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1問題的提出

2015年9月，國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）對分級診療制度建設做出了具體而明確的部署。2012年國務院印發的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》要求：“引導群眾小病到基層就診，促進分級診療制度形成。”2009年中共中央國務院的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出“引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診”。最早明確提出建立分級診療制度的政策性文件是2006年國務院的《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，該意見要求“建立分級醫療和雙向轉診制度，探索開展社區首診制試點”。如果從1997年中共中央國務院的《關于衛生改革與發展的決定》提出“發展城市社區衛生服務，建立雙向轉診制度”的初步設想算起，建立分級診療制度已經提出整整20年。隨著國家一系列有關分級診療政策性文件的出臺，各級地方政府也紛紛出臺了一系列的實施辦法，對分級診療做了大量的、長時間的實踐探索工作。與此同時，學術界也越來越關注對分級診療的研究，在分級診療的模式、作用、路徑以及存在的主要問題等方面做了大量的探索研究工作。值得注意的是，雖然我們對分級診療制度的構建做了大量實踐探索和學術研究工作，但到目前為止，我國尚未建立起真正意義上的分級診療制度，也沒有形成一種具有普遍推廣意義的分級診療模式。可以認為，我國的分級診療制度建設收效甚微。這是一個值得反思的問題，為什么多年來出臺了多項頂層規劃和制度設計，地方政府也制定了一系列的落實計劃和措施并進行實踐探索，同時還有學術界的眾多研究成果的理論支撐，而分級診療制度的建立卻是困難重重呢？關于分級診療制度，目前學術界有一個基本共識：分級診療制度的實施，可以促進醫療資源的合理分配，可以優化與重構醫療衛生服務體系，是促進基本醫療衛生服務均等化的有效途徑［1－6］。但是，很少有人論及我國的醫療資源配置現狀是否具備開展分級診療的條件？是應該先開展滿足這一制度要求的醫療資源基礎條件建設，還是先實施這一制度并通過它重構現有醫療資源的結構？即各級醫療機構的醫療資源建設和結構優化與分級診療制度推行兩項工作誰應該先行？關于分級診療制度實施的主要障礙，學界普遍認為主要包括以下幾個方面：基層醫療衛生機構服務能力不足，不同級別的醫療機構功能定位和職責不清，基層醫療衛生機構與醫院之間缺乏有效的分工協作機制，居民就醫選擇無限制，醫療保險制度不健全，以及缺乏疾病分類管理標準［1］。但在筆者看來，除了醫保制度和疾病分類管理，其他原因都與醫療資源配置有關。對分級診療有利于優化醫療資源配置的主流學術觀點，筆者并不反對，但這應該是成功的分級診療制度實施后的衍生效果，而在沒有建立起科學的分級診療制度前，醫療資源配置不合理和總量不足是其建立的最大障礙，或者說合理配置醫療資源應該是建立分級診療制度的前提和基礎。

