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摘要：分級診療在實施過程中醫(yī)療機構間的聯(lián)動性較差，表現(xiàn)為上下級轉診醫(yī)院因利益原因不愿轉出病人，醫(yī)院間信息化建設不足使檢查與病史等資源無法共享互通，轉診醫(yī)院存在藥品和設備上的差異等，這些因素均阻礙了分級診療制度的實施。文章從醫(yī)保管理部門、醫(yī)療機構、政府角度提出了應當嚴格規(guī)范分級與轉診制度，規(guī)范藥品目錄，拉開上下級醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例，建設信息化醫(yī)療資源共享平臺和醫(yī)聯(lián)體建設，加強醫(yī)療機構及各部門間的聯(lián)動性改革，協(xié)助推行分級診療制度。

關鍵詞：分級診療；醫(yī)療機構；醫(yī)保部門；政府；聯(lián)動性改革

分級診療是指按照疾病的輕重緩急和治療難度對其進行分級，不同級別的醫(yī)療機構明確分工，形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復回基層”的就醫(yī)格局，將各級醫(yī)療機構的功能發(fā)揮到最大，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置［1］。實現(xiàn)分級診療的高效衛(wèi)生服務體系是深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心戰(zhàn)略,其不僅是落實“保基本、強基層、建機制”的必然要求,也是提高體系整體服務效益和資源利用效率、增強醫(yī)療保障資金可持續(xù)性的有效途徑,對于方便群眾看病就醫(yī)、減輕群眾醫(yī)藥費用負擔具有重大而深遠的意義［2］。但部分地區(qū)在實施分級診療過程中，上下級醫(yī)院由于硬件設置的限制，沒有建立信息化共享平臺，上下級轉診醫(yī)院間不能共享就診和檢查信息，易造成重復檢查浪費資源，降低就醫(yī)效率；分級與轉診制度造成病人“流失”，而通過病人進行開藥和檢查的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式仍然是醫(yī)院盈利的主要方式之一，一旦執(zhí)行分級診療制度，按照制度病人被“轉走”將直接減少醫(yī)院和醫(yī)生的收入；基層醫(yī)療機構的技術，設備，醫(yī)務人員水平的參差不齊，傳統(tǒng)觀念的影響等也使得分級轉診難以有效實行。總之，醫(yī)療機構間較差的聯(lián)動性使得既不能共享資源，也不能合理有效地實行轉診制度，也導致分級診療制度實施的效率低。這些問題的凸顯，將直接影響到分級診療制度的順利推行。

1分級診療實施中的聯(lián)動性問題

2015年9月14日，國務院頒布《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》，確定了分級診療制度的確立目標和方式。而在此之前，患者都愿意選擇條件好，就診資源豐富的三甲醫(yī)院，而基層醫(yī)療機構由于數(shù)量，資質和傳統(tǒng)觀念影響，患者數(shù)量稀少。而在三甲醫(yī)院就診的患者中，有超過一半則屬于常見疾病和非疑難雜癥類疾病，這導致大醫(yī)院人滿為患，而基層醫(yī)療機構門可羅雀。分級診療制度的實施，將很大程度上解決上述問題。但在一些已經實施分級診療的城市和地區(qū)，醫(yī)療機構間較差的聯(lián)動性依然阻礙分級診療制度的實施，具體表現(xiàn)為：轉診過程中病人的就診與病史材料不共享；藥品使用，檢查等互不認可；“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式未消除，藥品加成和檢查費用仍然在醫(yī)生收入中占較大比重，若執(zhí)行分級轉診，病人的轉走將造成其經濟來源的“流失”，會直接減少醫(yī)生通過“開藥”或“檢查”帶來的收益，醫(yī)院則勢必通過其他手段阻礙轉診的正常執(zhí)行。基層醫(yī)療機構水平的參差不齊，醫(yī)師水平有限，各醫(yī)院間醫(yī)保藥品使用規(guī)格不統(tǒng)一，檢查設備不一致等因素紛紛阻礙著分級轉診制度的順利實施。積極推行分級診療，在制度的建設和實施過程中適當添加“潤滑劑”，如何消除這些阻力，加強醫(yī)療機構間的聯(lián)動性，也直接關系到分級診療的順利實施。

