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【關鍵詞】毒蛇咬傷治療效果

本院2003年4月至2006年5月共收治毒蛇咬傷患者39例，療效滿意，報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

39例患者中男28例，女11例；年齡27～68歲，平均47.5歲。肢體被毒蛇咬傷38例、頭部被咬傷1例。蝮蛇咬傷28例、五步蛇咬傷6例、銀環蛇咬傷3例、竹葉青咬傷2例。咬傷后及時就診36例，平均時間0.5h,＞24h就診3例。毒蛇咬傷即時采取創口切開排毒自救患者21例。

1.2臨床表現

(1)傷口出血或滲液：21例毒蛇咬傷創口切開排毒自救患者，5例活動性出血，16例滲血，咬傷后未行創口切開患者18例，可清晰辨認出1～2個齒痕13例，5例因草藥外敷，清除后仍不能辨認。1例五步蛇咬傷患者傷后29h就診，創面持續滲血，出血量約350ml。(2)腫脹：6例五步蛇咬傷患者肢體腫脹嚴重，出現皮膚大片瘀斑，形成水泡或血泡，1例出現骨筋膜室綜合征。3例銀環蛇咬傷患者腫脹僅限于創口。蝮蛇，竹葉青咬傷患者的腫脹程度介于二者之間。1例被竹葉青咬傷頭部患者，顏面部腫脹明顯，于治療1周后消退。(3)疼痛或麻木：毒蛇咬傷當時，患者均存在不同程度的疼痛。3例銀環蛇咬傷患者疼痛逐轉為麻木，6例五步蛇咬傷患者患肢疼痛程度隨著腫脹而加重，進而表現為燒灼樣劇烈疼痛。蝮蛇，竹葉青咬傷患者的疼痛較五步蛇咬傷輕微。(4)全身癥狀：3例銀環蛇咬傷患者出現眼瞼下垂，視物模糊，吞咽困難，肌顫，呼吸頻率，深度漸進降低，進而出現意識障礙。6例五步蛇出現腹脹，輕微腹痛，肉眼血尿，進而出現少尿，全身肌肉酸痛，輕微視物模糊，無意識障礙患者。28例蝮蛇咬傷，2例竹葉青咬傷出現腹脹，腹痛，較輕微，鏡下血尿，無視物模糊及意識障礙。

1.3治療方法

(1)局部創口處理：先明確被咬傷毒蛇種類，行相對應抗蛇毒血清皮試［1］。創口局部麻醉，以齒痕為中心，避開較大血管，“十”字形切開皮膚。已切開排毒的患者，注意創口有無血管損傷。0.05%高錳酸甲或3%過氧化氫清洗創口。檢查并清除殘留毒牙。腫脹肢體在局麻下，切開皮膚6～10個1cm左右小切口，或粗針均勻平刺皮下，有利于毒素排出。取1/2安瓿抗蛇毒血清分別行創口注射和腫脹肢體近心端皮下環封注射。頭部被咬傷者僅行創口注射。(2)全身治療：抗蛇毒血清皮試陰性者，取1.5安瓿抗蛇毒血清靜脈注射。抗蛇毒血清皮試陽性者，行脫敏注射法，取氯化鈉注射液將抗蛇毒血清稀釋20倍，分次行皮下，肌肉或靜脈注射，觀察10～20min/次。毒蛇咬傷常需多科室配合搶救。銀環蛇咬傷，出現呼吸抑制者，在麻醉科與五官科醫生配合下，主動氣管插管，使用呼吸機輔助或控制呼吸。五步蛇，蝮蛇，竹葉青咬傷出現溶血，血尿者，靜脈注射5%碳酸氫鈉，堿化尿液；心肌細胞，肝細胞損傷及消化道出血均需相應內科醫生配合治療。

1.4治療結果

39例患者康復出院。無死亡病例。3例出現小關節疼痛，使用鈣劑和抗組織胺藥物后緩解。無肢殘等嚴重后遺癥患者。創口感染12例，每日及時清除壞死組織，氯化鈉清洗，感染得到控制，創口逐漸愈合。