2建立分級診療制度的資源性障礙的主要表現

所謂分級診療，是指按疾病的輕重緩急及治療的難易程度，由不同級別和功能的醫療機構提供相應醫療服務。其實質是一種基于醫療服務需求的逐級診治過程以及醫療資源配置和使用效率最大化、患者管理服務精細化的醫療服務形態［7］。其核心思想是“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”。基層首診是基礎，雙向轉診是核心，急慢分治是保障，上下聯動是機制。無論是基層首診與雙向轉診，還是急慢分治與上下聯動，目前的醫療資源結構和醫療資源總量都難以滿足其需要。2．1基層首診：基層醫療衛生機構的醫療資源總量不足基層首診是以基層醫療衛生機構（本文指社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院）的醫療資源滿足為前提的。從滿足居民的就醫需要角度講，最基本的醫療資源是醫療人力資源（主要是醫生和護士）、技術資源（主要是診療儀器設備）和床位資源。《指導意見》提出：“規范常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診。”實現基層首診最關鍵的是需要有能夠滿足常見病、多發病診治需要的全科醫生和相應的醫療設備（設施）條件。目前，我國80％的醫療資源集中在城市，城市醫療資源的80％又集中于大中型醫院，基層醫療衛生機構人力資源和技術資源基礎與居民就醫需求存在較大差距。《2017中國衛生和計劃生育統計年鑒》數據顯示，截至2016年底，全國共有全科醫生20．9萬人（其中，注冊為全科醫學專業的7．8萬人，取得全科醫生培訓合格證的13．1萬人），每萬人口全科醫生數為1．51人，占執業（助理）醫師的比例僅為6．55％。基層醫療衛生機構執業（助理）醫師和注冊護士分別占全國總數的12．59％和18．74％，每機構平均擁有執業（助理）醫師和注冊護士分別為13．09人和9．66人。全國各級醫療機構萬元以上設備共592．5萬臺，其中基層醫療衛生機構61．8萬臺（且多為低值設備，50萬元以下設備占其設備總數的97．2％），僅占10．4％；全國各級醫療機構萬元以上設備總價值9641．9億元，其中基層醫療衛生機構586．8億元，僅占6．1％；綜合醫院平均擁有萬元以上設備188．9臺，基層醫療衛生機構平均僅有13．5臺。全國各級醫療機構擁有床位741．05萬張，基層醫療衛生機構僅占19．0％，尚有46．1％的社區衛生服務中心和4．3％的鄉鎮衛生院沒有設置病床，擁有50張以上床位的基層醫療機構僅占21．5％。與成功實施分級診療的國家相比，我國基層醫療衛生機構的醫療資源嚴重不足是不爭的事實，美國和英國全科醫生占執業醫師總數的比例分別為1／3和2／3［8］。在美國，由醫師組成的聯合診所中，4％的診所有核磁共振成像設備，社區醫院床位占各級醫院床位總數的70％以上［9］。按照《分級診療試點工作考核評價標準》要求，到2017年，每萬名城市居民擁有2名以上全科醫生。按照這一標準最低要求，僅城市就需要近16萬名全科醫生（2016年底我國城市人口7．93億），目前我國城市僅有全科醫生10．8萬名，需要補充5．2萬名。如果按照《指導意見》全科醫生隊伍建設的最終目標（城鄉每萬名居民有2名～3名合格的全科醫生）計算，我國全科醫生尚缺口6．8萬名～20．6萬名。如果實施分級診療制度，目前大量的在大醫院接受診療服務的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者，將下沉到基層醫療衛生機構就診，就目前的基層醫療機構醫療資源來說，不僅全科醫生和執業醫師數量嚴重不足，各種診療儀器設備和床位也都存在巨大缺口。由于基層醫療衛生機構的基本醫療資源條件不能滿足居民的醫療服務需求，如果強行全面推行“基層首診”制度，一方面勢必影響患者及時、正確的治療，甚至延誤病情；另一方面由于診療水平和服務水平（條件）的限制，導致居民普遍性地就醫滿意度低下，進而使原本集中于大型醫院的醫患矛盾向基層醫療衛生機構轉移。2．2雙向轉診：二級醫院承接能力有限《指導意見》對分級診療制度建立后城市二級醫院的功能定位是：“主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者。”也就是說，實施分級診療制度后，城市三級醫院的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者將轉診至城市二級醫院。在我國現行的醫療服務體系下，“由下而上”轉診并不困難，不論什么病癥、何種病情的患者，二、三級醫院門診服務和住院服務“通吃”的現象原本就長期存在，而困難的是“由上而下”的轉診，如果說三級醫院出于現有醫療資源的利用效率和經濟利益的考慮，沒有向下轉診的愿望與動力，可以通過制度或政策等行政手段干預解決，而二級醫院的承接能力不足可能成為向下轉診的最大障礙。