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本文作者：張丹呂發金張麗娟姚開情工作單位：重慶醫科大學附屬第一醫院放射科

7例發生于腭部小涎腺者，均位于粘膜下，粘膜完整，4例發生于硬腭者，鄰近骨質出現弧形受壓、凹陷吸收改變，骨皮質光整，無破壞中斷（表3）。2.3CT表現病灶具體分布：發生于腮腺者以淺葉為主，發生于頜下腺者以腺體內為主，發生于腭部者硬腭略多于軟腭，發生于頰部者頰肌前外側多于后外側（表4）。數目及大小：89.4%（42/47）為單側單發，10.6%（5/47）為單側多發，無1例雙側發病者。腮腺病灶大小均值為（1.9±0.9～2.6±1.0）cm，頜下腺（2.6±1.0～2.9±1.5）cm，腭部（1.5±0.5～1.9±0.7）cm，頰部（1.9±0.2～2.5±0.5）cm。形態及邊界：74.5%（35/47）病灶形態規則（包括圓形、類圓形）、邊界清楚，25.5%（12/47）形態不規則（包括分葉狀）、邊界欠清，其中有6例患者鄰近皮膚出現增厚改變（腮腺5例，頜下腺1例）。平掃及增強:平掃87.2%（41/47）病灶密度均勻，14.9%（7/47）密度不均，其中6例位于腮腺，4例為復發或多發者，95.7%（45/47）增強后呈持續性強化（表5）。4例發生于硬腭，其中3例病灶較小（長徑＜1.5cm），于常規CT軸位圖像顯示不清，而在多平面重建（MPR）的冠狀位及矢狀位上，清楚顯示了病灶的部位、形態、大小及鄰近骨質的改變，利用容積再現（VR）下切下視還可直觀顯示鄰近骨質的壓迫吸收改變，及準確測量骨質吸收的范圍。見圖1。

