導語：醫(yī)療衛(wèi)生政策的變遷及內(nèi)在邏輯一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、中國醫(yī)療衛(wèi)生政策的歷史回顧

依據(jù)我國政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)的界定等因素，本文將醫(yī)療衛(wèi)生政策70年的變遷大體劃分為三個歷史階段。（一）1949—1978年：作為社會福利的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。新中國成立后，政府把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)視為一項社會福利，制定了帶有普惠性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生政策，承擔起醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主導性角色。鑒于新生的共和國一窮二白，且絕大多數(shù)地區(qū)缺醫(yī)少藥，為了建立惠及全民、低投入、高產(chǎn)出的醫(yī)療衛(wèi)生體系，政府明確了“面向工農(nóng)兵、預防為主、團結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運動相結(jié)合”①的工作方針，但受限于身份制度的分隔，這一時期的醫(yī)療衛(wèi)生政策呈現(xiàn)出明顯的城鄉(xiāng)二元特征。針對城鄉(xiāng)不同身份的人群，政府確立了公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療和合作醫(yī)療等三種不同的政策安排。公費醫(yī)療主要針對國家機關(guān)、人民團體和事業(yè)單位的工作人員，其政策依據(jù)是1952年6月政務院的《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預防的指示》（以下簡稱《指示》）和1952年8月衛(wèi)生部的《國家工作人員公費醫(yī)療預防實施辦法》。《指示》明確了政策受益群體，即“全國各級人民政府、黨派、工青婦等團體、各種工作隊以及文化、教育、衛(wèi)生、經(jīng)濟建設等事業(yè)單位的國家工作人員和革命殘廢軍人”［2］。勞保醫(yī)療主要針對城鎮(zhèn)國有企業(yè)和部分集體企業(yè)的工人，旨在“保護工人職員的健康”，其政策依據(jù)源于1951年2月政務院的《中華人民共和國勞動保險條例》。勞保醫(yī)療與公費醫(yī)療在覆蓋對象和經(jīng)費來源上有所不同，公費醫(yī)療的經(jīng)費列入財政預算，統(tǒng)一撥給各級衛(wèi)生主管部門統(tǒng)籌統(tǒng)支；勞保醫(yī)療的費用則由企業(yè)承擔，并由企業(yè)自行管理。二者并無根本差異，勞保醫(yī)療本質(zhì)上也是國家保險，企業(yè)作為國家力量的延伸，無須獨立承擔風險，無論企業(yè)經(jīng)營狀況如何，職工均可享受勞動保險的各項待遇，因而并非嚴格意義上的社會保險制度，而是一項福利性極強的制度安排［3］。上述兩項政策幾乎覆蓋了所有城鎮(zhèn)職工及其子女，政府財力無法涵括的廣大農(nóng)村則“依靠集體力量，在自愿互助的基礎上”建立起合作醫(yī)療制度，成為農(nóng)民的一項“集體福利事業(yè)”［4］。與公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療相比，合作醫(yī)療較為缺乏頂層的制度設計，也缺乏具體的制度性文件的規(guī)范，更多是農(nóng)村自發(fā)合作的產(chǎn)物。合作醫(yī)療最早源于1955年5月山西省高平縣米山鄉(xiāng)“醫(yī)社結(jié)合”聯(lián)合保健站的成立。在米山經(jīng)驗不斷推廣的基礎上，1957年，衛(wèi)生部發(fā)出《關(guān)于加強基層衛(wèi)生組織領(lǐng)導的指示》，認可“農(nóng)業(yè)合作社舉辦的保健站，是農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社的衛(wèi)生福利事業(yè)機構(gòu)”［5］。1965年6月26日，指示衛(wèi)生部要把衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去（六•二六指示），隨后，衛(wèi)生部做出了《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點放到農(nóng)村的報告》，使農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展達到了新高潮。到20世紀70年代末，全國實行合作醫(yī)療的村達到93%，近九成的農(nóng)村人口獲得了基本醫(yī)療保障［6］57。