《2017中國衛生和計劃生育統計年鑒》數據顯示，截至2016年底，我國二、三級醫院擁有床位4516605張，其中三級醫院2213718張（占49．0％），二級醫院2302887張（占51．0％），三級醫院的床位利用率為98．8％，二級醫院的床位利用率為84．1％；同年二、三級醫院總住院人數為15256．5萬人，其中三級醫院7686．2萬人（占50．4％），二級醫院7570．3萬人（占49．6％）。僅就床位資源來說，如果強行要求三級醫院將急性病和術后恢復期及危重癥穩定期患者轉診至二級醫院，即使是三級醫院50％的上述患者轉至二級醫院，以目前二級醫院現有的資源條件它是無力承接的，現在是三級醫院“住院難”，將來可能是二級醫院“住院難”。2．3急慢分治：各級醫療機構功能定位與其醫療資源結構不匹配為實現急慢分治，《指導意見》對城市二、三級醫院和基層醫療衛生機構的診療服務功能定位和職責范圍進行了明確界定。但需要指出的是，不同功能的醫療機構的醫療服務功能不同就需要配備不同的醫療資源，急危重癥和疑難復雜疾病患者、急性病恢復期患者與術后恢復期患者、老年病與晚期腫瘤患者所需的醫療服務和醫療設備是不同的。這就涉及現有醫療資源結構如何調整和增量資源如何配置的問題。長期以來，我國醫療資源已形成穩固的高度“向上集中”格局，各級醫療機構醫療資源分布極不平衡。如果說各級醫療機構可以在政府的行政干預下按照《指導意見》要求實現功能轉變，通過分級診療制度設計和實施強行要求改變其醫療服務范圍，主要面臨以下三個問題。第一，二、三級醫院已經擁有的大量針對一般性疾病診療的技術設備（設施）及三級醫院已經擁有的康復醫療的技術設備（設施）等“存量資源”將如何處理？《指導意見》提出要“推動醫療資源合理配置和縱向流動”，那么，作為大型醫院“固定資產”但與《指導意見》規定其服務功能不符的診療儀器設備等資源如何流動？是資產剝離另組機構，還是無償“下放”給基層（下級）醫療衛生機構和慢性病醫療機構？第二，《指導意見》鼓勵部分“二級醫院轉型為慢性病醫療機構”。這類醫院轉變為慢性病醫療機構后，其原有的急診醫療和一般性疾病診療的技術設備（設施）等同樣面臨上述問題；同時作為慢性病醫療機構，與其功能相符的醫療設備和設施又將如何補充？第三，對承擔慢性病、康復期、老年病、晚期腫瘤患者等治療、康復、護理服務功能的基層醫療衛生機構來說，其資源條件并不是一朝一夕就可以補充和建立起來的。從我國現有醫療資源的結構看，基層醫療衛生機構要想發揮分級診療制度建立后的功能，國家必須對其傾斜性地增加醫療增量資源的投入。但近年來，國家對基層醫療衛生機構增量醫療資源的投入增加有限，并沒有向基層醫療衛生機構有明顯傾斜。以國家對醫療衛生機構財政補助為例，2016年國家對醫療衛生機構財政補助總額為4848．6億元，其中，各類醫院獲得2138．5億元（其中綜合醫院1439．6億元），占44．1％，基層醫療機構獲得1546．3億元，占31．9％。總之，我國目前各級醫療機構的醫療資源結構與《指導意見》對各級醫療機構的功能定位是錯位的，不解決各級醫療機構功能定位與其醫療資源結構的匹配問題，急慢分治就無法實現。這也是這些年來分級診療制度沒有真正實現的根本原因之一。2．4上下聯動：各級醫療機構“各司其職”有困難《指導意見》要求“引導不同級別、不同類別醫療機構建立目標明確、權責清晰的分工協作機制”。實現上下聯動需要三個前提：一是不同級別、不同類別醫療機構依據各自的功能定位各司其職，體現“急慢分治”；二是不同級別、不同類別醫療機構間要實現雙向轉診暢通，體現“有序轉診”；三是不同級別、不同類別醫療機構的醫療資源與其功能相匹配，體現由上而下的“治療—康復—長期護理”的連續性。各級醫療機構“各司其職”是上下聯動的基礎，“有序轉診”是上下聯動的前提，“治療—康復—長期護理”的連續性是上下聯動的保障。從我國各級醫療機構現有醫療資源的分布結構看，由上而下各級醫療機構的醫療資源配置，還不能完全滿足“治療—康復—長期護理”的連續性需要，總體上，三級醫院的治療性醫療資源相對過剩，二級醫院的康復性醫療資源相對不足，基層醫療衛生服務機構的護理性醫療資源明顯缺乏。總之，對二、三級醫院來說，如果不做存量醫療資源的調整和重組，這些醫院為充分利用自身資源，可能不遵循規定的醫療功能和職責而擴大其醫療服務范圍，若強行要求其轉變服務功能，則可能導致資源浪費；對基層醫療衛生機構來說，只強調其轉變服務功能，如果不做增量醫療資源的傾斜性補充，它們將因資源不足而無力完成其應承擔的醫療服務職責。各級醫療機構若不能做到各司其職，上下聯動也就失去了基礎。

