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【摘要】目的觀察噴射冷凍聯合平陽霉素注射作用于兔面神經頰支后導致的神經結構和傳導功能的改變，探討此法用于臨床治療老年人頜面部靜脈畸形時能否導致面癱。方法于一側兔面神經頰支神經外膜下注射2mg/ml平陽霉素200μl后，對兔面神經頰支行噴射冷凍15～20s，另一側作為正常對照。采用光學顯微鏡、透射電鏡及神經電生理學檢測觀察在處置后1、3、7、14、28、56d兔面神經頰支形態學和傳導功能的變化。結果白兔均出現不同程度的面神經變性和神經傳導速度減慢，但這些改變在處置后56d均恢復正常。結論噴射冷凍和平陽霉素注射所導致面神經出現變性及神經傳導速度減慢均為可逆性改變，在56d后可以恢復正常。

【關鍵詞】平陽霉素；冷凍；面神經

當靜脈畸形位于老年人面側腮腺周圍時，局部進行冷凍與平陽霉素注射能否引起面神經的傳導功能改變從而導致面癱尚未見報道。本實驗利用光學顯微鏡、電鏡和神經肌電圖儀觀察噴射冷凍聯合平陽霉素注射作用于兔面神經頰支后所導致的面神經結構和功能改變，探討將噴射冷凍聯合平陽霉素注射方法用于臨床治療老年人面頰腮腺區靜脈畸形的可行性。

1材料與方法

1.1實驗動物選用10只健康日本大耳白兔，雌雄不限，體重每只1.5～2.5kg。由湖北省醫學實驗中心提供。從湖北省醫學科學院購買全營養顆粒飼料進行飼養。

1.2實驗方法肌肉注射速眠新0.2～0.4ml（0.2ml/kg）麻醉后施術，以側臥位固定于操作臺上。術野脫毛，碘酒、酒精消毒，鋪巾。取耳前頜下切口，從腮腺嚼肌筋膜的淺面將皮瓣往前翻起，顯露面神經頰支。用微量注射器向面神經頰支外膜下注入200μl(濃度2mg/ml)藥液，注射點旁用絲線標記;在保護好周圍組織后直視下液氮噴射冷凍15～20s。處置完畢后關閉傷口。另一側作為正常對照。術后動物分籠飼養,青霉素80萬單位肌注3d。

1.3標本制作及觀察進行石蠟標本制作和常規HE染色；采用Bielschowsky改良法。

1.3.1透射電鏡觀察分別于處置后1、3、7、14、28、56d切取處置段1mm3的兔面神經頰支標本置于4℃、2.5%戊二醛中固定24h，經緩沖液沖洗后用1%四氧化鋨固定1～2h，梯度脫水，滲透，樹脂包埋，超薄切片，透射電鏡下觀察。

1.3.2神經的電生理學檢查術后1、3、7、14、28、56d分別進行面神經的電生理學檢測，具體方法如下：在室溫25℃，恒溫臺維持動物肛溫38℃～39℃條件下，采用日本KOHDEN公司MEM3202型肌電圖儀，全麻下記錄各處置組處置前，處置后1、3、7、14、28、56d兔面神經頰支誘發電位。刺激電極置于頰支近中端，記錄電極插入口角處之口輪匝肌，經XY記錄儀記錄圖形，得到潛伏期及動作電位波幅并計算神經肌肉傳導速度（刺激電極至記錄電極之距離／潛伏期）。參數設置：刺激信號為波寬0.1ms單向方波電脈沖，刺激強度5mA，刺激頻率1次／s，刺激電極和記錄電極均為雙極氯化銀針電極，極間距2mm。

1.4統計學方法采用方差分析進行統計學處理。

2結果

2.1肉眼觀察所有白兔傷口愈合良好，胡須兩側對稱。切取標本時沿原切口切開，各處置組頰部皮膚、皮下及淺筋膜界限不清，相互黏連,面神經頰支失去原有的光澤，周圍包繞纖維結締組織。

