導語：頸椎損傷漏診研究管理論文一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的探討急診頸椎損傷漏診原因及如何避免。方法回顧性分析36例頸椎損傷漏診的臨床資料。結果本組36例，低位頸椎骨折并（或）脫位24例，寰椎骨折6例，寰樞椎脫位3例，樞椎骨折3例。結論傷情復雜、檢查手段不完善、體檢不仔細是頸椎損傷漏診的常見原因。詳細詢問病史和體檢、完善影像學檢查及醫生檢診制度可減少漏診的發生。

【關鍵詞】頸椎損傷;漏診

隨著交通傷、墜落傷、暴力或運動傷日益增加，近年頸椎損傷日漸增多，但頸椎損傷的漏診或延遲診斷率仍達5％～20％［1］。如沒有及時發現和采取必要的保護措施會造成嚴重后果，常造成患者高位截癱，嚴重影響患者的生命及生活質量?，F將我院1993年9月—2008年4月頸椎損傷漏診的36例臨床資料分析如下，以期引起臨床醫生的注意。

1臨床資料

本組男性34例，女性2例。年齡4.5～58歲，平均38歲。受傷原因：車禍16例，摔傷11例，高處墜落6例，打擊傷3例。臨床表現：均有頸部疼痛，伴肢體感覺障礙18例，同時具有運動和感覺功能障礙10例，顯示運動障礙8例。合并傷：頭及顏面部、頸部皮膚損傷，或四肢腫脹畸形、疼痛18例，顱腦損傷10例，腹部外傷6例，血氣胸2例，伴有休克者4例。22例患者完全清醒。14例患者有意識改變，其中伴有昏迷6例（入院時已處于昏迷狀態4例），煩躁5例，醉酒狀態3例。本組均在患者頸部疼痛加重或出現神經系統缺陷經反復檢查后明確診斷。首次診斷距確診頸椎損傷時間5h～7天，平均2.5天。死亡4例：1例死于頸椎損傷，1例死于多發傷，2例死于多器官功能衰竭。

2結果

本組36例，低位頸椎骨折并/或脫位共24例（27.8%），寰椎骨折6例（16.7%），寰樞椎半脫位3例（8.3%），樞椎齒狀突骨折3例（8.3%），頸段脊髓完全損傷5例（13.9%），不完全損傷13例（36.1%），合并橫韌帶斷裂5例（13.9%）。

19例（52.8%）患者因有意識狀態改變或有其他嚴重損傷，無法提供病史。14例（38.9%）患者無法實施神經系統體格檢查，其中11例（30.6%）由于其他損傷造成嚴重的意識改變，3例（8.3%）由于醉酒,10例（27.8%）有其他嚴重損傷，如休克、腹腔臟器損傷、顱腦損傷等，在最初的檢查中集中在嚴重損傷，發現頸椎損傷是在生命體征穩定之后。3例（8.3%）患者采用了氣管插管人工通氣和頸靜脈置管等急救措施，影響體格檢查、輔助檢查和必要的頸椎保護。21例（58.3%）缺少完全的X線圖片，其中14例（38.9%）在最初的診斷中僅拍攝了頸椎的側位片或正位片，7例（19.4%）未作頸椎X線攝片檢查。4例（11.1%）漏診是由于X線片未顯示低位頸椎損傷的平面。8例（22.2%）延遲診斷的原因是對X線片的錯誤解釋。6例（16.7%）延遲診斷、漏診是由于低年資醫生沒有發現異常X線片，由高年資醫生重新閱片發現。17例（47.2%）由高年資醫生查房時提出進一步檢查時發現。通過重復標準攝片確診2例（5.6%），功能性屈曲/過伸位攝片確診3例（8.3%），CT或MRI確診31例（86.1%）。

3討論

3．1漏診原因

3.1.1傷情復雜由于合并其他部位的損傷而忽略了頭頸部不適或疼痛，且醫生把精力集中到明顯外傷的處置而忽視了對本病的檢查。本組17例患者中有并發休克、血氣胸、呼吸困難、嚴重顱腦或腹部外傷等，早期以搶救生命為主，或處理其他部位損傷，對于頸部損傷未作檢查并采取保護措施。