3居民缺乏對基層醫療機構的信任感

按照《指導意見》對基層首診的要求是“堅持群眾自愿、政策引導”原則。相比于通過政府政策調控“驅使”居民基層首診，居民患病后自愿到基層醫療衛生機構進行首診，是分級診療制度實施最成功的標志，但目前我國絕大多數居民還不具有這樣的就醫意愿。有學者認為，無論大病小病都要去大醫院就診，是居民長期以來形成的不合理的就醫習慣［10］。其實居民就醫選擇上的“就高不就低”，居民紛紛涌向大醫院就醫，不能簡單地歸咎于居民的就醫習慣問題，主要是因為居民對基層醫療衛生機構的不信任，擔心在基層醫療衛生機構就診延誤診治和康復，本質上講，不信任的是基層醫療衛生機構醫務人員（主要是醫生）的醫療水平和檢查、診斷儀器設備水平。關于居民不愿到基層醫療衛生機構首診的原因，學界普遍認為是居民對基層醫療衛生機構的信任度低導致的［11－13］。有調查研究顯示，41．8％的居民不愿“去社區首診”［14］，28．5％的人是因為對基層醫療衛生機構看病“不放心”［12］，61．2％的人不接受分級診療［15］。關于康復期下轉到基層醫療衛生機構的態度，有調查研究顯示，67．9％的人表示康復期后不愿轉回基層醫療衛生機構繼續就診，其中34．8％的人是因為“不信任基層醫療衛生機構的醫療技術水平”［12］。有關基層醫療衛生機構醫療資源配置現狀，前文已經述及，這里不再贅述。需要強調的是，由于居民醫療服務消費的需求價格彈性較低，即使通過醫保制度改革和強行推行居民與全科醫生簽約服務制度，如果基層醫療衛生機構的醫療資源條件不改善，沒有讓人信任的醫療資源基礎，很難改變人們“向往”大醫院的就醫意愿，僅靠“政策引導”要群眾樹立基層首診“自愿”意識，就如“無源之水，無本之木”，其效果一定是非常有限的。分級診療制度建立本身并不能在根本上改變居民的就醫意愿，如果基層醫療衛生機構對患者也能及時、準確地做出診斷和治療，不同級別、不同功能醫療機構的醫療資源配置能夠真正滿足居民的不同醫療需求，居民的就醫意愿也就自然而然地隨之改變了。