簡言之，在這一階段，政府以高度集權(quán)的計劃經(jīng)濟為基礎，將醫(yī)療衛(wèi)生視為計劃經(jīng)濟體系的一個組成部分，以“大包大攬”的方式承擔起絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生責任，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵭薪y(tǒng)一計劃、統(tǒng)一配置、統(tǒng)一管理的政策，初步建立起基本覆蓋全民的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，為國家的經(jīng)濟建設和社會發(fā)展提供了充足的人力資源和政治資本。（二）1979—2004年：通過市場化改革增加醫(yī)療衛(wèi)生服務供給。改革開放以來，市場化浪潮對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的政策變遷產(chǎn)生了深刻影響，改革的基本方向是減少政府的支出責任，讓市場發(fā)揮更大的作用。市場化改革帶來的政策變化主要表現(xiàn)在以下三個方面：一是醫(yī)療衛(wèi)生服務供給側(cè)發(fā)生了改變，政府責任開始退出，市場和社會力量進入，最終形成了多元主體、“自負盈虧”的辦醫(yī)格局。1980年8月，國務院批準《衛(wèi)生部關(guān)于允許個體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告》，提出“要看到我們國家人口多，底子薄，衛(wèi)生力量弱，在目前條件下發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，光靠國家辦、國家包，是包不下來的，還要靠集體辦，并且要允許醫(yī)生個體開業(yè)，以補充國家和集體力量的不足”［7］。政府責任退出與市場化最為徹底的改革樣本出現(xiàn)在21世紀初期的江蘇省宿遷市。截至2006年，宿遷的135家公立醫(yī)院基本完成了產(chǎn)權(quán)制度改革，形成了合伙制、混合所有制、股份制、個人獨資等辦醫(yī)主體。宿遷醫(yī)改的核心是政府資本完全退出醫(yī)療服務市場，民間戲稱為“賣光式”改革［8］。二是在醫(yī)院管理上引入市場機制。1979年元旦，時任衛(wèi)生部部長錢信忠表示要“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。1979年4月，衛(wèi)生部、財政部、國家勞動總局聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的通知》。1981年3月，衛(wèi)生部《醫(yī)院經(jīng)濟管理暫行辦法》，明確提出“醫(yī)院實行經(jīng)濟管理”，簡單說，就是運用經(jīng)濟方法管理醫(yī)院的業(yè)務活動和財務收支［9］。1985年4月，國務院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，提出“當前的主要問題是，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展緩慢，與我國經(jīng)濟建設和人民群眾的醫(yī)療需要不相適應”，為了加快發(fā)展，“必須進行改革，放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞活”［10］。改革的核心內(nèi)容是放權(quán)讓利，擴大醫(yī)院自主權(quán)，放開搞活，提高醫(yī)院的效率和效益，改革的基本手段是“只給政策不給錢”，即所謂“建設靠國家、吃飯靠自己”。這一政策標志著中國的全面醫(yī)改正式啟動，1985年也因此被稱為“中國醫(yī)改元年”［9］。三是政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入的比重有所下降。在城鎮(zhèn)，受國有企業(yè)改革的影響，以國有經(jīng)濟為依托的勞保醫(yī)療制度陷入困境。為了化解困境，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域引入社會統(tǒng)籌的概念，突出個人責任，強調(diào)家庭是社會保障的第一道防線。個人責任主要表現(xiàn)在居民個人在醫(yī)療衛(wèi)生支出上的比重增加。1980年，居民個人負擔的費用占醫(yī)療衛(wèi)生總費用的比重不足23%，到2000年，已高達60.6%［11］。與個人投入的快速增長形成鮮明對比的是政府投入的大量削減。改革開放初期，政府預算支出占醫(yī)療衛(wèi)生總費用的比重為36%，到2000年，比重下降為14.9%［6］65。在農(nóng)村，原本脆弱的財政支持力度進一步被削弱，加之集體經(jīng)濟的衰落，合作醫(yī)療迅速崩潰［6］60。要言之，在這一階段，政府的角色發(fā)生了深刻變化，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)的界定也發(fā)生了變化，與經(jīng)濟建設相比，醫(yī)療衛(wèi)生服務“在公共政策議程上已經(jīng)變得不那么重要了”［12］，醫(yī)療衛(wèi)生政策陷入了市場化改革的“迷思”。