3.1.2病史不詳醫生不能獲得準確病史，未全面地進行體格檢查也是漏診的常見原因，主要發生在患者有意識狀態改變或有其他嚴重損傷，患者處于昏迷狀態、兒童、傷后逆行性遺忘、或醉酒狀態。本組14例患者在最初的診斷中無法實施全面的神經系統體格檢查。

3.1.3檢查手段不完善和對圖片的錯誤解釋本組21例缺少完全的X線片，其中14例在最初的診斷中僅拍攝了頸椎的側位片或正位片，7例未作頸椎X線攝片檢查，12例上位頸椎損傷者在早期診斷時未作張口位攝片檢查。

3.1.4體檢不仔細本組9例患者頭面部皮膚有擦傷，1例有頸部皮膚擦傷，無或有雙上肢麻木等，未引起首診醫生重視，入科后由?？漆t生發現。另有6例患者有頭頸部外傷史，無或有上頸部疼痛、頸部僵硬、活動受限，頸椎X線片未見異常，癥狀出現或加重后經CT或MRI檢查確診。

3.1.5經驗不足與文獻報道一致［1］，經驗不足也是發生漏診和延遲診斷的重要原因。本組36例中有26例發生在5年內工作經歷的醫生中，7例發生在5～10年工作經驗的醫生中，3例發生在10年以上工作經驗經歷的醫生中；28例為急診科或其他臨床科室醫生漏診，8例為骨科低年資醫生漏診。

3.2如何避免漏診

3.2.1詳細詢問病史和體檢對無脊髓損傷表現者,首診醫生往往重視不足,易忽視對頸部的檢查。因此,對無脊髓損傷癥狀和體征的嚴重損傷,首診醫生應對此類患者高度重視。特別是應詳細了解患者的受傷機制。外傷后出現頸枕部疼痛及活動受限時,應考慮到頸椎損傷的可能,要常規行X線檢查，包括正側位片和張口位片。

3.2.2傷情復雜的患者，應在生命體征穩定后排除頸椎損傷對有多發傷且不能準確提供病史者，若高度懷疑有頸椎損傷應予頸部外固定，避免頸椎損傷進一步加重。對于嚴重損傷和神志改變的患者，由于神經系統體格檢查通常不可靠而存在進一步診斷的困難，可以采用頸圍保護頸椎，直到患者清醒或意識恢復并經過仔細的檢查排除頸椎損傷。

3.2.3完善影像學檢查對疑有頸椎損傷而沒有意識障礙的患者應盡早予以頸部有效制動,同時行頸椎正側位及張口位X線檢查,張口困難或X線片檢查顯示不完全時，應行寰樞椎CT檢查；對于有意識障礙的嚴重損傷患者，進行頭部CT檢查的同時可以常規進行頸椎掃描［2］。與前2種影像學檢查相比，MRI對頸椎檢查具有明顯優勢［3］。

3.2.5完善檢診制度患者意識改變時難以配合不同體位X線攝片檢查，X線片也難以達到最佳效果，給低年資醫生正確解釋頸椎片造成困難，此時應由經驗豐富的高年資醫生閱片。對傷情復雜者需引起高度重視，上級醫生應及時檢診，在保證生命的前提下完善輔助檢查，必要時同?？茣\以排除頸椎損傷可能。

【參考文獻】

［1］PlatzerP,HauswirthN,JaindlM,etal.Delayedormisseddiagnosisofcervicalspineinjuries［J］.JTrauma,2006,61(1):150-155.

［2］ThomasM,TeeceS.Towardsevidencebasedemergencymedicine:putedtomographyandtheexclusionofuppercervicalspineinjuryintraumapatientswithalteredmentalstate［J］.EmergMedJ,2002,19(6):551-552.

［3］GeckMJ,YooS,WangJC.AssessmentofcervicalligamentousinjuryintraumapatientsusingMRI［J］.JSpinalDisord,2001,14(5):371-377