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【關(guān)鍵詞】原發(fā)性膽囊癌

原發(fā)性膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，占消化系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)生率的第五位［1］。因其癥狀和體征不具有特異性，所以早期診斷率較低。雖然隨著CT、MRI在臨床上的應(yīng)用不斷廣泛，膽囊癌的早期診斷率較前有所提高，但由于它具有惡性程度高、病情發(fā)展快、根治機(jī)會少的特點(diǎn)，預(yù)后仍然很差，越來越被外科臨床所重視。現(xiàn)對本院2000年1月至2006年12月收治的50例原發(fā)性膽囊癌臨床資料作一回顧性分析，報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組50例，男11例，女39例，年齡38～79歲(平均61歲)，其中50～70歲年齡段發(fā)病率最高(73%)。

1.2臨床表現(xiàn)

右上腹部疼痛44例(占88%)，黃疸10例(占20%)。表現(xiàn)為急性膽囊炎8例，慢性膽囊炎34例。合并膽囊結(jié)石26例，合并膽總管結(jié)石2例，合并膽總管囊腫1例。體重減輕14例。3例為體檢時發(fā)現(xiàn)的無癥狀膽囊癌。

1.3輔助檢查

50例中，B超提示膽囊癌13例；CT提示膽囊癌18例；MRI提示膽囊癌7例；17例手術(shù)后經(jīng)病理切片才確診；4例術(shù)前診斷為肝臟占位，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)為原發(fā)性膽囊癌。B超、CT、MRI等影像學(xué)上提示的原發(fā)性膽囊癌通過手術(shù)后確診者均為Nevin分期Ⅲ期以上膽囊癌，Ⅰ、Ⅱ期患者無一例在影像學(xué)上有提示。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查

31例在術(shù)前曾行腫瘤標(biāo)記物檢查，正常10例，AFP、CEA、CA19-9均升高2例，僅CEA、CA19-9升高2例，僅CEA升高3例，僅CA19-9升高14例(其中有4例CA19-9值超過5000)。

2結(jié)果

2.1手術(shù)治療

根據(jù)Nevin分期，Ⅰ期5例，Ⅱ期8例，Ⅲ期10例，Ⅳ期15例，Ⅴ期12例。Ⅰ、Ⅱ期全部行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)或開腹膽囊切除術(shù)；Ⅲ期行膽囊切除+膽囊床部分肝臟切除或肝臟第四、五段切除+局部淋巴結(jié)清掃；Ⅳ期中4例行膽囊切除+肝段切除，其中2例因侵犯橫結(jié)腸而行結(jié)腸部分切除，由于累及到膽總管下段與十二指腸，1例行保留胰頭的膽總管、幽門、十二指腸球部切除，1例行胰十二指腸切除，6例僅行姑息性的膽囊切除術(shù)。5例行腹腔內(nèi)腫塊活檢證實(shí)為原發(fā)性膽囊癌已經(jīng)轉(zhuǎn)移而關(guān)腹。Ⅴ期患者中10例未行手術(shù)治療。合并膽總管結(jié)石者同時行取石治療。術(shù)后并發(fā)癥，在40例手術(shù)患者中出現(xiàn)術(shù)后出血2例、膽漏2例、肝功能衰竭1例、胸腔積液6例、切口感染1例，經(jīng)積極治療后，除2例因治療效果差而自動出院外，其余患者的并發(fā)癥均治愈，無一例在住院期間死亡。

2.2病理結(jié)果

原發(fā)性膽囊癌的大體標(biāo)本大多表現(xiàn)為灰白色，壁厚而僵硬，囊內(nèi)壁黏膜結(jié)構(gòu)紊亂，部分見菜花樣突起。對于大部分Nevin分期為Ⅰ、Ⅱ期膽囊癌其病變的膽囊內(nèi)壁可見慢性炎癥樣改變；肝臟表面的轉(zhuǎn)移灶呈灰白色小結(jié)節(jié)。在組織學(xué)上，切除的35例膽囊標(biāo)本中，腺癌27例、鱗腺癌5例、未分化癌1例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例、印戒細(xì)胞癌1例。

3討論

原發(fā)性膽囊癌的早期癥狀比較隱匿，病情即便發(fā)展也常表現(xiàn)為膽囊結(jié)石的癥狀和體征，這對于該病的早發(fā)現(xiàn)帶來一定的困難，在臨床上有著一定的誤診和漏診率，所以，仔細(xì)分析患者的癥狀和體征尤為重要。有作者提出，對于50歲以上的中老年患者(特別是女性患者)，有膽囊結(jié)石或膽囊炎史而表現(xiàn)為持續(xù)性右上腹痛、有膽囊結(jié)石病史而最近伴發(fā)漸進(jìn)性黃疸、膽囊區(qū)捫及腫塊者，都要警惕膽囊癌的可能［2］。在臨床上，膽囊小腸瘺、膽囊結(jié)腸瘺、黃色肉芽腫性膽囊炎、陶瓷樣膽囊等均有較高的惡變率。目前公認(rèn)膽囊腺瘤是最重要的癌前期病變，對于B超發(fā)現(xiàn)直徑超過1cm、單發(fā)病變、合并結(jié)石或年齡超過50歲者均主張手術(shù)治療。

