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摘要：新的一輪醫療衛生體制改革以城鄉居民服務一體化為目標，但不可避免的是不同地區存在著差異性。本文通過對鹽城市醫療衛生體制改革的調查，剖析在醫藥衛生制度、服務體系以及縮小城鄉差距方面的取得的成就以及在實現均等化和一體化上存在的主要問題，對存在的問題提出一些建議，以實現城鄉在醫療服務方面的相對公平。

關鍵詞：醫療服務;一體化;均等化;醫療衛生體制改革

公共醫療屬于基本公共服務的范疇，“均等化”供給則是公共服務理論的重要觀點。“均等化”一詞與“公平”“平等”有著密切聯系。首先要說明的是均等化不等于絕對平均，其次無論是公平還是平等，都可以分為機會公平/平等、程序公平/平等和結果公平/平等。[1]由于公平更多的是人們對社會存在的主觀感受，所以在日常生活中“公平”的使用頻率更高，也就是說城鄉均等化的推行，最終反映在人們的公平感受方面。在醫療衛生體制改革方面，城鄉均等化要求政府（主要公共服務提供者）為保障城鄉居民的基本權利而合理配置城鄉公共醫療資源，以達到城鄉居民能夠享受基本均等的醫療服務。

一、鹽城市醫療衛生體制改革已有成就

在“十二五”的基礎上，“十三五”的繼續推進下，鹽城醫療衛生體制改革進一步深入，在城鄉一體化、服務均等化方面取得了一定的成效，較好地完成了相關的改革目標，具體表現在醫藥衛生體制改革、公共衛生服務優化、醫療保障制度完善等方面。（一）深化醫藥衛生體制改革。鞏固并擴大基本藥物制度實施，實現基本藥物制度基層全覆蓋，允許基層醫療衛生機構按規定比例配備使用國家基本藥物目錄和省增補目錄外、醫保目錄和新農合目錄內的藥品，并實行零差率銷售，確保滿足群眾基本用藥需求①，不管是在鄉鎮醫院或大型醫院均能享受同等藥物服務，同時初步建立城鄉醫院對口支持機制，出臺了《市直醫療衛生單位醫生晉升職稱前到城鄉基層醫療衛生機構服務管理辦法（試行）》，全市37家市、縣醫療衛生機構，派出各類人員550名，對139個鄉鎮衛生院、4個社區衛生服務中心實行全覆蓋支援。②（二）優化公共衛生服務體系。實現基本衛生公共服務全覆蓋，尤其是關于城鄉社區衛生服務的建設，成效顯著。新建了新洋、文峰、新城3個社區衛生服務中心，全市66個鄉鎮衛生院和710個村衛生室轉型建設社區衛生服務中心和社區衛生服務站③，全市農村衛生服務覆蓋率達70%，在市、縣兩級配齊、配強人員，優化基礎設備實施，促進城鄉居民均等享有公共衛生服務。同時加強基層醫療衛生機構和醫院之間的協作，實現功能互補、防治結合，城鄉一體化得到充分體現。（三）完善城鄉醫療保障制度。全面推進新型農村合作醫療制度，至2017年全年全市參合農民525.09萬人，參合率達97.48%，實現參合人員全覆蓋，共有7.43萬重大疾病患者獲得新農合補償6.26億元，實際補償比達71%。④使農民在看病就醫方面得到一定保障，得到可觀的補償，看病難、看病貴的問題得到一定的解決，使城鄉在醫保的不公平、不均等化方面有所緩和。