（三）2005年至今：在公益性導向中回歸政府責任。市場化改革未能有效解決醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的供需問題，甚至加劇了醫(yī)患矛盾。2003年的“非典”危機，更是充分揭示了中國公共衛(wèi)生體系的脆弱性。2005年5月，時任衛(wèi)生部副部長馬曉華嚴厲批評了當下公立醫(yī)療機構(gòu)忽視公益性的傾向，強調(diào)“應當堅持政府主導，引入市場機制。產(chǎn)權(quán)制度改革不是醫(yī)療制度改革的主要途徑，我們決不主張民進國退”［9］。同年6月，《中國經(jīng)濟時報》以專訪的形式披露了國務院發(fā)展研究中心的一份關(guān)于中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的報告。7月，《中國青年報》登載了該報告的部分研究成果，并特別突出了“我國醫(yī)改基本不成功”的研究結(jié)論［10］。“一石激起千層浪”“醫(yī)改應向何處去”的爭論之聲自此不絕于耳，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域全面改革的大幕亦由此拉開。2007年10月，黨的十七大確立了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的目標，并明確提出“要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)……強化政府責任和投入……為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”［13］，這一頂層設計，給醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的深化改革指明了方向，也平息了“政府主導抑或市場主導”的爭論。經(jīng)過兩年多的深入調(diào)研和反復醞釀，中共中央、國務院于2009年3月17日出臺《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》），為新一輪醫(yī)療改革的政策制定畫上了完美的句號［6］98。《意見》呈現(xiàn)如下四個亮點：一是堅持以人為本，將人民的健康作為最重要的價值取向，把維護人民健康權(quán)益擺在首位；二是重申醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，明確提出“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”，并做出一系列體現(xiàn)公益性的規(guī)定；三是明確“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的目標，要求建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務；四是堅持公平與效率相統(tǒng)一，既突出強調(diào)政府在基本公共衛(wèi)生服務中的主導地位，逐步推進基本公共衛(wèi)生服務均等化，又強調(diào)要充分發(fā)揮市場機制的作用，努力提高醫(yī)療衛(wèi)生的服務質(zhì)量與效率［14］。新醫(yī)改十年來的重要舉措，基本都可視為《意見》這一頂層設計的落實與具體化。2016年年底，中共中央辦公廳、國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》，其核心內(nèi)容是建立醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動工作機制，堪稱我國今后醫(yī)改堅定邁向深水區(qū)和攻堅期的“行動指南”［15］。

二、中國醫(yī)療衛(wèi)生政策變遷的內(nèi)在邏輯

中國醫(yī)療衛(wèi)生政策從來不是一個孤立的政策體系，而是深嵌于整體的政治經(jīng)濟制度中，受特定的意識形態(tài)和宏觀制度的影響，并總是從屬和服務于當時的經(jīng)濟社會發(fā)展需要。為適應不斷變化的經(jīng)濟社會形勢，中國政府一直致力于調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生的政策目標和政策工具，但不管怎樣調(diào)整，政策的設計總是體現(xiàn)一條主線，即著力平衡政策的正當性與有效性之間的張力，并走出了一條從“卡里斯瑪型（charis-ma）高正當性、低水平的高有效性”到“低正當性、低有效性”再到“制度化的高正當性、健康導向的高有效性”的發(fā)展之路。（一）醫(yī)療衛(wèi)生政策的正當性與有效性任何國家治理都必須解決好治理的正當性與有效性兩個基本問題，并能夠從二者的關(guān)系說明國家治理的邏輯和問題［16］。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的政策過程同樣要處理好政策的正當性與有效性之間的張力問題。