由于本病臨床表現(xiàn)的不確定性及相對少見的特點(diǎn)，很少能在術(shù)前作出正確的診斷，往往膽囊切除后的病理檢查才得到證實(shí)；部分患者病理報(bào)告尚未出來就已經(jīng)出院，這又是一個原發(fā)性膽囊癌漏診及延誤治療的原因。膽囊癌病情發(fā)展迅速，侵犯和轉(zhuǎn)移較快，當(dāng)患者的癥狀或體征比較明顯、影像學(xué)上有提示時，大多數(shù)腫瘤已無法切除。本組病例影像學(xué)上提示膽囊癌時均已達(dá)Ⅲ期以上。因此，在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時，對于膽囊萎縮、囊壁僵硬增厚、局部輪廓不清或合并有肝十二指腸韌帶上淋巴結(jié)腫大、肝臟表面有散在的小結(jié)節(jié)、胰、十二指腸局部有侵犯時，均需引起高度重視。本組17例術(shù)后病理切片才得到證實(shí)，可見與術(shù)中切下標(biāo)本未常規(guī)肉眼檢視和冷凍切片送檢率不高有關(guān)。本院對Ⅰ、Ⅱ期患者通常行單純的膽囊切除術(shù)。但有學(xué)者認(rèn)為對于Ⅰ、Ⅱ期行根治性膽囊切除術(shù)其長期生存率明顯優(yōu)于單純的膽囊切除術(shù)，強(qiáng)調(diào)膽囊床處作肝組織楔形切除術(shù)及淋巴清掃的必要性［3］。對于Ⅲ期患者，本院常行肝臟第四、五段切除和淋巴結(jié)清掃，對于Ⅳ期患者根據(jù)具體情況行肝段切除、膽總管切除、胰十二指腸切除等，對于Ⅴ期患者，必要時施行姑息性手術(shù)，包括姑息性膽囊切除、肝總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)、膽總管T管引流術(shù)、PTCD、空腸造瘺或胃造瘺術(shù)等。

關(guān)于原發(fā)性膽囊癌的化療，有作者認(rèn)為其化療、放療或其他非手術(shù)治療效果均不佳［4］，以5-Fu為主的化療方案有效率僅為10%～15%，而且，這些療效并不持久，且對生存率的影響不大［5］。最近，有報(bào)道采用術(shù)中及術(shù)后的輔助化療，如對于部分未能切除的患者作術(shù)中放療，術(shù)后2周根據(jù)其具體情況進(jìn)行化療，可采用5-Fu、CF、MMC、卡鉑等，同時以白介素、干擾素等輔助化療［2］。也有報(bào)道術(shù)中在肝固有動脈內(nèi)插管，藥泵皮下植入進(jìn)行化療［5］，這有可能使大劑量的化療藥物聚集在腫瘤局部，有效殺滅局部的殘留病灶及肝內(nèi)的小轉(zhuǎn)移灶。

原發(fā)性膽囊癌的預(yù)后差。有作者曾對98例原發(fā)性膽囊癌作過療效及預(yù)后評析，其總體的1、3、5年生存率分別為38.54%、14.24%、6.67%，但行膽囊癌根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)的患者生存率明顯提高，其1、3、5年生存率可達(dá)到77.29%、34.37%、21.48%，因此認(rèn)為手術(shù)治療膽囊癌是目前最好的方法［6］。影響膽囊癌預(yù)后的因素主要為腫瘤的浸潤深度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、惡性程度的高低及治療方法等。影響原發(fā)性膽囊癌患者生存率的另一重要因素就是手術(shù)大小帶來的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)閿U(kuò)大的膽囊癌根治手術(shù)可能引起的出血、膽漏、腸漏、胰漏、胸腔和腹腔感染等并發(fā)癥往往是致命性的。

總之，提高原發(fā)性膽囊癌的治愈率需要把握好診治過程中的每一個環(huán)節(jié)，應(yīng)詳細(xì)了解病史和認(rèn)真體檢；對于那些暫不手術(shù)的膽囊小腺瘤（通常<8mm）患者應(yīng)定期復(fù)查，對合并有膽囊結(jié)石膽囊炎、且病史較長的患者更應(yīng)高度重視；對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)變異的膽囊應(yīng)剖開檢查。及時送冷凍切片檢查；有效的根治術(shù)是治愈膽囊癌的關(guān)鍵。必要的放療、化療要應(yīng)用，同時做到嚴(yán)格隨訪，這樣才能較好地提高膽囊癌患者的生存率。

【參考文獻(xiàn)】

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4周克儉，王福貽，蘇軍，等.膽囊癌與膽囊結(jié)石的關(guān)系.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13（7）：974～975.

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