2.2組織學觀察

2.2.1家兔正常面神經神經外膜連續圓滑，神經束完整，束膜連續圓滑，束內神經原纖維與束膜貼合緊密。縱斷面見束內神經原纖維平行排列且排列緊密，密度均勻，邊緣規整，神經束膜薄而致密；橫斷面可見神經原纖維呈圓形或橢圓形，結締組織較少，髓鞘密度均勻(圖1A)。

2.2.2冷凍聯合平陽霉素注射處理后第1天，神經結構基本正常，部分髓鞘出現脫髓鞘樣變(圖1B);第3、7、14天，可見神經束內軸突發生空泡樣變，神經纖維潰變明顯(圖1C)；第28天可見變性的神經與正常神經結構共存(圖1D)；第56天神經結構基本正常。

2.3透射電鏡觀察

2.3.1家兔正常面神經神經纖維的髓鞘呈板層狀排列,包裹中央的軸索，軸索內微絲排列規則均勻。雪旺氏細胞胞體多呈橢圓形，核膜完整，細胞質內見線粒體、粗面內質網、小泡等(圖2A)。

2.3.2噴射冷凍聯合平陽霉素注射處理后第1天可見神經大體正常，部分髓鞘出現脫髓鞘樣變(圖2B)；第3、7、14天，髓鞘排列嚴重紊亂，空泡樣改變明顯(圖2C)；第28天，可見神經破壞新生共存，以破壞為主：變性的神經纖維之間可見許多再生軸索，雪旺氏細胞增生(圖2D)；56d時雪旺氏細胞及神經結構均正常(圖2E)。圖1家兔面神經組織學觀察結果(HE，×40)

圖2家兔面神經透射電鏡結果(×5000)2.4神經電生理學測量所有白兔均可記錄到神經電生理信號，在電刺激下白兔的口輪匝肌均有收縮。術后1、3d組與正常側比較，神經誘發電位的潛伏期較長、動作電位波幅較低、神經肌肉傳導速度較慢，但差異無統計學意義(P＞0.05);術后7、14d組與正常側比較，神經肌肉傳導速度更慢，有統計學意義(P＜0.05);術后28、56d，神經肌肉傳導速度稍慢但接近正常,差異無統計學意義(P＞0.05)。（見表1）。表1面神經頰支神經肌肉傳導速度

3討論

Seddon〔1〕根據病程及感覺恢復狀況將神經損傷分為三類：神經失用、軸突斷傷和神經斷傷。神經失用的特點是傳導障礙，沒有軸突變性，傳導功能可迅速完全恢復；軸突斷傷的特點是軸突損傷后繼發變性和再生，牽拉和壓迫是這種損傷的常見原因，可引起神經束內水腫或脫髓鞘；神經斷傷的特點是神經干的結締組織成分嚴重斷裂，傳導功能恢復障礙〔2〕。Ding等〔3〕對神經冷凍后的損傷進行了描述，認為神經冷凍后的主要組織學變化是軸突和髓鞘的變性壞死。Brian等〔4〕對16例下頜磨牙后區角化囊腫先行刮治術后輔以液氮噴射冷凍治療，術后經過平均為2年6個月的隨訪觀察下齒槽神經的感覺功能后發現：冷凍后2例完全麻木，14例有局部麻木感；自覺麻木感開始恢復的平均時間為91d,16例患者均自覺神經感覺逐漸恢復，9例患者感覺已完全恢復正常。本研究在冷凍后早期觀察到的變化為軸突變性、髓鞘腫脹和髓鞘層構混亂。由于采取的是15～20s的淺冷凍，未出現明顯的神經壞死。冷凍后14d，可見神經破壞新生共存，以破壞為主；28d以神經再生為主；56d時已基本恢復正常。