作為一種道義上的合法性，正當性體現(xiàn)為公眾對某個政體或某項政策的認同。根據(jù)認同對象的差異，正當性可被分為政治的正當性和政策的正當性。前者是對作為整體的政治體系之合理性的認同，后者是對具體政策之合理性的認同［16］。政策的正當性有助于增強政治的正當性，后者主要體現(xiàn)為社會公眾發(fā)自內(nèi)心地服從、認同和忠誠于國家與政府，并落實在每一項具體的政策過程中。醫(yī)療衛(wèi)生政策涉及國民健康權(quán)的實現(xiàn)，良好的醫(yī)療衛(wèi)生政策有利于強化國民對國家的歸屬感和認同感，從而有利于鞏固國家政權(quán)和提升政府的正當性。早在中華蘇維埃時期，主席就闡述了醫(yī)療衛(wèi)生政策與政治正當性的聯(lián)系：“疾病是蘇區(qū)中一大仇敵，因為它減弱我們的力量。如長岡鄉(xiāng)一樣，發(fā)動廣大群眾的衛(wèi)生運動，減少疾病以至消滅疾病，是每個鄉(xiāng)蘇維埃的責任。”［17］也多次指出：“沒有全民健康，就沒有全面小康。”［18］隨著生活水平的提高，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療消費觀念和消費行為也在發(fā)展變化，“醫(yī)療需求不再簡單地為了修復勞動力，而是逐漸從治愈疾病向促進健康方向轉(zhuǎn)變”［19］。政策的正當性主要包含兩個層面：一是形式正當性，即政策過程是否符合法定程序；二是實質(zhì)正當性，即社會公眾能否將其視為合理或正當?shù)臇|西加以接受［20］。因而，醫(yī)療衛(wèi)生政策的正當性主要通過如下指標呈現(xiàn)出來：一是醫(yī)療衛(wèi)生政策過程的公眾參與度；二是醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性———是否使每一位國民都能夠享受最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務；三是醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性———是否使每一位國民都能夠平等地享受最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務，并向最弱勢的群體傾斜；四是醫(yī)療衛(wèi)生政策的價值導向———是否明確健康是公民的基本權(quán)利，明確公民的健康權(quán)是改善社會質(zhì)量、提升社會發(fā)展能力的重要基礎。如果說正當性指向政策的價值旨歸，那么有效性就指向政策的實際績效。所謂政策的有效性，是指政策實際能夠達到的效果，即政策能否實現(xiàn)預期的目的，能否實現(xiàn)預期目標的最優(yōu)化，用利普塞特（MartinLipset）的話來說，是政策在受眾眼中“能滿足政府基本功能的程度”［21］。醫(yī)療衛(wèi)生政策的有效性是指政府能夠靈活運用各種政策工具，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提供高質(zhì)量低負擔的醫(yī)療衛(wèi)生服務。一項政策如果缺乏有效性，其正當性就會遭受質(zhì)疑。若一國無法透過公共政策向國民提供有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務，就會降低政策的正當性，甚至誘發(fā)政治上的正當性危機。比如，傳染病的大面積蔓延就不僅損害國民健康，還會影響到政府形象和國家安全；反過來，行之有效的醫(yī)療衛(wèi)生政策既能夠提升國民健康，也能緩和醫(yī)患沖突，還有利于維護社會穩(wěn)定和鞏固政府的正當性。一般來說，衡量醫(yī)療衛(wèi)生政策有效性的指標主要有人均預期壽命、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率和醫(yī)保覆蓋面等。（二）從“卡里斯瑪型的高正當性、低水平的高有效性”到“低正當性、低有效性”。前文將我國醫(yī)療衛(wèi)生政策的70年變遷歷程劃分為三個階段。在第一個階段，醫(yī)療衛(wèi)生政策表現(xiàn)出卡里斯瑪型的高正當性與低水平的高有效性的組合。新中國成立之前，絕大多數(shù)國民生活在無醫(yī)無藥的窘境中，孱弱多病卻得不到救治，被譏諷為“東亞病夫”。其時，“全國人口的發(fā)病數(shù)累計每年1400萬人，死亡率在30‰以上，其中半數(shù)以上死于可預防的傳染病。在舊法接生等因素的作用下，全國每年有20余萬婦女和100多萬新生兒被奪去生命，嬰兒死亡率在200‰左右。全國人口平均壽命僅為35歲”［22］。“東亞病夫”這一貶稱，不僅示意國民健康水平低下，還是對國家能力羸弱的隱喻，對國家政權(quán)的正當性構(gòu)成強烈的沖擊。新中國成立后，為安定民心，鞏固國家政權(quán)，同時為了體現(xiàn)社會主義的優(yōu)越性，政府在資源極其匱乏的前提下，仍然堅持將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)當作一項社會福利，主導并承擔了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的幾乎全部責任，也因此贏得了國民的衷心擁護與支持。