二、鹽城市醫療衛生體制改革存在的問題

為更好地了解剖析鹽城市醫療衛生體制改革現狀，我們采用文獻調查法、問卷調查法、訪問調查法和觀察調查法相結合的方法。目前來看，鹽城市醫療衛生體制改革穩步推進，取得了一定的成效，包括醫保覆蓋范圍擴大、醫療機構監管強化、基層醫療水平提高、衛生投入力度增強等，但也存在不少問題。（一）城市基礎醫療設施利用率低，農村醫療設施水平不高。在對鹽城市市區和鄉鎮的走訪調查中發現，市區的三級醫院受居民青睞，社區醫院、鄉鎮醫院與衛生所信賴度不高。在受訪對象中47.8%的居民表示絕大多數情況下會選擇大型醫院，對一級醫院醫療水平存在質疑。而在鹽城市亭湖區某鄉村的實地調查發現，所在區域衛生所條件簡陋，鄉村醫生人數有限，藥品種類相對缺乏。也就是說，農村居民在日常產生醫療需求時所能獲取的醫療資源較城市居民少，并且想要獲得同等的醫療服務所付出的代價更大（包括時間和金錢兩方面）。這也導致了農村居民對自身疾病的不夠重視，選擇自行買藥或是拖延治療，等到前往三級醫院檢查時往往出現較為嚴重的后果，更易導致“因病致貧”的問題。（二）城鄉醫保水平差距大，農村居民參保意識低。現階段，我國城鄉居民根據其戶籍所在地實行不同的醫療保險制度。農村戶口購買的是新農村合作醫療保險，非農村戶口購買的是居民醫療保險，在一定程度上固化了城鄉二元結構。而城鄉保險水平在許多方面存在差異化，以鹽城為例，2015年省級醫院農村報銷比例為50%，起付線為1200元而居民報銷比例為60%，起付標準為300元，農村報銷比例低于城市，而起付線卻遠高于城市，農村醫療最高支付限額遠低于居民醫保，農村醫保藥品報銷范圍遠小于居民醫保，農村醫保相較于居民醫保并不能很好地減輕看病負擔。同時農村居民認為看病難、看病貴，不愿意多了解相關醫療保險制度，而新農合醫保的宣傳也不到位，沒有明確指明醫保的重大作用。此外，新農合醫保在縣級以上醫院使用不便，農村醫院設備老舊、服務水平有所欠缺，跨區域報銷困難，調查還發現居民對于醫保滿意程度，處于中等偏上水平。（三）城鄉一體化水平較低，城鄉差距仍然顯著。我國現階段仍處于城鄉一體化進程，以城市拉動農村經濟發展為主要目標。但目前城鄉一體化水平較低，城鄉一體化水平滯后于城鄉發展總水平[2]，即使在相關政策的指導下，長期以來農村的滯后并不可能實現質的飛躍。而城鄉一體化的低水平主要表現在經濟發展一體化、居民生活水平一體化、基礎設施與公共服務一體化。[3]以鹽城為例，在經濟發展方面，2015年建成大數據產業園、金融城、中汽中心鹽城汽車試驗場等一批現代服務業集聚區，服務業增加值年均增長13%，而農村以農業為主，其經濟價值相比于高科技產業發展較低；在居民生活水平方面，2016年全體居民人均可支配收入為19629元，其中城鎮常住居民人均可支配收入為25564元，農村常住居民人均可支配收入為14299元，差距明顯；在這五年新建農村公路3800公里，各村才開通客運班車，交通設施初步得到完善。經濟實力的差距直接導致了城鄉居民對醫療費用的承受力較小。（四）城鄉均呈現醫患關系緊張，信任機制缺乏。在受訪群體中，有85%的居民對醫生有不信任看法，并且在對未來醫療衛生體制改革的側重點上更為關注醫療人員的服務態度。實際上，由于醫患雙方對自身利益的偏重以及彼此的不信任，在醫患庇護關系之中，“關系”的功利性一面占據了主導地位，“關系”和“庇護”呈現出脫嵌狀態，即患者需要先“拉關系”才能獲得“庇護”，而不再是一種基于天然庇護與被庇護之間的互動，這不但導致了患者在尋求就醫時產生迫切的尋求關系的需要，而且當其無法獲得“關系就醫”的渠道時會產生不公平感，進而產生對醫生群體乃至醫療衛生體制的強烈憤慨。