4醫療聯合體建設不能從根本上解決整個社會的醫療資源配置問題

自20世紀80年代中期以后，國內醫療界就不斷探索合作、托管、重組、集團化和院辦院管等各種形式的醫聯體模式，但到目前為止，大多無疾而終。2017年4月，國務院辦公廳《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，希望通過醫聯體建設，促進醫療資源下沉，提升基層醫療衛生機構衛生服務能力，推進分級診療制度的實施。多數學者認為，醫聯體可以促進優質醫療資源縱向流動，是盤活現有區域醫療資源的有效途徑［11，16－17］。筆者認為，醫聯體建設可以在一定程度上解決患者分流問題，但它不可能從根本上解決整個社會醫療資源的配置問題。大醫院現有的存量醫療資源如何下沉呢？具有固定資產性質的醫療儀器設備和床位是無法下沉的，能夠“下沉”的只有醫療技術人員———可以定期派出醫療專家到基層醫療衛生機構進行出診、查房、會診等醫療活動，但本質上這是大醫院醫療功能的延伸，而基層醫療衛生機構不僅僅是醫療機構，除了治療功能外，還有預防、保健、康復、健康教育等功能，大醫院的專家都是專科醫生，“下沉”雖然可以在一定程度上幫助基層醫療衛生機構的醫生提高某一專科診療技術水平，但預防、保健、康復、健康教育等方面他們是不會“顧及”的。大醫院醫療技術人員的“下沉”并不能幫助基層醫療機構培養全科醫生。醫聯體建設不能給基層醫療衛生機構帶來他們最缺的全科醫生和必要的醫療設備與設施，對基層醫療衛生機構的整體服務能力的提高是有限的。從某種意義上說，這種形式的醫聯體可能導致基層醫療衛生機構“六位一體”功能的“退化”，進而完全醫療化。因此，醫聯體建設可以作為現階段分級診療改革的一項措施，但絕不應是分級診療制度的核心設計。在國際上，英國和新加坡的醫聯體建設較為成熟，它們的共同特征是既不改變醫聯體內各醫療機構的功能，各醫療機構間也不提供人員和技術上的交流和支持服務，主要目的是避免不同級別醫療機構間的不平等競爭，以及強化患者醫療信息的共享，為雙向轉診和長期護理提供支持［9］。這與我國醫聯體建設的設想是不同的。從長遠意義上說，科學合理的分級診療制度應是在醫療資源合理配置的基礎上，明確各級醫療機構功能，并能有效運行。在本質上，基層醫療衛生機構綜合服務能力的提高，需要國家增加增量醫療資源的投入，這不僅是建立分級診療制度的需要，也是我國醫療事業科學發展的需要。

5結語

無論是從我國醫療事業的發展需要看，還是從國際醫療制度建設經驗看，分級診療都是我國醫療制度改革的基本方向和趨勢。但基于我國的醫療體制情況和醫療資源分布與配置現狀，究竟是應該先行推進分級診療制度建設，還是應該先行推進各級醫療機構醫療資源的科學配置？這是一個值得思考的問題。我國醫療資源結構和總量各地區有較大差異，城鄉有較大差異，一刀切地實施分級診療制度，在有些地區可能會產生“揠苗助長”的結果。需要特別指出的是，對基層醫療衛生機構來說，在分級診療制度建立過程中，不能僅以滿足基層首診需要為基層醫療衛生機構的建設目標，除了加強其全科醫生隊伍、康復護理等治療性醫療資源的建設，還應考慮其發揮其他功能所需的資源建設，特別是慢性病防控、健康教育等所需資源的建設。應該認識到，基層醫療衛生機構全部功能的發揮，是落實《“健康中國2030”規劃綱要》，提高全民健康水平和建設健康國家的基礎性工作之一。筆者認為，在現有試點經驗的基礎上，可在醫療資源結構較為合理的部分經濟發達地區先行推行分級診療制度，并進一步總結經驗，對醫療資源分布嚴重失衡、總量嚴重不足的地區，先進行醫療資源配置合理化建設，首先建立起適合建立分級診療制度的醫療資源結構體系，而后再實施分級診療制度。從長遠看，按各地區實際情況分期實施這一制度，將有利于我國醫療衛生事業的健康發展。

作者:孔祥金 單位:大連醫科大學