國民對醫(yī)療衛(wèi)生政策的認同是與其對整體政治體系的認同緊密地聯(lián)系在一起的，表現(xiàn)出典型的“卡里斯瑪型”特征。以愛國衛(wèi)生運動為例，這一源自于抗美援朝時期的衛(wèi)生政策，被冠以鮮明的“愛國”二字，直截了當?shù)乇砻髁诉@項重在預防疾病的衛(wèi)生政策的正當性。愛國衛(wèi)生運動和醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的其他群眾性運動一樣，最初主要是基于有效性的考慮。當時，國民經(jīng)濟總體發(fā)展水平不高，政府沒有更多的財政投入來改變衛(wèi)生狀況，于是采取了人民辦衛(wèi)生的方式，即發(fā)動群眾，依靠群眾，讓群眾自己動手改善衛(wèi)生環(huán)境。疾病少了，國民健康提高了，國家競爭力增強了，無疑是一種愛國的善舉［23］。改革開放前，雖然社會經(jīng)濟發(fā)展水平整體不高，但政府卻通過合理的制度安排，以最低費用構(gòu)建起基本覆蓋全民的醫(yī)療保障體系，有效實現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務的“可及性”。以農(nóng)村合作醫(yī)療為例，它以占全國20%的衛(wèi)生總費用，解決了占全國人口80%的農(nóng)民的醫(yī)療保健問題，創(chuàng)造了衛(wèi)生史上的中國奇跡，被世界銀行稱為“低收入發(fā)展中國家舉世無雙的成就”［24］111。雖然改革開放前的醫(yī)療衛(wèi)生政策總體上是有效的，但這種有效性仍然停留于較低水平。一是因為醫(yī)療衛(wèi)生高度依賴國家財政，而當時的國家財政總體上水平不高；二是因為醫(yī)療衛(wèi)生服務表現(xiàn)出明顯的不均衡性，即政策上有著明顯的城鄉(xiāng)二元差異。隨著人口的不斷增長與權(quán)力的不斷集中，全能型政府承擔的責任越來越多，原本有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源就越發(fā)顯得捉襟見肘。為了減輕政府財政壓力，提升醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效性，改革開放之初，政府開始在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵤┦袌龌母铮＠葬t(yī)療衛(wèi)生體制自此松動，但事與愿違，市場化改革并沒有達到預期的目標，相反，在醫(yī)療保障的“公平性”和醫(yī)療衛(wèi)生服務的“可及性”方面，都陷入了嚴重的危機［6］，中國的醫(yī)療衛(wèi)生政策也由此步入一個“低正當性、低有效性”并存的階段。這種不成功主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務公平性和衛(wèi)生投入宏觀效率的下降。市場化改革后民眾獲得的醫(yī)療服務水平與其收入密切相關(guān)，富人們可以獲得最好的醫(yī)療服務，中產(chǎn)階級出現(xiàn)因病致貧現(xiàn)象，貧窮人民甚至看不起病。農(nóng)村經(jīng)濟的落后難以滿足醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設的需求，加上政府責任的大幅退出，城鄉(xiāng)之間的差距被進一步擴大。農(nóng)村社會醫(yī)療保險覆蓋率從1980年的約90％降至1989年的10%。直到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立之前，覆蓋率還在不斷下降。（三）從“低正當性、低有效性”走向“制度化的高正當性、健康導向的高有效性”。市場化改革的初衷是通過市場來提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率，受這種觀念的支配，決策者更多關(guān)心的是經(jīng)濟的快速增長，反映在這一時期的醫(yī)療衛(wèi)生政策文本中，就是隨處可見“市場主導”“激勵”“競爭”等關(guān)鍵詞，而“政府責任”“公眾健康”“社會公平”等不再占有優(yōu)先的位置。事實也是如此，1978年以前，超過50%的公立醫(yī)院收入來自政府預算；到20世紀末期，政府補貼比重僅占醫(yī)院收入的6%［25］。經(jīng)過20多年市場導向的改革，到21世紀初期，可以看到，市場的力量促進了醫(yī)療事業(yè)的極大發(fā)展和醫(yī)療資源的極大豐富，整體上缺醫(yī)少藥的局面已然一去不復返，但是市場化改革使得醫(yī)療衛(wèi)生政策無論是在有效性上還是在正當性上，都遭遇了嚴峻的挑戰(zhàn)。從有效性的角度看，這種挑戰(zhàn)表現(xiàn)在兩個方面：首先，雖然市場化拓展了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的融資渠道，推動醫(yī)療衛(wèi)生的多元化發(fā)展，但公眾對醫(yī)療衛(wèi)生供給的獲得感與滿意度反而下降，人們變得越來越看不起病。