三、未來醫改建議

針對上述問題，可以從以下幾個方面著手解決：（一）確立合理供給模式，全面推廣分級醫療。為了達到個人在享受醫療資源效果上的均等化，政府應當根據本國國情選擇合適的均等化模式。根據對我國當前主要矛盾變化的把握，即我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活的需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾，同時我國仍處于社會主義初級階段，這意味著我國現階段對公平和效率重視程度相當，因此我國可以選擇基本的均等化標準，兼顧經濟效率的提升與社會公平的實現。除了對個人、機構的補助水平提高，分級醫療也是推動均等化的重要舉措，其重要前提是“下沉”醫療資源，基層首診和雙向轉診的方式可以在很大程度上節約公共醫療資源，并且為患者提供適當的醫療救治，避免過度醫療的現象。（二）引入市場參與機制，激發服務供給動力。在以政府為主導的公共醫療供給模式中，政府財政壓力大，容易出現政策推廣困難，如醫療保險全面覆蓋出現水平低的問題。在醫療資源提供方面，適當引入市場機制，39有利于緩和政府的公共服務供給壓力，政府可以給予愿意在鄉村投資建設一定級別醫院的企業以優惠稅收、補貼等政策支持，有效分擔政府的重擔。同時，引入一定的市場競爭，可以促進降低醫療器械、藥品的價格，讓居民有更多的選擇。當然，由于市場自身的弊端，因而需要有完善的監督管理機制以及明晰的權責劃分機制，一方面可以預防在公共醫療方面出現不當競爭、制假售假等亂象，另一方面當出現有損公共利益、違法行為時能夠及時、有效地問責、追責。（三）建立健全信任體制，有效緩解醫患關系。保障醫患雙方合法利益，通過宣傳教育、確立雙方的申訴渠道等方式讓病人與醫生再建立起互信關系，同時為了讓“以藥養醫”的局面被打破，可以根據醫生的職稱以及就診目的，設定不同級別的掛號費。能夠讓患者根據病情選擇醫生，也能讓醫生依靠技能獲得合理收入。設置評價考核機制，讓患者對醫師服務以及水平進行打分，以此作為評定職稱的一項指標。同時，針對鄉村醫生，需要建立與完善對鄉村醫生的多渠道補償政策，解決鄉村醫生的后顧之憂，調動工作積極性；全面建立鄉村醫生養老保險制度，保障基本待遇，使鄉村醫生擺脫所處的十分尷尬和不利的地位。[4]這樣可以有效解決農村的醫患問題，讓農民和醫生的權利都得到保障，不再出現赤腳醫生這類名不正言不順的群體。

四、結語

城鄉醫療衛生體制改革是一項長期的工作，由于我國特殊的城鄉二元結構，城鄉發展的差異化導致了醫療體制改革推進的困難。在對鹽城市進行了調查后發現，普遍存在基礎設醫療設施利用率低、居民參保意識低等問題，為了更好地推進改革，實現城鄉一體化，應該確立合理的供給模式，推廣分級醫療，同時引入市場參與，提高農村參保積極性。相信醫療衛生體制改革未來改革方向必定圍繞城鄉一體化與服務均等化展開，在國家的持續努力下，實現資源合理配置，從而使城鄉居民享有公平醫療保障服務。

參考文獻：

[1]劉德吉.圖書館目錄[M].上海：交通大學出版社,2013.

[2]徐明華,白小虎.浙江省城鄉一體化發展現狀的評估結果及其政策含義[J].浙江社會科學,2005(2):47-55.

[3]袁蕾.北京市城鄉一體化水平評價[J].商業時代,2013(26):139-140.

[4]張宗光.深化農村醫療衛生體制改革的幾個關鍵問題[J].中國公共衛生管理,2014(2):30.

作者:卞琰 明栩翎 陳秋燕 單位:揚州大學商學院