2分級診療的理論基礎和國內外的研究狀況

分級診療是良好醫(yī)療衛(wèi)生制度運行的結果，是衛(wèi)生系統(tǒng)的一種良性狀態(tài)，需要一系列體制機制的支撐和保障，以實現(xiàn)醫(yī)療資源配置和使用效率最大化的目的［3］。分級診療制度的實施，實際是在資源分配的基礎上就醫(yī)療資源進行合理分配所展開的討論與研究。如何有效的合理配置醫(yī)療資源，加強轉診醫(yī)療機構之間的聯(lián)動性，提高資源使用效率才是關鍵。國內諸多學者也就其實際情況做了相關的研究。學者在就分級診療對三甲醫(yī)院的思考中，說明了三甲醫(yī)院在面對分級診療的改革面前，需要“打造醫(yī)聯(lián)體，創(chuàng)新業(yè)務結構和科室，加強與縣級醫(yī)院和社會資本的聯(lián)動性合作。鄭英等［3］建議利用簽約服務、醫(yī)保支付方式等措施，引導需方行為，加強醫(yī)療機構間聯(lián)動性，包括應進一步加大財政補償方式、醫(yī)療服務價格體系、醫(yī)保支付方式、薪酬分配機制的調整力度，解決“聯(lián)而未動”的問題。國外分級診療主要有兩種模式：一是通過激勵和約束來自由引導的日本模式，不通過強制性地行政命令規(guī)定患者就醫(yī)或轉診，而是通過經濟鼓勵或者醫(yī)保手段對患者的就醫(yī)行為進行引導。二是通過政府或市場進行強制規(guī)定的美國和英國模式，如英國分級診療的本質是強制分級診療，以患者為中心，以政府機構NH3（國民健康服務體系）主導［4］。國外模式的核心在于通過醫(yī)保支付作為調節(jié)手段，來達到加強聯(lián)動性，提高效率的目的。雖然公立醫(yī)院的改革目標早已有了研究和方向，分級診療實施的必要性和意義也有了定論，不過如何消除影響醫(yī)院間聯(lián)動的因素，加強分級診療下醫(yī)療機構的聯(lián)動性，減少因醫(yī)院利益問題或平臺硬件等因素造成的分級診療無法有效推行，是急需解決的問題。

3醫(yī)療機構間聯(lián)動性差對分級診療的影響和表現(xiàn)

分級診療制度有效緩解了醫(yī)療資源分布不均引起的就醫(yī)困難等局面，但醫(yī)療機構行政體制的復雜性，分級診療制度的實施會影響原醫(yī)療機構盈利模式，醫(yī)務人員的收入等。另外，目前醫(yī)院間硬件設施與信息平臺不互通，檢查報告不承認，導致在轉診過程中上下級醫(yī)療機構存在競爭非協(xié)作的惡性關系，造成醫(yī)療機構間較差的聯(lián)動性。3.1醫(yī)療機構之間利益沖突影響轉診制度無法正常實施。醫(yī)療機構通過“以藥養(yǎng)醫(yī)”，“過度檢查”的盈利模式是新醫(yī)改前期醫(yī)院的主要盈利模式之一，轉診使得就診人員下降，勢必會造成醫(yī)院收入的減少，而醫(yī)療機構在利益面前，勢必會起到阻礙作用；即使是符合轉診的病人，在收入減少的情況下，醫(yī)院也不愿“放人”。這種競爭非協(xié)作的關系阻礙醫(yī)院間的聯(lián)動性發(fā)展，是導致分級診療制度無法正常實施的重要原因之一。3.2診療水平和資源的差異造成轉診困難。三甲醫(yī)院病人的持續(xù)擴張，部分地方政府花大力氣擴大三甲醫(yī)院規(guī)模，并不斷擴大三甲醫(yī)院的數(shù)量。相反，部分基層醫(yī)療機構全科醫(yī)生由于待遇低，紛紛轉行或離職，而國家和政府對基礎醫(yī)療機構的支持力度不足，其就診率漲幅均低于三甲醫(yī)院。在此形勢下，基層醫(yī)療機構的數(shù)量，質量，人力等均得不到保障，若由其承擔分級診療初診的角色，其水平、數(shù)量和質量均無法達到首診醫(yī)療機構的要求（見表1—2）。3.3缺乏硬件信息平臺。由于缺乏信息平臺對就診數(shù)據(jù)的支持，在轉診中無法通過信息平臺機制或已有的醫(yī)保數(shù)據(jù)系統(tǒng)來查看轉診病人的病史材料和檢查記錄等，轉診醫(yī)院在接納轉入病人中，對于病情的了解只能通過病人口述或參閱傳統(tǒng)病例，無法完整的反應病人的轉診前數(shù)據(jù)，成醫(yī)生對病人病情的掌握有限，重復檢查容易造成醫(yī)療資源的浪費，減緩就診效率。3.4公立醫(yī)院的傳統(tǒng)體制也是造成現(xiàn)有局面的因素。之一傳統(tǒng)體制下公立醫(yī)院結構，未引入市場機制使得目前醫(yī)療市場中缺乏良性競爭。而民營醫(yī)院的企業(yè)性質，沒有政府的扶持，在資源和設備上均無法與公立醫(yī)院形成良性的競爭與互補。與此同時，公立醫(yī)院缺乏有效的激勵制度和良好的績效考核，醫(yī)生獲利方式主要是以“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式來進行，政府雖然在首輪醫(yī)改的進程中要求醫(yī)院恢復其公立性，取消藥品加成和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，但政府不允許醫(yī)療資源引入市場競爭機制的同時在人事制度編制上嚴格限制內的編制，使得醫(yī)院在擴大人員編制上，需要靠自己的能力來完成編制外人員的費用，而公立醫(yī)院醫(yī)生大多無法自有從業(yè)，從而“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面從根本上無法破解，而利益驅使下的分級診療制度也無法順利推行。3.5醫(yī)療機構間缺乏有效的競爭與激勵機制。每個國家分級診療制度的目標都是以整合醫(yī)療服務資源，提升醫(yī)療資源的使用率，減少實際問題為最終目的。這種整合的過程是一個循序漸進的過程，可分為“金字塔型”三級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構和以基礎醫(yī)療機構為核心和激勵相容的“網絡型”三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系［5］。目前國內在執(zhí)行過程中主要以“金字塔”類型為主，但由于醫(yī)療機構間的激勵機制尚未形成，也沒有制定競爭機制，導致出現(xiàn)了“聯(lián)而未動”的局面。