2000年，世界衛(wèi)生組織的一項評估報告顯示：在191個成員國中，中國僅列第144位；在衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估排序中，中國則列第188位，倒數(shù)第四［6］67-68。2003年，衛(wèi)生部的一項調(diào)查結(jié)果也顯示：我國有48.9%的群眾有病應就診而不去就診，有29.6%應住院而未住院［26］。其次，雖然醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給增加，但利用效率卻降低。具體說來：一是結(jié)構(gòu)效率較低，市級及以上高級別的醫(yī)院運行成本較高，治療費用也較高，但只提供了區(qū)級、社區(qū)等低層級醫(yī)院應提供的服務；二是醫(yī)療設備利用效率較低，醫(yī)院大型設備的工作能力發(fā)揮不足20%［27］。市場化改革對政策正當性的挑戰(zhàn)顯得尤為引人注目。首先，計劃經(jīng)濟時代的城鄉(xiāng)資源配置不均衡問題仍然突出。2008年，農(nóng)村每千人口平均擁有不到一張病床，而城市居民平均擁有4.05張；2010年，城市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)是農(nóng)村的2.5倍多［28］。其次，政府責任的退出，使得計劃經(jīng)濟時代醫(yī)療資源配置的公平性問題被打破了。當醫(yī)療費用主要由政府承擔時，即使最窮的人也有機會獲得最基本的衛(wèi)生服務。當費用落到個人身上時，收入和財富的多寡就在很大程度上決定了人們獲得衛(wèi)生資源的多寡：享有更好醫(yī)療保障或更有能力支付相關(guān)費用的人能通過市場獲得更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務，而窮人卻難以通過支付市場價格來獲得必需的服務［25］。最后，公眾對醫(yī)療衛(wèi)生政策某些方面表現(xiàn)出的極大不滿，表明醫(yī)療衛(wèi)生政策的正當性不被公眾認可。2009年開始的新醫(yī)改，拉開了走向“制度化的高正當性、健康導向的高有效性”的新帷幕。從政策的有效性來看，新醫(yī)改著眼于實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務這個目標，將體制外的人群都納入進來，基本上實現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋。從政策的正當性來看，新醫(yī)改在形式正當性與實質(zhì)正當性上都獲得了公眾的廣泛認可。新醫(yī)改的政策過程有利于“創(chuàng)建一個合法的公共秩序”［29］。鑒于市場化醫(yī)改的失敗，新醫(yī)改從一開始就備受矚目，因而決策層不惜花費很長的時間廣開言路、問計于民。“一時間，各種意見和建議源源不斷地從中國的四面八方匯聚到北京來，也成為醫(yī)改方案制定者的重要參考依據(jù)，這一做法讓中國的社會民眾也有機會成為醫(yī)改政策的決策者，是一次重大變革”［30］。新醫(yī)改為公共政策正當性提供了更加堅實的基礎，是中國公共政策正當性供給取向與方式走向民主化、法治化的一個重要標志［31］。

三、進一步的討論：醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的政府責任與邊界

縱觀中國醫(yī)療衛(wèi)生政策70年的發(fā)展演變，可以發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)療衛(wèi)生政策的發(fā)展經(jīng)歷從政府“大包大攬”到市場導向再到回歸政府主導的三個階段。新醫(yī)改為什么會回歸政府主導的路線呢？醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域何以需要政府主導？政府主導意味著什么？政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的邊界何在？應該說，對市場主導抑或政府主導的爭論一直都沒有停歇，只不過2009年以來，堅持政府主導的主張占據(jù)了政策上的優(yōu)勢。這種主張建立在這樣一種信念的基礎上———在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，“政府能獲得優(yōu)于私營市場的成就”［24］55。這一信念又是以人們對政府責任、醫(yī)療衛(wèi)生服務的性質(zhì)與市場缺陷的認識為前提的。在現(xiàn)代行政國家與福利國家興起之前，人們普遍信奉自由放任、個人主義與國家不干涉的信條，認為在福利滲透方式上，應以市場主導和社會救助為主，窮人應該為他們所處的不幸境地而負責，政府僅承擔“補缺型”的責任。隨著社會的發(fā)展，越來越多的人意識到，一個社會應該為所有人而運行，貧窮與疾病等不能簡單地歸咎于個人，政府應該起到積極的、保護性的作用，擔負起反抗經(jīng)濟專制、保障公民福祉的責任［32］。