多形性腺瘤是最常見的涎腺腫瘤，占全部涎腺上皮性腫瘤中的56.8%，涎腺良性腫瘤中的80.9%，以腮腺最多，約占85%，其次是頜下腺，約占8%，舌下腺極少見，發生于小涎腺者，以腭部為最多，約占7%，頰腺、上唇、磨牙后腺和舌等均可發生。本組病例腮腺發病率為59.6%，頜下腺17%，腭部14.9%，頰部8.5%。頜下腺及小涎腺發病率是否有上升趨勢，有待進一步探討。病理上多形性腺瘤來自閏管或閏管儲備細胞，它既可向腺上皮分化，又可向肌上皮分化，腫瘤性肌上皮細胞進一步形成黏液軟骨樣組織，從而表現為鏡下腫瘤細胞類型多樣，結構復雜，其基本結構為腺上皮、肌上皮、黏液、黏液樣組織和軟骨樣組織。腺上皮形成腺管樣結構，腺管的外圍為梭形的肌上皮細胞或柱狀的基底細胞。管腔內有粉染的均質性黏液。肌上皮細胞可分為漿細胞樣、梭形、透明和上皮樣四種形態。肌上皮細胞常與黏液樣組織和軟骨樣組織相互過渡。腫瘤的間質較少，纖維結締組織常發生玻璃樣變性。病變多呈規則形，部分表面有結節，本組病例9例術中表面捫及結節，占19.1%。腫瘤剖面多為實性，呈灰白色或黃色，部分病灶內見囊腔形成，囊內含透明黏液，有時可見淺藍色透明的軟骨樣組織或黃色的角化物，偶見出血及鈣化，本組病例6例位于腮腺者呈囊實性，囊液透明，1例發生于頰部者病灶內見單個結節狀鈣化灶。腫瘤大部分有完整包膜，但厚薄不一，少部分包膜消失，本組病例93.3%（42/47）術中見完整包膜。包膜不完整者，腮腺3例，頜下腺及腭部各1例，表面捫及結節者，頜下腺6例，腮腺3例。臨床表現為緩慢長大的無痛性腫塊，查體病變質地中等，可活動，發生于腭部和復發者一般活動性差，少數與皮膚發生粘連，本組病例6例與鄰近皮膚發生粘連。本組病例男女之比為1:2，而文獻男女發病率未見確切報道。多形性腺瘤易復發，文獻報道復發率為0～50%，以腮腺最為多見，本組復發率為10.6%。5例復發病例中，腮腺3例，追查病史，初次手術均為單純腫瘤摘除術，頜下腺2例，本次手術時，發現此2例頜下腺均在，說明原來手術僅為單純腫瘤摘除，而沒有摘除頜下腺。復發原因：一方面與其包膜不完整或瘤組織呈多結節狀穿透包膜的生物學特性有關，現已證明原發性多形性腺瘤有2種生長方式：(1)腫瘤膨脹性生長，壓迫包膜，使包膜變薄或消失，瘤細胞侵入腺小葉中。(2)瘤細胞先穿入包膜或穿破包膜外，在該處形成小的瘤結節，隨結節增大，與母瘤融合而形成一個大結節。另一方面與其手術方式有關，發生于腮腺者，由于面神經的解剖關系，腺體不易徹底切除而導致復發，文獻報道腮腺混合瘤術后復發率為2%以內，普通機構為5%以內[3][4]；發生于頜下腺者因其表面常形成結節侵入鄰近腺小葉，若不摘除腺體易導致術后復發。多形性腺瘤CT表現大多數為邊界清楚的圓形或類圓形腫塊或結節，部分可呈不規則分葉狀，邊界不清，與周圍結構（腺實質、皮膚、神經血管束、粘膜等）粘連，與其包膜不完整或結節狀穿透包膜生長有關，本組病例74.5%（35/47）形態規則，12.8%（6/47）與皮膚有粘連，而病灶與血管神經束及粘膜的粘連CT顯示不佳。病灶常為單發，部分可為單側多發，本組病例未見雙側多發者。腫瘤絕大多數密度均勻，少部分中央部或偏中央部可見低密度區，鈣化少見[5]，本組6例病灶出現低密度無強化區，CT值約17-32HU，較水樣密度高，可能與腫瘤含有軟骨粘液樣基質有關，CT雙期增強掃描病灶多表現為持續性均勻強化，本組病例95.7%（45/47）出現延遲強化。發生于頜下腺者，依腫瘤與頜下腺的位置關系分為腺體內型和腺體外型[6]，前者腫瘤位于頜下腺內部或者周邊三分之二為正常腺體包繞；后者腫瘤位于頜下腺周邊，局部與頜下腺相連或者無明顯相連，多數為腺體內型，本組病例87.5%（7/8）為腺體內型。發生于小涎腺者，利用三維重組技術行MPR及VR圖像后處理，更清晰的顯示病灶的部位、形態、大小、邊界及與鄰近結構的關系，尤其是對發生于硬腭者，因硬腭在解剖上呈穹窿狀，故常規軸位圖像顯示欠佳，本組4例發生于硬腭者，3例病灶較小（長徑＜1.5cm），于常規CT軸位圖像顯示不清，而在多平面重建（MPR）的冠狀位及矢狀位上，無論是病灶本身還是鄰近骨質的改變，均得以良好的顯示，容積再現（VR）還可以直觀的顯示鄰近骨質的壓迫吸收改變。

總之，涎腺多形性腺瘤的MSCT多表現密度均勻的圓形或類圓形腫塊及結節，密度不均者以發生于腮腺的多發及復發者最常見，增強后本病具有延遲強化的特點[9]，利用三維重組技術MPR及VR的圖像后處理方式可以較好的顯示發生于小涎腺病灶，尤其發生于硬腭者，病灶多較小，不僅可以更好的檢出病灶，還可了解鄰近骨質的情況。結合其好發部位及發病年齡，在術前可以做出定性診斷；根據其發生部位、形態、邊界及與鄰近結構關系，結合臨床可以指導手術方式的選擇，減低術后復發率。