神經損傷后損傷區、損傷區近遠中以及中樞系統出現反應，神經纖維的再生是依靠近端軸突通過雪旺氏細胞增生所形成的膜管向遠端生長，損傷段內及遠端軸突潰變吸收，近端軸突通過損傷段長入，潰變產物通過血循環排出。神經損傷后的變性并非一種消極的退行性變，而是神經再生中所進行的一種積極主動的活動。神經損傷后雪旺氏細胞表現最為活躍，一方面它可以表現出吞噬細胞的清創功能，另一方面它組成的小管可以引導軸突長入遠側端的神經干。在神經修復過程中軸突再生的速度不一致，最初較慢，直至新生軸突越過損傷區，此時軸突的推進速度可達1～3mm/d，當軸突與感受器形成新的連接時又出現再生速度減慢〔5〕。

神經冷凍損傷后再生軸突能否通過損傷區受很多因素影響，何種因素起主要作用一直存在爭論。很多事實證明，神經損傷后再生需要一個良好的微環境。周圍神經微環境成分主要包括雪旺氏細胞、成纖維細胞、細胞外基質和彌散物質。這些成分是周圍神經能夠再生的重要基礎，這一點已經得到實驗證明〔6〕。其中周圍神經微環境中彌散物質的性質受到較大關注，被認為可能對神經再生有較大影響〔6〕。Williams等〔7〕經過較為深入的研究，將周圍神經微環境中初步已知對神經再生起作用的物質大致分為三類：一類物質主要維持神經細胞的存活和再生功能稱為神經細胞營養因子(NTFs)；一類能夠促進和引導軸索生長，稱為促神經軸索生長因子(NPFs)；另一類則是細胞外基質成分,可以構成引導神經組織內細胞成份(如雪旺氏細胞)移行的支架。NTFs和NPFs由損傷神經斷端分泌，經再生管道到達損傷神經近側端，被近側端吸收通過軸漿逆行運輸到細胞體，發揮其促進神經生長維持神經細胞存活作用。基質包括基膜、纖維蛋白結合素、膠原等，是構成細胞貼附的支架。當神經損傷后如再生管道存在,首先在管道內出現的是一些基質前體，通過管內液體的介導，在管內彌散擴布。在一定的激活因子作用下被激活，聚合成與神經縱軸一致的基質橋，連接神經遠近斷端。而后來自斷端的細胞成分，如雪旺氏細胞、束膜樣細胞和內膜細胞等貼附基質橋長出，并發生遠近斷端的匯合，從而促使軸索再生。本研究發現在神經受損后14d雪旺氏細胞增生活躍，變性的神經纖維之間可見許多再生軸索，到56d時神經結構和傳導功能已恢復正常.說明噴射冷凍及平陽霉素注射所導致面神經出現的變性及神經傳導速度的減慢均為可逆性的改變。

【參考文獻】

1SeddonHJ.Threetypesofnerveinjury〔J〕.Brain，1943；66:23740.

2蔡志剛，俞光巖，馬大權，等.家兔創傷性面神經損傷的組織病理學研究〔J〕.中華口腔醫學雜志，1997；32:2369.

3DingHC，WangRD，MaoTQ,etal.Biologiceffectsoffreezingontissuesofthemaxillofacialregion〔J〕.JOralMaxillofacSurg，1985；43:77881.

4BrianL，ScbmidT，PogrelMA.Neurosensorychangesafterliquidnitrogencryotherapy〔J〕.JOralMaxillofacSurg，2004；62:118387.

5趙怡芳.口腔疾病診療并發癥〔M〕.長沙：湖北科學技術出版社,1999：308.

6VaronS，LundborgG.Invivomodelsforperipheranerveregenerationandthepresenceofneuronotrophicfactors〔J〕.BirthdefectsOrigArtiSer，1983；19:22140.

7WilliamsLR，DanielsenN，MullerH,etal.Exogenousmatrixprecursorspromotefunctionalnerveregenerationacrossa15mmgapwithinasiliconechamberintherat〔J〕.JCompNeurol，1987；264:28490.