正是在這個意義上，世界銀行斷言：“減少和減輕貧困是在醫(yī)療衛(wèi)生方面進行政府干預的最直接的理論基礎。”［24］55醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性是政府干預的重要前提。學界關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生服務的性質(zhì)一直存在爭論。一部分學者主張醫(yī)療衛(wèi)生服務屬于公共產(chǎn)品，因此需由政府主導醫(yī)療衛(wèi)生服務供給。有些學者堅持醫(yī)療服務不是公共產(chǎn)品，因為醫(yī)療衛(wèi)生服務并不同時具備非競爭性和非排他性的特征，人數(shù)的增加將帶來供給成本的增加。還有一些學者認為應該對醫(yī)療衛(wèi)生服務做具體分類，只有那些基本醫(yī)療衛(wèi)生服務才屬于公共產(chǎn)品［33］。雖然醫(yī)療衛(wèi)生服務具有特殊的復雜性，其性質(zhì)不能一概而論，但政府主導應是大勢所趨，因為醫(yī)療衛(wèi)生服務的供需雙方存在較嚴重的信息不對稱，患者無法全面掌握治療信息，且醫(yī)療衛(wèi)生服務具有一定的自然壟斷性，存在規(guī)模效應［34］。爭論的焦點其實是政府和市場的關(guān)系問題，即在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，政府和市場如何合理分工以實現(xiàn)公平、高效地提供醫(yī)療產(chǎn)品的問題。主張政府主導的觀點，還有一個更強有力的理論支撐，即市場存在“有害選擇”和“道德危害”的缺陷，而醫(yī)療衛(wèi)生服務的特殊性會加劇這些缺陷。王紹光等人在分析中國醫(yī)療衛(wèi)生服務市場化改革的弊端時也得出了同樣的結(jié)論：其一，經(jīng)濟增長不能為所有人提供良好的衛(wèi)生服務，如何分配經(jīng)濟增長的成果同等重要；其二，不論市場的力量如何強大，也無法解決醫(yī)療資源分配中的不公平問題和患者、保險人以及醫(yī)院之間的信息不對稱問題；依賴自由市場經(jīng)濟來籌措資金和提供醫(yī)療服務將不可避免地導致窮人以及弱勢群體對公共衛(wèi)生服務使用的減少［6］。既然政府主導是不可避免的，那么，它的責任與邊界何在呢？政府有責任創(chuàng)建一種醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，讓人們能夠平等地獲得基本衛(wèi)生服務，但全部免費醫(yī)療并不是政府的責任，也不是醫(yī)改的最終目標。我們要恰當?shù)貐^(qū)分一般性醫(yī)療衛(wèi)生服務的公共性以及特殊醫(yī)療衛(wèi)生服務的市場性。政府只能提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，特殊的醫(yī)療衛(wèi)生服務主要靠市場選擇。具體來說，政府要承擔起如下責任：一是維護公平。通過制定維護公平的政策，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展營造一個公平正義的環(huán)境。二是發(fā)揮好保障功能。既要建立普遍覆蓋的醫(yī)療保障體系，使基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公平地惠及全體國民，又要特別保障弱勢群體看得起病，不至于因病致貧。三是履行好監(jiān)管市場主體的職責。既要堵住各種醫(yī)療違規(guī)事件、醫(yī)藥品安全的監(jiān)管漏洞，讓市場主體不敢越雷池半步，又要嚴格法紀，加大對各種違規(guī)行為的懲罰力度，防止公平的市場環(huán)境被扭曲［35］。

四、結(jié)語

新中國成立70年來，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域總體上經(jīng)歷從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”的發(fā)展，取得了舉世矚目的偉大成就，探索和發(fā)展了一些符合中國國情的醫(yī)療衛(wèi)生政策，一些政策實踐中蘊含著極富創(chuàng)造性的中國智慧，形成了中國特色的健康發(fā)展之路。2016年10月，中共中央國務院印發(fā)了《健康中國“2030”規(guī)劃綱要》。2017年10月，黨的作出實施健康中國戰(zhàn)略的重大決策布署。2018年3月，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會被重組為國家衛(wèi)生健康委員會，“健康”二字，不僅反映了機構(gòu)名稱和職責的變化，還體現(xiàn)了“健康中國”政策導向的戰(zhàn)略定位。2019年7月，國務院《關(guān)于實施健康中國行動的意見》，要求在國家層面成立健康中國行動推進委員會，制定印發(fā)《健康中國行動（2019—2030年）》。健康中國的頂層設計已完成，施工藍圖已繪制，人民必將享受更多、更廣、更公平的健康福祉。我們有理由相信，一個健康的中國將會為人類文明的進步貢獻更大的力量。

作者:顏昌武 單位:暨南大學