還未形成一個比較健全、完善的機制。（三）基金監管難度加大。2017年是城鄉居民醫保制度運行的第一年，定點醫療機構數量多、分布廣，整體納入城鄉居民定點范圍后，監管力量明顯不足，監管措施也不夠完善。（四）控制醫療費用增長仍是個難題。一是城鄉醫療機構服務水平差異。盡管城鄉居民醫保統一后，定點醫療機構是相同的，但由于地理條件和就醫習慣等因素，城鄉居民就診的醫療機構選擇是不同的，農村居民和城鎮居民享受的醫療質量不同，醫療費用也有較大差異。二是患者就醫選擇范圍更廣，分級診療的平衡難度加大。隨著城鄉醫療保險制度和保障水平不斷提高，大病保險制度的全面實行，推動了參保人在就醫時向上流動，一半以上的參保人會選擇三級醫療機構就醫，三分之一的參保人會選擇二級醫院就醫，僅有15%的參保人選擇在一級及以下的基層醫療機構就醫。患者傾向于選擇更高級別的機構就診，無疑對基金支出結構、基金風險產生影響。三是住院費用增速較快。住院費用是醫療費用支出的大頭，而對于住院及用藥的合理性，基本醫療保險管理服務機構難以進行技術性審核。

三、政策建議

（一）建立與社會經濟發展相適應的醫保籌資機制。作為一項社會保險制度，城鄉居民基本醫療保險制度的籌資機制在很大程度上要受到社會經濟發展速度、公共財政收入增長速度、居民收入水平等諸多因素的制約。一是確保籌資增長率、報銷水平等指標和社會經濟發展相適應，提升醫療保險制度的可持續性，來對沖人口老齡化、經濟增速放緩等因素帶來的“社會系統性風險”。二是科學合理確定個人繳費和政府財政補助之間合理的分擔籌資額度，城鄉居民醫療保險制度中，財政補貼占人均籌資總額的比重在60%以上，2017年達到74%，政府財政籌資增速快于個人籌資，政府籌資比重逐年提高，不僅不利于體現個人籌資在醫保籌資機制中的責任分擔，而且不利于制度的有序平穩運行，增加了地方政府的財政負擔。三是科學合理地界定不同群體之間的負擔和標準，國家針對貧困人口出臺了一系列優惠政策，包括居民醫保個人繳費減免等，發揮了社會保險制度的“兜底”作用，讓最需要得到醫保制度保障的群體享受到醫保支出的福利，但也需要考慮地方財政的負擔能力，嚴格限制其范圍和比例。（二）健全基金監管機制。通過整體推進“三醫”聯動來健全監管機制，醫保部門與醫療服務機構、藥品生產銷售企業之間要構建相互合作的伙伴關系，建立相關各方之間的談判機制，進一步推進制度整合、政策統一，逐步實現管理體制的整合。一是充分利用信息技術手段，加強軟件平臺的開發利用，積極推進智能審核和實時監控，通過網上數據審核，發現線索疑點，增強監管的針對性，提升基金審核專業化水平。針對次均費用過高、冒名頂替、掛床住院、虛開藥費等醫保基金中存在的“跑、冒、滴、漏”現象，建議以信息化建設為引領，推動人社與衛計、公安、商業保險公司等部門之間的信息共享和溝通協作，應用數據分析和信息監控手段，為監管工作提供信息保障。二是健全基金運行分析與風險預警機制，從體制上、機制上建立有效的監管機制，嚴厲打擊騙套取醫保基金的違規違紀行為，切實保障城鄉居民醫保基金安全。（三）引入市場競爭機制，提升服務水平。依據“便民利民、依法依規、公開透明、開放共享”的原則，推進“互聯網＋人社”和綜合服務窗口建設，在服務模式上要充分利用“互聯網＋”、手機APP、大數據、云計算等新技術手段，實現參保繳費、信息查詢、待遇發放等網絡服務新模式；在服務窗口建設上，推行一個窗口辦結的“綜合服務窗口”。創新經辦管理，推進管辦結合，引入競爭機制，以政府購買服務方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫療經辦服務。（四）開展支付方式改革。建立有效的醫療費用控制機制，大力推行按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等支付方式改革，構建合理適度的“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制，結合公立醫院醫保改革、家庭簽約醫生、醫療聯合體建設等政策落地，引導醫療機構主動控制成本，控制醫療費用過快增長。同時，在市級統一監管的基礎上，縣級醫療保險經辦機構通過協議在定點醫療機構中實施醫保醫師、大病保險、處方審核、總額控費等管理制度，加強對本級醫保基金的支出管理，強化對定點醫療機構的監管，降低基金風險。

作者:曹春芳 趙宏亮 曹航 單位:河北省財政廳