4對策和建議

4.1公立醫(yī)院。加強基層醫(yī)療機構數(shù)量、質量建設和全科醫(yī)生培養(yǎng)，減輕三甲醫(yī)院負擔，在上下級醫(yī)院設置“科室與診療互補”機制，實行轉診掛號優(yōu)惠制度，加強醫(yī)院間聯(lián)動性。加強基層醫(yī)療機構，全面提升基層全科醫(yī)生的數(shù)量和質量，擴大基層醫(yī)院的科室設置和覆蓋面。在同一區(qū)域內，將基礎科室均設置在基礎醫(yī)療機構中，三甲等醫(yī)療機構可僅保留治療疑難雜癥等專科類科室，起到分流，互補和相互聯(lián)動的作用。對于符合轉診的病人在轉診過程當中，下一級醫(yī)院可給予免收掛號費。4.2醫(yī)保經辦機構。支持醫(yī)聯(lián)體建設，制定彈性醫(yī)保報銷比例，調整和統(tǒng)一藥品目錄。深化醫(yī)療聯(lián)合體相關機制建設，進一步細化、優(yōu)化利益分享機制，以醫(yī)保報銷制度為切入口，針對分級診療制度制定相應的報銷標準。對于符合轉診規(guī)定的病人在執(zhí)行正確的轉診流程中，會享受到更高比例和額度的報銷標準，從而鼓勵參保人員按照規(guī)定的分級診療制度來進行就診。相反，若患者不遵循報銷規(guī)定和流程，除特殊約定外，其他費用將不予報銷。對于藥品目錄應統(tǒng)一，尤其是常見病、專科病、慢性病等用藥基層醫(yī)療機構應滿足藥品供給。4.3政府部門。加大基層醫(yī)療機構財政支持，制定合理政策，鼓勵和支持醫(yī)聯(lián)體建設，促進分級診療制度實施。引導上下級醫(yī)院資源的共享，對于不按規(guī)定執(zhí)行的，給予相應的處罰措施。創(chuàng)新整合，結合“互聯(lián)網+”的平臺優(yōu)勢，在分級診療制度的推行下，將所有就診和轉診的數(shù)據(jù)信息通過大數(shù)據(jù)平臺的模式進行共享，在符合條件的轉診病人進行就醫(yī)的過程中，可通過數(shù)據(jù)平臺更加直觀地了解到信息病人的基礎信息和就診記錄，從而提升工作效率，減少不必要的溝通。同時，政府應當履行自身的工作職責，切實提高財政補貼力度，有效提高醫(yī)生收入。在推行分級診療，取消藥品加成的背后，其最根本的問題在于政府一方面要求醫(yī)院恢復其公益性，要求其自負盈虧和自主經營其發(fā)展，另一方面財政補貼力度不足，若政府繼續(xù)不給予公立醫(yī)院相應的財政支持，同時要求公立醫(yī)院取消藥品加成并強制推行分級診療，則最終的局面則是醫(yī)院破產或醫(yī)生行業(yè)的蕭條。

5結語

分級診療制度切實的解決醫(yī)療資源分配不均引起的看病難，看病貴問題。但切實有效的推行好分級診療制度，加強醫(yī)療機構的上下級聯(lián)動性，提高效率，切實減少患者的就醫(yī)成本才是最終目的。作為醫(yī)療機構，政府，醫(yī)院都有義務和責任來協(xié)助推行分級診療制度，找出問題并且合理的解決，才是保證分級診療制度有效實施的基本前提。

參考文獻

［1］張茂發(fā).淺談分級診療現(xiàn)狀及思考［J］.中國保健營養(yǎng)，2015（12）：72-74.

［2］肖月，趙琨.分級診療政策內涵與理論基礎初探［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2015（9）：641-644.

［3］鄭英，李力，代濤.我國部分地區(qū)分級診療政策實踐的比較分析［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2016（4）：1-8.

［4］張瑩．日本醫(yī)療機構雙向轉診補償制度的經驗與啟示［J］.中國衛(wèi)生經濟，2013（4）：17-19.

［5］黃柳．分級診療：醫(yī)院協(xié)同發(fā)展之路［J］．中國醫(yī)院院長，2014（24）：44-47.

作者:高鵬 范君暉 單位:上海工程技術大學