2討論

2.1早期局部處理的意義

蛇毒含有神經毒素，心臟毒素，血毒素，橫紋肌毒素，磷脂酶，蛋白水解酶，透明質酸酶等蛋白質，多肽和各種酶類［2］。毒性成分為：神經毒、血循毒和混合毒。蛇毒主要由血液和淋巴管擴散，可對人體肝，心，腎，血液等臟器造成損害，如不能得到及時，正確的治療，通常會有較高的病死率或留下嚴重的后遺癥。毒蛇咬傷的早期處理包括：傷肢綁扎，創口及腫脹肢體切開或針刺排毒。傷肢綁扎能夠阻斷蛇毒通過淺靜脈及淋巴管回流，但應注意每20min松開2～3min，以免肢端瘀血，盡可能使用有彈性的綁扎帶；創口“十”字形切開，用0.05%高錳酸鉀或3%過氧化氫清洗創口，能減少進入人體內蛇毒的數量；檢查并消除殘留毒牙，能防止殘留毒牙繼續釋放蛇毒和繼發感染；腫脹肢體在局麻下，切開皮膚6～10個1cm小切口，或粗針均勻平刺皮下，有利于含有蛇毒的淋巴液排出，促進肢體腫脹消退，預防肢端血供欠佳出現壞死；出現骨筋膜室綜合征，行深筋膜切開減壓，能降低肢殘的發生率，并有效減輕疼痛。因抗蛇毒血清不能置換出已結合的蛇毒，故而使用抗蛇毒血清行創口局部注射，環封注射治療，效果更直接。

2.2全身治療的意義

不同毒性成分的蛇毒會對人體造成不同的全身癥狀。銀環蛇蛇毒主要為神經毒，咬傷后表現為全身橫紋肌遲緩性癱瘓，致死原因是肋間肌和膈肌，治療肌癱瘓引起外周性呼吸麻痹，導致呼吸循環衰竭。神經毒毒蛇咬傷后治療的關鍵在于對呼吸的控制。以往治療是在患者自主呼吸停止后，被動地進行氣管插管，病死率較高，作者建議在五官科和麻醉科配合下進行主動氣管插管或積極行氣管切開，使用呼吸機輔助或控制呼吸［3］，能有效降低病死率。五步蛇蛇毒主要為血循毒，咬傷后表現為心率和心律失常，鞏膜黃染，溶血，血尿，少尿，凝血功能異常，消化道出血，致死原因常是肝、心、腎功能衰竭［4］。監測6例五步蛇咬傷患者入院后第1、3、5天ALT（均值372U/L）、AST（均值273U/L）、［血清總膽紅素(STB)均值169μmol/L，結合膽紅素(CB)均值18μmol/L，肌酐(Scr)均值138μmol/L，尿素氮(Bun)均值9.6mmol/L，磷酸肌酸激素(CK)均值239U/L，Hgb均值78g/L］，血清總蛋白（均值53g/L），血清白蛋白（均值30g/L），均出現較明顯的異常。血循毒毒蛇咬傷后治療的關鍵在于肝、心、腎等重要器官功能的保護，需綜合治療。靜脈注射5%碳酸氫鈉堿化尿液。速尿等排鉀利尿劑的使用能促進體內蛇毒的排出，并能控制因溶血造成的高鉀血癥。應使用奧美拉唑等制酸劑，以免出現應激性潰瘍。潑尼松磷酸鈉40～60mg/d,肌肉或靜脈注射，短期足量使用腎上腺皮質激素，能有效控制全身炎癥反應綜合征。蝮蛇，竹葉青蛇毒毒性相對較弱，及時治療一般不會造成嚴重后果。早期，足量注射對應抗蛇毒血清，能中和血液或淋巴液中游離毒素，使其失去活性，在全身治療中起著重要作用。

2.3全民宣教的意義

蛇咬傷作為意外突發事件，應有正確的治療理念，樹立信心，進行簡單的自救措施，避免不必要的自殘，為入院治療創造有利條件。

【參考文獻】

1許世凱.新編藥物手冊.上海：上海科學技術教育出版社，2003.596.

2石美鑫.實用外科學.北京：人民衛生出版社，1992.46～50.

3許榮廷.實用心肺腦復蘇.濟南：山東科學技術出版社，2005.86～96.

4陳遠輝.蛇傷救治絕招.長沙：湖南科學技術出版社，2005.88～96.